韓舒羽，胡 雁*，邢唯杰，朱 政，張 林，盧洪洲，楊中方，崔元斌，鄒犖犖，張鈺坤

1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心

慢性病的長期性和復(fù)雜性對慢性病管理提出了較高要求，醫(yī)務(wù)人員需要開發(fā)不同干預(yù)方案滿足病人的長期照護(hù)需求。原創(chuàng)方案的開發(fā)會耗費大量研究資源，且方案傳播存在阻礙，因此，加快對現(xiàn)有循證干預(yù)方案的跨情境調(diào)適以滿足更多慢性病管理的需求成為必要和重要的選擇[1]。本研究團隊前期通過跨情境調(diào)試國外一套結(jié)構(gòu)化、經(jīng)過反復(fù)干預(yù)效果驗證的認(rèn)知行為壓力管理（cognitive-behavioral stress management,CBSM）干預(yù)方案，構(gòu)建了人類免疫缺陷病毒(HIV)/獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）病人認(rèn)知行為干預(yù)方案，并進(jìn)行了應(yīng)用研究，將其在研究場所成功落實，取得了較理想的干預(yù)效果[2-4]?，F(xiàn)對整個研究進(jìn)行思考，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出功能性跨情境視域下慢性病管理干預(yù)方案的開發(fā)模式，以期為我國研究者開發(fā)慢性病管理干預(yù)方案提供新思路和方法借鑒。

1 內(nèi)容分析

1.1 模式的整體形式 功能性跨情境視域下慢性病管理干預(yù)方案開發(fā)模式旨在將已在其他情境中驗證有一定干預(yù)效果的方案轉(zhuǎn)化至目標(biāo)情境中?？缜榫臣劝藢Σ煌幕蛩氐恼{(diào)適，也包括了對不同政策、規(guī)章制度、常規(guī)流程等的適應(yīng)，是對情境中所有情況的概括?？缜榫抽_發(fā)的干預(yù)方案在強調(diào)集體主義、團隊協(xié)作、循證實踐以及可用性和實用性的文化情境中進(jìn)行干預(yù)方案的跨情境調(diào)適和跨情境實施，逐漸實現(xiàn)干預(yù)方案的跨情境融合。同時，功能性跨情境視域下慢性病管理干預(yù)方案開發(fā)模式也強調(diào)干預(yù)方案和實施機構(gòu)是相互影響、相互成就的關(guān)系，不論對研究對象（外部情境）還是實施機構(gòu)（內(nèi)部情境）均可實現(xiàn)不同層面的功能，其對研究對象實現(xiàn)的是改善健康結(jié)局的目標(biāo)功能；對實施機構(gòu)實現(xiàn)的是留下結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案、完善服務(wù)體系、為實施機構(gòu)培養(yǎng)實踐人才、彌補原有系統(tǒng)缺陷等功能。跨情境開發(fā)的干預(yù)方案功能性特征可概括為目標(biāo)性、結(jié)構(gòu)化、服務(wù)融合性和彌補缺陷4 個方面。

1.2 跨情境開發(fā)干預(yù)方案的程序 功能性跨情境視域下慢性病管理干預(yù)方案開發(fā)模式在跨情境開發(fā)干預(yù)方案的程序上共分為6 個步驟，分別是評估與準(zhǔn)備、要素解讀與策略分析、起草與論證、預(yù)試驗與修正、實施與評價以及推廣與發(fā)展，6 個階段組成螺旋上升開放的循環(huán)。前5 個步驟的實施模式也提供了具體的技術(shù)關(guān)鍵點。詳見圖1。

圖1 功能性跨情境視域下慢性病管理干預(yù)方案開發(fā)模式的6 個步驟內(nèi)容

1.2.1 評估與準(zhǔn)備 干預(yù)方案開發(fā)的第1 階段是評估與準(zhǔn)備，具體的技術(shù)關(guān)鍵點包括評估內(nèi)部情境和外部情境、研究者浸入情境以及文獻(xiàn)檢索和篩選。

內(nèi)部情境是指實施干預(yù)的機構(gòu)，如醫(yī)院、社區(qū)等能為研究對象提供診療和服務(wù)的完整體系和獨立單位。機構(gòu)內(nèi)的設(shè)備、人員、服務(wù)、資金、流程、制度等均是研究者需要考量內(nèi)部情境的重要因素。外部情境是指實施干預(yù)的機構(gòu)的服務(wù)對象。研究者進(jìn)行干預(yù)方案開發(fā)首先要評估內(nèi)部情境和外部情境，了解實施機構(gòu)開展干預(yù)項目的條件，以及研究對象的需求、偏好、困擾等。對內(nèi)部情境、外部情境的評估需要研究者有浸入情境的準(zhǔn)備，研究者需具備在研究場所工作或?qū)嵙?xí)的經(jīng)歷，對內(nèi)部情境、外部情境有較深入的了解和個人理解。最后，研究團隊可在結(jié)構(gòu)化研究問題的基礎(chǔ)上進(jìn)行文獻(xiàn)綜述或系統(tǒng)評價，在文獻(xiàn)檢索和篩選后確定干預(yù)方案的初步方向。

本研究團隊在構(gòu)建HIV/AIDS 病人認(rèn)知行為干預(yù)方案的選題和啟動階段，研究者對團隊收集的HIV癥狀檢測調(diào)查（the HIV-related symptoms monitoring survey,HSMS）數(shù)據(jù)[5]分析發(fā)現(xiàn)，上海HIV/AIDS 病人（外部情境）心理癥狀發(fā)生率、困擾發(fā)生率和需求程度均較高；而研究場所（內(nèi)部情境）尚無系統(tǒng)的HIV/AIDS 病人心理衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，同時，領(lǐng)導(dǎo)層也較重視完善醫(yī)院的心理衛(wèi)生服務(wù)，已派科室2 名護(hù)士接受心理學(xué)培訓(xùn)，因此，研究者初步確定開展HIV/AIDS 病人心理衛(wèi)生服務(wù)實踐相關(guān)課題。在綜述HIV 照護(hù)領(lǐng)域心理干預(yù)措施過程中，研究者發(fā)現(xiàn)CBSM 干預(yù)框架較有影響力，且已結(jié)構(gòu)化，易操作，干預(yù)效果經(jīng)反復(fù)驗證[6]，因此將其初步確定為干預(yù)方案構(gòu)建的主要依據(jù)。

1.2.2 要素解讀與策略分析 干預(yù)方案開發(fā)的第2 階段是要素解讀與策略分析，包括對選定要轉(zhuǎn)化的干預(yù)方案進(jìn)行全面的文獻(xiàn)回顧，文獻(xiàn)回顧注重解讀干預(yù)內(nèi)容、框架，描述干預(yù)效果以及提煉實踐經(jīng)驗。

由于研究者需要了解更多干預(yù)措施的內(nèi)容和細(xì)節(jié)，因此，建議重視對原始研究的檢索和閱讀?？缭\斷理論（transdiagnosis theory）[7]指出同一種干預(yù)措施對幫助病人緩解多種問題可以存在共同機制，研究者應(yīng)意識到在不同研究中，同一種干預(yù)措施可能對應(yīng)不同的主要結(jié)局指標(biāo)。為了盡可能全面地了解目標(biāo)干預(yù)措施的細(xì)節(jié)和經(jīng)驗，建議檢索策略中模糊結(jié)局指標(biāo)，這可以幫助研究者盡可能全面地檢索到研究領(lǐng)域內(nèi)所有應(yīng)用目標(biāo)干預(yù)措施的研究，從而為總結(jié)提煉干預(yù)措施的具體內(nèi)容和實踐經(jīng)驗提供更多參考。

本研究團隊在構(gòu)建HIV/AIDS 病人認(rèn)知行為干預(yù)方案過程中，研究者對HIV 照護(hù)領(lǐng)域中所有應(yīng)用CBSM 干預(yù)框架的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，CBSM 作為一種跨診斷的心理干預(yù)方式，在HIV/AIDS病人中被驗證了包括心理社會指標(biāo)、免疫指標(biāo)、內(nèi)分泌指標(biāo)、行為指標(biāo)等多種類型結(jié)局指標(biāo)的干預(yù)效果。10次結(jié)構(gòu)化的小組干預(yù)課程可行性較強，提煉的干預(yù)實踐過程中的經(jīng)驗，如充分考慮結(jié)局指標(biāo)相關(guān)混雜因素、設(shè)置適當(dāng)?shù)慕Y(jié)局指標(biāo)嚴(yán)重程度納入門檻、注重以利益關(guān)聯(lián)人群作為切入口（如利用HIV 同伴關(guān)系網(wǎng)絡(luò)幫助招募病人）等也對本研究有重要參考價值[4]。

1.2.3 起草與論證 干預(yù)方案開發(fā)的第3 階段是起草與論證，該階段的技術(shù)關(guān)鍵點包括固化核心要素和主要邏輯，研究者基于情境理解起草方案以及決策層論證方案。

雖然功能性跨情境視域下慢性病管理干預(yù)方案開發(fā)模式強調(diào)干預(yù)方案的跨情境調(diào)適，但干預(yù)方案的調(diào)整和修改并非沒有限度，不能為了在可行性上適應(yīng)新情境一味折損原始方案的保真度。研究者應(yīng)保留和還原原始干預(yù)方案中產(chǎn)生干預(yù)效果的核心要素和主要邏輯，盡可能保留方案中與情境不沖突的內(nèi)容和形式。方案起草過程對方案的調(diào)試和加工需基于研究者對自身浸入情境經(jīng)歷的反思和理解。調(diào)適和加工干預(yù)方案需要研究者有一定的情境敏感度[8]，不應(yīng)僅基于表面、可觀察到的結(jié)構(gòu)層次（如語言、研究對象特征等），還應(yīng)從深層的結(jié)構(gòu)層次（如文化、環(huán)境、社會規(guī)范等）覺察和捕捉方案需要調(diào)適的成分。研究者起草干預(yù)方案后需進(jìn)行決策層的方案論證。干預(yù)方案能在實施機構(gòu)落地首先需要機構(gòu)決策層通過，此外干預(yù)方案的完善和進(jìn)一步調(diào)適也需要參考不同視角建議，方案論證不僅要盡可能邀請干預(yù)內(nèi)容相關(guān)專業(yè)、方法學(xué)專家，還要盡可能涉及所有利益關(guān)聯(lián)人員，如醫(yī)院管理者、病人等。論證過程中利益關(guān)聯(lián)人員在閱讀和審查方案初稿后做出最終決策，并啟動對項目開展所需資源的籌備（如人才、場所、經(jīng)費、實踐、機構(gòu)權(quán)限等）。

在本研究團隊構(gòu)建HIV/AIDS 病人認(rèn)知行為干預(yù)方案過程中，跨情境開發(fā)的CBSM 干預(yù)方案保留了原始干預(yù)課程中的所有理論性內(nèi)容，而將用于講解和練習(xí)認(rèn)知行為技術(shù)的案例全部替換為與招募病人較相符的案例。研究者基于情景理解起草跨情境轉(zhuǎn)化的干預(yù)方案后，組建了包括AIDS 臨床醫(yī)生、AIDS 臨床護(hù)理專家、護(hù)理研究方法學(xué)專家、心理咨詢師、精神科醫(yī)生、精神科護(hù)理專家、HIV/AIDS 病人等在內(nèi)的多學(xué)科團隊進(jìn)行方案論證。專家和病人就干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)形式提出寶貴意見。專家論證環(huán)節(jié)既保證了干預(yù)內(nèi)容的可靠性，也有利于提升干預(yù)準(zhǔn)備度。

1.2.4 預(yù)試驗與修正 干預(yù)方案開發(fā)的第4 階段是預(yù)試驗與修正，該階段是干預(yù)方案在實施機構(gòu)的初次實施，需要關(guān)注領(lǐng)導(dǎo)者的組織、研究者的推動、干預(yù)結(jié)構(gòu)化和分工明確，借力臨床常規(guī)，參考研究對象的反饋進(jìn)行方案修正以及初步評價方案的實施效果。

研究者應(yīng)重視在研究場所引入干預(yù)方案前與研究場所領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行溝通，讓領(lǐng)導(dǎo)者充分認(rèn)識其研究價值、未來病人及研究場所的獲益。與領(lǐng)導(dǎo)者溝通自己明確的期望和要求，盡可能爭取研究開展需要的人力、物力資源。此外，干預(yù)初次實施過程中需要研究者在現(xiàn)場全程把關(guān)，推動項目落實。遇到項目實施的阻礙因素、設(shè)計階段預(yù)期以外或者與預(yù)期不符的情況，研究者需要及時發(fā)現(xiàn)、思考和應(yīng)對。研究者還應(yīng)注重干預(yù)方案的結(jié)構(gòu)化、步驟化、流程化，干預(yù)實施團隊不同成員間的分工明確也能有效減少干預(yù)實施過程中的不確定性。此外，項目開展的各項工作應(yīng)盡可能借力研究場所的臨床常規(guī)。若干預(yù)項目的開展增加了研究場所工作人員的工作量，或與原臨床常規(guī)、工作流程和習(xí)慣差別較大，易打擊研究場所工作人員參與研究的積極性，不利于干預(yù)項目的順利開展。最后，在干預(yù)方案預(yù)實施后可通過質(zhì)性訪談或滿意度問卷調(diào)查收集研究對象對方案的反饋和建議，幫助修正干預(yù)方案，促進(jìn)干預(yù)方案的跨情境融合，并初步評價干預(yù)方案實施效果。

1.2.5 實施與評價 干預(yù)方案開發(fā)的第5 階段是實施與評價，該階段是在預(yù)試驗以及干預(yù)方案進(jìn)一步修正的基礎(chǔ)上擴大干預(yù)方案的研究對象覆蓋面，評價方案的有效性。其技術(shù)關(guān)鍵點包括注重夯實干預(yù)基礎(chǔ)、建立激勵機制、調(diào)動和利用資源、營造合作氛圍、考量研究對象偏好以及評價方案有效性。前期穩(wěn)固的跨情境干預(yù)方案形成及跨情境預(yù)試驗階段的干預(yù)基礎(chǔ)對于未來方案的持續(xù)實踐至關(guān)重要，應(yīng)重視保留干預(yù)方案、相關(guān)資源、人才、流程等干預(yù)基礎(chǔ)。在跨情境干預(yù)方案還未被實施機構(gòu)主體氛圍完全接納的階段，建立相關(guān)激勵機制可幫助干預(yù)方案的持續(xù)實施。在充分調(diào)動可及、可用資源方面，可參考“5W1H”策略（“What”即需要什么資源，“Why”即為什么需要這個資源，“Who”即誰能給予這個資源，“When”即何時需要這個資源，“Where”即哪里能獲取資源，“How”即怎樣獲取資源）[9]。此外，研究者也應(yīng)注重營造良好的合作氛圍，允許項目參與者目標(biāo)的多樣性。研究者應(yīng)換位思考，理解和接納干預(yù)項目中每位參與者的目標(biāo)，認(rèn)識到完成項目不是僅完成研究者的研究目的。在項目推進(jìn)過程中及時與每位參與者溝通，了解他們的期望與需求，在團隊中求同存異，殊途同歸。適應(yīng)研究對象的偏好也有利于干預(yù)項目的持續(xù)實施和優(yōu)化，實現(xiàn)干預(yù)項目的跨情境融合。如對于年輕病人，可多借助互聯(lián)網(wǎng)、社交媒體等適應(yīng)其生活習(xí)慣的手段幫助項目推進(jìn)；而對于老年病人，移動健康和醫(yī)療技術(shù)可能無法發(fā)揮較大優(yōu)勢。評價指標(biāo)包括過程指標(biāo)、結(jié)構(gòu)指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)3 種類型[10]。評價方案有效性可從干預(yù)方案功能性的4 個方面應(yīng)用3 種類型的評價指標(biāo)進(jìn)行評估?？缜榫抽_發(fā)干預(yù)方案功能性中的目標(biāo)性評價既可以包括對實現(xiàn)內(nèi)部情境完善服務(wù)體系、培養(yǎng)干預(yù)人才等目標(biāo)的過程指標(biāo)，也可以包括對實現(xiàn)外部情境改善病人健康結(jié)局目標(biāo)的結(jié)果指標(biāo)。功能性中的結(jié)構(gòu)性評價可設(shè)置結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行評價，即干預(yù)方案實施所需的各種資源，包括人力、物力、財力、時間、空間等。功能性中的服務(wù)融合性和彌補缺陷可設(shè)置過程指標(biāo)進(jìn)行評價。

1.2.6 推廣與發(fā)展 干預(yù)方案開發(fā)的第6 階段是推廣和發(fā)展?？缜榫掣深A(yù)方案在實施機構(gòu)的落地并不是終點，對于項目的推廣和發(fā)展，保持干預(yù)方案在實施情境中的可持續(xù)性，或引入新的干預(yù)項目繼續(xù)完善實施機構(gòu)的服務(wù)體系是一個螺旋向上的新循環(huán)。

2 討論

功能性跨情境視域下慢性病管理干預(yù)方案開發(fā)是幫助節(jié)約研究資源和減少研究成本，促進(jìn)知識轉(zhuǎn)化，擴大獲益人群覆蓋面的重要方式，對幫助提升慢性病管理水平，提高慢性病病人生活質(zhì)量具有重要意義。國外已有研究者從循證干預(yù)方案跨文化調(diào)適程序的角度提出了方法學(xué)模式，如McKleroy的循證干預(yù)方案改編程序模式[1]和Wingood 和DiClemente 提出的ADAPT-ITT模式[11]，但其均與我研究團隊構(gòu)建HIV/AIDS 病人認(rèn)知行為干預(yù)方案的研究過程無法較好契合，步驟優(yōu)先次序方面存在分歧，可能與我國文化情境下強調(diào)的集體主義、團隊協(xié)作、循證實踐以及可用性和實用性有關(guān)[7]。McKleroy 的循證干預(yù)方案改編程序模式缺少方案論證環(huán)節(jié)，這在我國文化情境下非常重要。獲得機構(gòu)決策層的認(rèn)可，確定不違反機構(gòu)規(guī)章、制度、要求等是干預(yù)方案能在機構(gòu)實施的前提。即使研究者起草了完善的干預(yù)方案，如果實踐層面可用性和實用性不佳，無法帶來預(yù)期獲益，決策層往往不會在充滿不確定性的情況下持續(xù)投入方案運作資源。因此，方案起草后邀請多方利益關(guān)聯(lián)人員幫助調(diào)適干預(yù)方案進(jìn)行決策十分重要。ADAPT-ITT 模式雖然在方案論證方面有所涉及，但該模式涵蓋的程序鏈較短，相當(dāng)于本研究提出的模式中的預(yù)試驗階段。在我國尚缺少適應(yīng)本土文化情境、跨情境開發(fā)干預(yù)方案角度方法學(xué)模式的情況下，研究者在總結(jié)前期干預(yù)方案調(diào)適和實施過程中經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上提出功能性跨情境視域下慢性病管理干預(yù)方案開發(fā)模式，該模式強調(diào)的6 個步驟、21 個技術(shù)關(guān)鍵點有利于在我國本土文化情境下為研究者進(jìn)行干預(yù)方案跨情境開發(fā)提供了新思路和方法學(xué)參考。