姚新宇，張慧輝，邢 倩，李 瑩，苗秀欣，張秀鳳，王順華

1.青島市市立醫(yī)院，山東 266000；2.青島大學護理學院

近年來，我國專科護士的發(fā)展得到重視，國家“十三五”規(guī)劃強調(diào)，要加快?？谱o士的培養(yǎng)，建立完善的培訓制度，集中培養(yǎng)“知識全、專業(yè)精、技術(shù)高”的臨床護理骨干，帶動學科建設和發(fā)展[1]。?？谱o士培養(yǎng)分為初級專科護士和高級臨床?？谱o士（advanced practice nurse，APN）兩種。隨著護理工作角色職能的不斷擴展和對高水平護理專業(yè)人才的迫切需求，高級臨床專科護士成為?？谱o理領域關注的焦點，國際護理協(xié)會（International Council of Nurses，ICN）將高級臨床?？谱o士定義為具有深厚專業(yè)知識、復雜的決策能力及擴展臨床實踐能力的注冊護士[2]，在國外屬于碩士層次教育范疇。隨著人口老齡化加劇，社會及家庭對專業(yè)化、個體化、長期化的老年護理服務需求日益增加[3]，老年?？曝叫杈哂胸S富?？浦R、良好協(xié)作創(chuàng)新能力的高級臨床?？谱o士提供高層次、專業(yè)化的服務，影響并加速老年?？频淖o理改革。已有研究表明，老年高級臨床?？谱o士能有效改善老年病人的健康結(jié)局、縮短住院時間、降低再入院率、提高病人和家屬滿意 度[4-5]。 查 閱 國 際 高 級 實 踐 護 理（International Advanced Practice Nursing，IAPN）[6]官方網(wǎng)站及國外相關文獻發(fā)現(xiàn)，目前國際上對老年高級臨床?？谱o士角色職能的培養(yǎng)已經(jīng)具有成熟的體系，并在老年高級臨床?？谱o士的培訓中被廣泛應用[7-8]。我國對老年初級?？谱o士（GNS）的培養(yǎng)進行了有益的探索[9-12]，尚缺乏針對老年高級臨床?？谱o士的相關研究與實踐，導致老年高級臨床?？谱o士仍屬于緊缺型護理人才。目前，我國已經(jīng)有醫(yī)院設立高級臨床?？谱o士[13]，涉及糖尿病、健康促進、靜脈治療等方向，老年方向的高級臨床?？谱o士培養(yǎng)相關內(nèi)容是當前亟須研究的課題，目標的設立是培養(yǎng)老年高級臨床專科護士的關鍵，本研究基于《加拿大高級護理實踐框架》，在文獻分析和理論研究基礎上，運用德爾菲法構(gòu)建老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系，旨在為進一步制訂我國老年高級臨床?？谱o士培訓內(nèi)容提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 課題小組由7 人組成，包括醫(yī)學院碩士研究生導師1 名，科主任1 名，科護士長1 名，護理碩士研究生2 名，科室護理干事2 名。課題小組主要負責協(xié)助研究者擬定老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標，建立函詢專家?guī)?，編制專家函詢問卷，對專家提出的意見進行整理、分析、討論和統(tǒng)計等。

1.2 初步擬定指標體系

1.2.1 分析文獻 使用“老年護理”“高級臨床?？谱o士”“培 養(yǎng) 目 標”“指 標 體 系/評 價 指 標”“geriatric nursing”“advanced practice nurse”“advanced practice nurse”“training objectives”“index system/evaluation index”等關鍵詞檢索PubMed、Web of Science、MedLine、Science Direct、Wiley Online Library、EMbase、Springer、OVID、萬方、中國知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫及加拿大護理協(xié)會（Canadian Nurses Association，CNA）、中國老年醫(yī)學學會官方網(wǎng)站，查詢相關指南標準、政策文件等。最終以CNA 在2019 年發(fā)布的《加拿大高級護理實踐框架》（包括直接綜合護理能力、優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)能力、教育能力、研究能力、領導能力、咨詢和協(xié)作能力、專業(yè)特有能力、持續(xù)質(zhì)量改進能力、職業(yè)職責保護能力）為基礎[14]，參考ICN 發(fā)布的《2020 年高級執(zhí)業(yè)護理指南》[15]和《關于高級職業(yè)護理的政策簡報》[16]、美國專科護士協(xié)會（AACN）發(fā)布的《高級老年實踐護士照護能力要求》（健康促進、健康保護、疾病預防和疾病治療；護患關系；教學輔導功能；職業(yè)角色；管理和協(xié)調(diào)衛(wèi)生保健服務體系；監(jiān)督和保證衛(wèi)生保健服務質(zhì)量、文化與精神勝任力）[17]、2020 年加拿大老年護理學會（Canadian Gerontological Nursing Association，CGNA）發(fā)布的第4 版《老年護理能力與實踐標準》[18]及2016 年我國衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《?？谱o理領域護士培訓大綱》[19]，綜合我國老年高級臨床?？谱o士核心能力評價現(xiàn)狀，初步構(gòu)建了我國老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系，包括3 個一級指標（高級老年臨床護理實踐能力，老年健康教育、教學與咨詢指導能力，研發(fā)與管理能力）、7 個二級指標、55 個三級指標。

1.2.2 專家訪談 在文獻分析的基礎上，由課題小組擬定訪談提綱，并對2 名老年護理專家進行預訪談，進一步修訂訪談提綱。訪談主要內(nèi)容包括：①您對我國發(fā)展老年高級臨床專科護士的看法是什么？②我國老年高級臨床?？谱o士應具備哪些核心能力？③具備上述核心能力需從哪些方面進行培訓？④如果請您制定我國老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系，您會關注哪些指標？采用目的抽樣的方法，選取8 名老年專家進行半結(jié)構(gòu)式訪談。專家納入標準：在老年臨床護理、老年護理教育、老年護理管理、老年醫(yī)學等領域工作10 年及以上；專業(yè)技術(shù)職稱為副高級及以上；學歷為本科及以上。獲得專家知情同意后進行訪談，鼓勵專家盡可能多地提出新觀點。使用Colaizzi 7 步法對訪談資料進行分析，根據(jù)訪談結(jié)果對指標體系進行補充和修改，如增加1 個二級指標“老年癡呆癥護理能力”，補充相應的8 個三級指標。補充修改后的指標體系包括3 個一級指標、8 個二級指標、63 個三級指標。

1.3 確定函詢問卷指標 請參與半結(jié)構(gòu)式訪談的8名老年專家對指標體系結(jié)構(gòu)的合理性、完備性、邏輯順序及指標條目的獨立性、表述的明確性等做出評定，再根據(jù)專家意見對指標體系進行反復討論和修改，如將“評估老年人藥物治療及自我給藥情況”改為“評估老年人藥物治療情況及自我給藥能力”；將“運用癥狀管理理論，管理疾病癥狀或常見健康問題”改為“掌握癥狀管理理論在疾病癥狀管理中的應用”；將“檢索和閱讀文獻的能力”明確為“運用標準方法對老年護理相關文獻進行檢索、篩選及質(zhì)量評價”等，并根據(jù)邏輯順序?qū)χ笜梭w系進行調(diào)整。形成第1 輪函詢問卷指標，包括3 個一級指標、8 個二級指標、63 個三級指標。

1.4 進行專家函詢 課題小組共邀請22 名專家參與函詢。專家納入標準同半結(jié)構(gòu)式訪談專家納入標準。采用面對面函詢和發(fā)送電子郵件的方式進行2 輪專家函詢。專家函詢表包括4 個部分：函詢說明、專家一般情況、專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)、老年高級臨床?？谱o士核心能力指標。邀請專家采用Likert 5級評分法對老年高級臨床專科護士核心能力指標進行重要性評分，從“完全不重要”到“非常重要”依次計1～5 分，并設“刪除”選項和“修改意見”欄。函詢后計算各級指標專家重要性評分和變異系數(shù)。第2 輪函詢中，將第1 輪函詢指標均分、變異系數(shù)、專家意見、最終修改情況反饋給專家，專家再次進行重要性評分并提出修改意見。對于重要性均分≤3.5 分或變異系數(shù)≥0.25 或滿分率≤20%[20]及專家提出修改或刪除意見的指標，經(jīng)過小組討論、查證后決定刪除或修改。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用Excel 2016、SPSS 24.0、Yaahp 10.3 軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示。采用問卷回收率和提出意見的專家比例表示專家積極程度；采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度；采用指標變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示專家協(xié)調(diào)程度；采用專家評分均分、權(quán)重和組合權(quán)重表示指標重要程度，權(quán)重采用層次分析法計算，組合權(quán)重采用連乘積法計算，構(gòu)建矩陣進行一致性檢驗，判斷權(quán)重分配合理性。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料 22 名專家來自山東、天津、浙江、上海等地區(qū)，工作單位包括醫(yī)科大學、綜合醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)等。其余一般資料見表1。

表1 函詢專家的一般資料（n=22）

2.2 專家積極性 2 輪函詢均發(fā)放22 份專家函詢表，第1 輪收回22 份，第2 輪收回20 份，有效回收率分別為100.00%和90.91%。第1 輪函詢有12 名(54.55%)專家提出修改意見；第2 輪函詢有2 名(10.00%)專家提出修改意見。

2.3 專家權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度 第1 輪函詢專家熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.88，判斷系數(shù)（Ca）為0.90，根據(jù)公式Cr=(Ca+Cs)/2，得出Cr 為0.89；第2 輪函詢，Cs為0.86，Ca 為0.88，Cr 為0.87。2 輪函詢后，指標變異系數(shù)為0.00～0.11。2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.374 和0.406，均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)檢驗詳見表2。

表2 專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)檢驗

2.4 老年高級臨床?？谱o士核心能力指標函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢中，按照指標篩選標準，經(jīng)研究小組集體評議，刪除1 個二級指標“老年護理計劃及實施能力”；刪除12 個三級指標，如“掌握護理診斷分類（NANDA）、護理結(jié)局分類（NOC）及護理措施分類（NIC）在制定老年護理計劃中的應用方法”“了解居民綜合評估工具及在老年護理評估中的應用”“運用老年綜合評估模型，參與跨學科老年綜合評估”等；修改10個三級指標，如將“解釋老年人實驗室檢查和診斷測試結(jié)果”改為“協(xié)助老年人做好疾病監(jiān)測并解釋檢查結(jié)果”，將“運用慢性疾病軌跡模式指導老年慢性病管理”改為“掌握慢性疾病軌跡模式在老年慢性病管理中的應用”，將“應用自我管理模式促進自我管理”改為“應用自我管理模式進行老年人自我管理健康教育”等；增加2 個三級指標“識別老年人精神狀態(tài)變化的癥狀和體征”“運用動機性訪談的程序與方法實施健康咨詢”。第l 輪函詢后，形成包括3 個一級指標、7 個二級指標、53 個三級指標的我國老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系。

第2 輪函詢，一級指標、二級指標均符合指標篩選標準，且專家無修改或刪除意見。三級指標修改情況包括刪除3 個三級指標“了解老年認知癥與精神病的關系與區(qū)別”“評估家庭發(fā)展階段的轉(zhuǎn)變、適應和應對能力”“比較老年病人與年輕病人、急癥病人的護理特點”；修改6 個三級指標，如將“評估老年人健康狀況、危險因素和社會支持情況”改為“評估老年人健康狀況、不良事件危險因素和社會支持情況”，將“隨病情進展，開展對應的病人及家屬照護與合作”改為“開展與老年癡呆癥病人家屬的照護合作”，將“運用循證醫(yī)學知識進行循證老年護理實踐”改為“基于循證進行老年護理實踐”等；增加1 個三級指標“評估老年人、家庭和護理者護理計劃實施能力”。最終形成包括3 個一級指標、7 個二級指標、51 個三級指標的我國老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系。見表3。

2.5 確定指標權(quán)重 采用層次分析法，使用Yaahp 10.3 軟件確定各級指標權(quán)重，見表3。指標判斷矩陣一致性檢驗顯示，一級指標一致性比例（CR）為0.008 8，二 級 指 標CR 為0.000 0～0.051 6，三 級 指 標CR 為0.019 5～0.032 6，均＜0.100 0。

表3 我國老年高級臨床專科護士培養(yǎng)目標體系專家函詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建的我國老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系的科學性和可靠性 德爾菲法研究結(jié)果的科學性和可靠性可從專家來源、積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度進行評價[21]。本研究選取來自不同地區(qū)、不同機構(gòu)從事老年相關工作的專家，專家對研究內(nèi)容有較深的理論研究及實踐經(jīng)驗，具有較好的學科代表性和地區(qū)代表性。2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均在0.7 以上，且專家均具有10 年及以上工作經(jīng)驗、副高級及以上技術(shù)職稱，45.5%具有碩士學歷，36.4%具有博士學歷，具有較高權(quán)威性。2 輪函詢問卷有效回收率分別為100.00%和90.91%，第1 輪函詢提出意見的專家比例為54.55%，說明專家參與本研究的積極性較高。2 輪函詢后，指標變異系數(shù)為0.00～0.11，2 輪函詢的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.374 和0.406，均P＜0.001，表明專家意見一致性和協(xié)調(diào)程度較高。確定各指標權(quán)重對區(qū)分指標重要程度至關重要，本研究結(jié)合德爾菲法和層次分析法，將專家主觀判斷結(jié)果進行量化，增加了判斷結(jié)果的邏輯性和科學性，且各指標權(quán)重系數(shù)的一致性檢驗CR均＜0.100 0，表明指標權(quán)重分配合理。

3.2 構(gòu)建的我國老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系的專業(yè)性 指標體系以《加拿大高級護理實踐框架》為基礎，將具體護理問題提煉、總結(jié)并轉(zhuǎn)化為可操作的評價指標，著重描述老年高級臨床?？谱o士解決具體護理問題核心能力的評價，為使指標更具可操作性，構(gòu)建的指標具有以下專業(yè)特色：①兼顧老年?？苹A能力指標及進階能力指標，以進階能力指標為主。一級指標中“高級老年臨床護理實踐能力”屬于基礎能力指標范疇，構(gòu)建過程主要參考了我國初級老年護理?？谱o士核心能力及老年人照護需求指標體系[9,11-12,22-24]；其余2 個一級指標“老年健康教育、教學與咨詢指導能力”“研發(fā)與管理能力”屬于進階能力指標范疇，主要參考國外老年高級臨床?？谱o士[17,25-27]及國內(nèi)外其他?？聘呒壟R床專科護士培養(yǎng)目標[28-30]。已有研究指出，高級臨床?？谱o士必須有專業(yè)護士的訓練和臨床工作基礎，又是?？谱o理實踐和學科帶頭人，工作方向主要為護理科研、護理會診及個案護理?；A及進階指標的兼顧旨在保證老年高級臨床?？谱o士既有老年專業(yè)護士的訓練和基礎，又具備作為老年學科帶頭人的更高核心能力。②注重護理理論在老年護理實踐中的應用。老年高級臨床?？谱o士應熟練掌握護理理論內(nèi)容，如：持續(xù)理論、補償最優(yōu)化模型、過渡期理論、依附理論、分析理論、需求驅(qū)動癡呆行為模式、健康信念模型、社會認知理論、跨理論模型、行為預測綜合模型、教學過程模型及認知學徒制模式等，將研究者構(gòu)建的先進理論應用到老年護理實踐中，使理論在實踐中得到完善，使實踐具備理論支撐，從而更好地滿足現(xiàn)階段我國老年人的實際護理需求。③涵蓋目前老年護理問題的重點和難點。我國老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系的重點包括老年生理健康與常見疾病護理能力、老年健康教育、教學與咨詢指導能力等，難點包括老年癡呆癥護理能力、老年護理研究能力等。老年病人的照護需求與其他?？葡啾?，相對獨特且復雜，存在不少重點和難點，目前我國對老年人的護理仍較多關注于簡單的治療操作，故通過研究或?qū)嵺`關注老年護理重點、攻克老年護理難點，是對老年高級臨床?？谱o士核心能力提出的更高要求，是區(qū)別于初級老年護理?？谱o士的重要體現(xiàn)。

一級指標兼顧了基礎及進階能力指標，二級指標是知識與技能的具體體現(xiàn)。通過對二級指標權(quán)重進行分析，可獲得函詢專家對于這些知識和技能重要程度的判斷。二級指標中“老年護理評估、診斷能力”組合權(quán)重（0.285）最高，老年高級臨床?？谱o士通過對老年人實施高級老年護理評估與診斷，從生理、心理、社會及功能等多維度進行評估，準確把握和判斷老年人健康狀況是進行老年照護的前提條件，因此，評估與診斷能力是老年高級臨床?？谱o士的基本核心能力[31]?！袄夏杲】到逃?、教學能力”組合權(quán)重（0.223）位于第2 位，教育者是老年高級臨床?？谱o士的重要角色，教育對象不僅包括老年人、家屬，還包括其他醫(yī)療團隊成員。應用健康教育理論，借助不同的咨詢方法，根據(jù)教育對象設計教育內(nèi)容、教學方法及評價學員的學習效果，可使教育具有策略性和效益性。因此，健康教育、教學是老年高級臨床?？谱o士必須掌握的核心能力?！袄夏晟斫】蹬c常見疾病護理能力”組合權(quán)重（0.180）位于第3 位，老年高級臨床?？谱o士對老年日常生活管理過程的參與和常見疾病的管理（包括轉(zhuǎn)診、急診等過渡期）是醫(yī)院及長期護理機構(gòu)照護的核心，也是老年高級臨床?？谱o士培訓效果評價的重點?！肮芾砼c組織能力”組合權(quán)重（0.109）位于第4 位，老年人的護理需要整合多學科知識和技能、團結(jié)各方力量[32]。應通過對老年高級臨床專科護士進行有針對性的管理與組織知識技能培訓，使其具備在社區(qū)、家庭、長期護理機構(gòu)和老年急診部門的管理與組織能力?！袄夏臧V呆癥護理能力”組合權(quán)重（0.076）位于第5 位，2018 年國際老年癡呆癥協(xié)會報告顯示，我國病人已超過千萬例，居世界首位，且每年以30 萬例以上的新發(fā)病例快速增長。老年癡呆癥病人是非常特殊的群體，需要經(jīng)過專業(yè)培訓的護理人員照護。全面學習老年癡呆癥基礎理論，制定不同階段老年癡呆癥病人的護理計劃及護理方案，并付諸實踐，是老年照護領域亟須的臨床護理能力。

3.3 構(gòu)建我國老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系的臨床意義 老年護理人員畢業(yè)后繼續(xù)參加培訓是培養(yǎng)老年高級臨床?？谱o士臨床實踐能力的重要保障，專家認為老年高級護理實踐技能是核心能力的首要技能，未來培訓應以老年高級護理評估與護理診斷、咨詢指導與老年病人教育、老年疾病與日常生活管理、管理與組織為重點內(nèi)容，以技能操作培訓、實習為主要形式。我國老年高級臨床專科護士培養(yǎng)目標體系可作為我國老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)項目的內(nèi)容框架，可為開發(fā)相應培訓項目提供參考。

4 小結(jié)

本研究基于《加拿大高級護理實踐框架》，采用文獻分析法、半結(jié)構(gòu)式訪談法、德爾菲專家函詢和層次分析法，同時突出高級老年護理專業(yè)特點，構(gòu)建了適合我國現(xiàn)階段的老年高級臨床?？谱o士培養(yǎng)目標體系。最終形成的指標體系包括3 個一級指標、7 個二級指標、51 個三級指標，具有較好的科學性、可靠性和專業(yè)性。本研究尚未進行指標體系的實測研究，未來可進一步通過培訓實踐運用，對指標體系進行改進，使其成為老年高級臨床?？谱o士培訓、考核的重要參考。