任慧淑，商臨萍，趙 潔

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段[1]，具有病程時(shí)間長、遷延不愈、預(yù)后差、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[2]。據(jù)估計(jì)，我國約有700 萬例肝硬化病人，每年約46 萬例新發(fā)肝癌病人[3-4]。出院準(zhǔn)備度不足會導(dǎo)致病人出院后康復(fù)效果不佳、遵醫(yī)行為依從性差等問題，還將伴發(fā)社會功能缺陷，非計(jì)劃性再入院及死亡風(fēng)險(xiǎn)增高等危險(xiǎn)[5-8]。Dai 等[9]研究顯示，我國云南省昆明市某醫(yī)院肝硬化病人1 年內(nèi)再入院率高達(dá)28.7%，嚴(yán)重增加了病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國對出院準(zhǔn)備度的關(guān)注較晚，對肝硬化病人出院準(zhǔn)備度的研究也十分有限[2]。評價(jià)工具方面，我國使用的多為漢化的普適性量表，對肝硬化病人缺乏針對性，且不同學(xué)者漢化的量表存在差異。本研究旨在研制適合我國肝硬化病人的出院準(zhǔn)備度測評工具，以便準(zhǔn)確評估肝硬化病人出院時(shí)的準(zhǔn)備程度，并制定個(gè)性化的出院干預(yù)方案，以期降低病人出院后的再入院率，節(jié)約醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)效益與社會效益。

1 資料與方法

1.1 量表?xiàng)l目池的形成 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，參考Meleis 轉(zhuǎn)變理論，初步構(gòu)建肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表框架，采用目的抽樣法，遵循差異最大化原則，選取2021 年3 月山西省某三級甲等醫(yī)院感染科與消化內(nèi)科的13 例肝硬化病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，加深對肝硬化病人出院準(zhǔn)備的理解以補(bǔ)充條目，將重復(fù)條目進(jìn)行合并、刪減，并將表述不清、難以理解的條目進(jìn)行重新編寫，最終形成包含5 個(gè)維度、42 個(gè)條目的條目池。

1.2 德爾菲專家函詢 根據(jù)德爾菲法原則，選取全國11 個(gè)省市的21 名專家進(jìn)行專家函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有10 年以上肝硬化臨床護(hù)理、護(hù)理科研、護(hù)理教育或慢性病管理工作經(jīng)驗(yàn)；對病人出院準(zhǔn)備有一定認(rèn)識；具有本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未能返還問卷。其中，男2人，女19 人；8 名專家有30 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；10 名專家有碩士及以上學(xué)歷；14 名專家有副高級以上職稱；16名專家從事臨床護(hù)理及慢性病管理工作。問卷采用Likert 5 級評分法，從“很不重要”到“很重要”依次計(jì)1～5 分，條目篩選以重要性均分≥4.00 分、變異系數(shù)≤0.20、滿分比＞20%及專家意見為參考，由研究小組討論并進(jìn)行修改。2 輪專家函詢后，共刪除10 個(gè)條目，修改、合并15 個(gè)條目，新增6 個(gè)條目。最終形成包含5 個(gè)維度、33 個(gè)條目的初始量表。

1.3 預(yù)調(diào)查 采用目的抽樣法，遵循差異最大化原則，選取山西省某三級甲等醫(yī)院感染科10 例年齡、疾病類型、文化程度等一般資料差異較大的肝硬化病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，邀請病人指出難以理解或表述不當(dāng)?shù)臈l目。10 例病人填寫量表的時(shí)間均在20 min 以內(nèi)，且所有病人均表示條目內(nèi)容易于理解，填寫方便。說明該量表在被調(diào)查者中接受度較高，故在預(yù)調(diào)查后未對該量表進(jìn)行修改。

1.4 正式調(diào)查

1.4.1 調(diào)查對象 便利抽取2021 年6 月—2021 年10月在山西省某三級甲等醫(yī)院感染科與消化內(nèi)科住院的肝硬化病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡≥18 歲；住院時(shí)間≥3 d；醫(yī)生已下出院醫(yī)囑；無意識障礙與溝通障礙；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，合并其他器官嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤。根據(jù)樣本量不少于條目數(shù)5 倍的原則[11]，并考慮到無效問卷的可能，將樣本量增加15%，擬納入病人190 例以上，基于此，本研究累計(jì)發(fā)放問卷204 份，實(shí)際回收問卷193 份，問卷有效回收率為94.6%，其中，男123 例，女70 例；年齡32～88（57.03±11.08）歲；肝炎后肝硬化病人95 例，酒精性肝硬化病人27 例，膽汁性肝硬化病人15 例，自身免疫性肝硬化病人5 例，原因不明病人51 例；病程＜1 年95 例，1～6年65 例，≥7 年33 例；第1 次住院58 例，第2 次～第5 次住院112 例，≥6 次住院23 例。

1.4.2 調(diào)查工具與方法 ①一般資料調(diào)查表：包含年齡、性別等9 項(xiàng)人口學(xué)資料及疾病類型、住院天數(shù)、病程、住院次數(shù)等5 項(xiàng)疾病相關(guān)資料。②肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表初始量表：包含5 個(gè)維度、33 個(gè)條目，采用Likert 5 級評分法評分，從“完全不符合”到“完全符合”依次計(jì)1～5 分，量表總分為33～165 分，得分越高表明病人出院準(zhǔn)備程度越好。③中文版出院準(zhǔn)備度評估量表（RHDS-C）[12]：共12 個(gè)條目，包含個(gè)人狀態(tài)、應(yīng)對能力、預(yù)期支持3 個(gè)維度，經(jīng)驗(yàn)證，其Cronbach's α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，信效度良好。調(diào)查前，由研究者對2 名調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)及模擬調(diào)查，正式調(diào)查時(shí)，由調(diào)查員面對面向病人發(fā)放問卷并當(dāng)場收回檢查，原則上量表由病人本人填寫，若病人文化程度受限，可由調(diào)查員根據(jù)病人作答代填。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 26.0 及IBM SPSS AMOS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極程度以問卷回收率表示；專家權(quán)威程度通過專家權(quán)威系數(shù)表示，由專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca）及熟悉程度（Cs）計(jì)算獲得；專家意見集中程度以肯德爾和諧系數(shù)表示；項(xiàng)目分析采用答案分步法、Cronbach's α 系數(shù)法、臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、離散趨勢法進(jìn)行分析；量表信度主要通過內(nèi)部一致性信度、分半信度及重測信度（在有效問卷中隨機(jī)抽取30 例病人于正式調(diào)查10 d 后進(jìn)行復(fù)測）3 個(gè)指標(biāo)衡量；量表效度采用結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度、校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度及聚集、區(qū)分效度評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度 2 輪專家函詢問卷回收率分別為91.3%（21/23）和100.0%（23/23），專家權(quán)威系數(shù)分別為0.87 和0.88，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.235 和0.318（P＜0.001）。

2.2 量表?xiàng)l目篩選結(jié)果 根據(jù)正式調(diào)查結(jié)果進(jìn)行條目篩選。答案分布法結(jié)果顯示，條目D1 中5 分選項(xiàng)的選擇率高于80%，予以刪除[13]；Cronbach's α 系數(shù)法結(jié)果顯示，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.953，刪除條目后，量表的Cronbach's α 系數(shù)均未增加或發(fā)生較大變化[14]，故未刪除條目；臨界比值法結(jié)果顯示，量表所有條目均分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）且臨界比均＞3.00[15]；相關(guān)系數(shù)法結(jié)果顯示，量表與條目之間的相關(guān)系數(shù)均＞0.4，各條目間的相關(guān)系數(shù)均＜0.8，且均達(dá)到顯著性水平，故未刪除條目[16]；離散趨勢法結(jié)果顯示，除條目A5、A7、D3 以外，其余條目變異系數(shù)均＞0.15[17]，但研究組成員一致認(rèn)為條目A5、D3 是肝硬化病人出院準(zhǔn)備的重要內(nèi)容，故予以保留，量表最終保留31 個(gè)條目。

2.3 信度檢驗(yàn)結(jié)果 該量表的內(nèi)部一致性信度為0.953，分半信度為0.969，重測信度為0.914（均＞0.8），各維度的內(nèi)部一致性信度為0.846～0.930，分半信度為0.808～0.939，重測信度為0.829～0.901。

2.4 效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度

2.4.1.1 探索性因子分析 刪除A7、D1 條目后，量表KMO 值 為0.925，Bartlett's 球 形 檢 驗(yàn)χ2值 為4 193.617（P＜0.001），適合做探索性因子分析。采用主成分分析與最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，提取5 個(gè)特征根＞1 的公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.750%。碎石圖結(jié)果顯示，從第5 個(gè)因子后坡度趨于平緩，因此最終確定5 個(gè)公因子，根據(jù)前期文獻(xiàn)回顧及理論基礎(chǔ)，將5 個(gè)因子分別命名為生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、知識掌握、自我管理、社會支持，最終形成包含5 個(gè)維度、31 個(gè)條目的肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表，詳見表1。

表1 肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

2.4.1.2 驗(yàn)證性因子分析 在最初的模型中，卡方自由度比（χ2/v）為2.238，近似誤差平方根（RMSEA）為0.080，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根（SRMR）為0.068，遞增擬合指數(shù)（IFI）為0.870，Tucker-Lewis 指數(shù)（TLI）為0.856，比較擬合指數(shù)（CFI）為0.868，提示模型擬合度欠佳，根據(jù)修正指數(shù)結(jié)果，通過修正協(xié)方差矩陣的方法提高模型擬合度，在條目B2 與B3、C8 與C9、N1 與N5 間添加協(xié)方差變量，修正后的模型χ2/v為1.910，RMSEA為0.069，SRMR 為0.071，IFI 為0.905，TLI 為0.894，CFI 為0.904，提示模型擬合度可以接受，最終的結(jié)構(gòu)模型見圖1。

圖1 肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表結(jié)構(gòu)模型圖

2.4.2 內(nèi)容效度 選取8 名專家進(jìn)行內(nèi)容效度評定，結(jié)果表明，條目水平的內(nèi)容效度（I-CVI）為0.875～1.000，量表水平的內(nèi)容效度（S-CVI）為0.964。

2.4.3 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 選取80 例病人填寫RHDS-C，相關(guān)分析結(jié)果顯示，肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表與RHDS-C 間的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.748（P＜0.05），肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表各維度與RHDS-C 評分間的相關(guān)系數(shù)為0.528～0.688（P＜0.05），量表總分與RHDS-C各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.605～0.707（P＜0.05）。

2.4.4 聚集、區(qū)分效度 根據(jù)探索性因子分析結(jié)果，從肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表中找出5 個(gè)維度，通過驗(yàn)證性因子分析確定結(jié)構(gòu)模型，計(jì)算各維度的平均 提 取 方 差 值（AVE），5 個(gè) 維 度 的AVE 為0.511～0.646，組合信度為0.836～0.933，各條目因子載荷為0.516～0.922，各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.144～0.582（P＜0.05）。

3 討論

3.1 肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表研制的必要性 為改變醫(yī)療資源日趨緊缺、床位周轉(zhuǎn)率低的現(xiàn)狀，需縮短平均住院日。平均住院日縮短使病人出院時(shí)常處于未完全康復(fù)狀態(tài)，加之肝硬化病人病情復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，極易導(dǎo)致非計(jì)劃性再入院等不良事件發(fā)生。出院準(zhǔn)備度是病人及其主要照護(hù)者從醫(yī)院生活過渡到社區(qū)生活的一種應(yīng)對能力，其水平越高，發(fā)生再入院的風(fēng)險(xiǎn)越低[18-19]。在病人出院前準(zhǔn)確評估其出院準(zhǔn)備度，有利于根據(jù)病人實(shí)際情況制定針對性的出院準(zhǔn)備方案，從而使病人順利過渡到社區(qū)或家庭，減少再入院等不良事件發(fā)生。目前尚未發(fā)現(xiàn)有針對肝硬化病人的特異性出院準(zhǔn)備度測評工具。本研究在半結(jié)構(gòu)式訪談、德爾菲專家函詢及預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上，以Galvin 等[20]總結(jié)的出院準(zhǔn)備度操作性定義為框架，經(jīng)過項(xiàng)目分析及信效度檢驗(yàn)，形成了包含5 個(gè)維度、31 個(gè)條目的量表，量表通過生理狀態(tài)維度了解病人出院時(shí)的身體狀況，通過心理狀態(tài)維度了解病人出院時(shí)的心理狀況，通過知識掌握維度測量病人對疾病相關(guān)知識的掌握程度，通過自我管理維度了解病人出院后是否具備自我管理能力，通過社會支持維度了解病人出院后能夠獲得的支持水平，與現(xiàn)有出院準(zhǔn)備度評估工具相比，本研究編制的量表更能體現(xiàn)肝硬化病人特點(diǎn)，對預(yù)防肝硬化病人再入院、提高其生活質(zhì)量具有重要臨床價(jià)值。

3.2 肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表具有較高的可靠性與科學(xué)性 本研究參考Meleis 轉(zhuǎn)變理論，在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上初步擬定量表?xiàng)l目池，并通過德爾菲專家函詢對條目進(jìn)行初步篩選。21 名函詢專家分別來自11 個(gè)省市，涉及肝硬化臨床護(hù)理、護(hù)理教育等領(lǐng)域，保證了專家代表性；第2 輪專家函詢問卷權(quán)威系數(shù)為0.88，肯德爾和諧系數(shù)為0.318，說明經(jīng)過2 輪德爾菲專家函詢后，專家對條目設(shè)置的分歧減小，意見逐步趨于一致。

3.3 肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表的信度良好信度是指量表所測量結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性[21]。本研究選取內(nèi)部一致性信度、分半信度、重測信度進(jìn)行量表信度評價(jià)；理想的測量工具要求總量表的內(nèi)部一致性信度＞0.8，各維度的內(nèi)部一致性信度＞0.6[22]，該量表的內(nèi)部一致性信度為0.953，各維度的內(nèi)部一致性信度為0.846～0.930，符合測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，說明量表的內(nèi)部一致性較好；而分半信度與重測信度以＞0.7 為可接受標(biāo)準(zhǔn)[23-24]，該量表的分半信度為0.969，重測信度為0.914，各維度的分半信度為0.808～0.939，重測信度為0.829～0.901，均處于較佳水平，證實(shí)量表的同質(zhì)性與穩(wěn)定性較好。

3.4 肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表的效度良好效度是指量表所測量結(jié)果的正確性及可靠性。本量表內(nèi)容效度的分析結(jié)果顯示，I-CVI為0.875～1.000，S-CVI為0.964，符合專家人數(shù)≥6名時(shí)，I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90 的測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[25-26]。校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度結(jié)果顯示，量表與RHDS-C 間的相關(guān)系數(shù)為0.748，表明該量表有較好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度[27]。探索性因子分析結(jié)果顯示，公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率＞40%，31 個(gè)條目的因子載荷為0.555～0.801，均＞0.5，且無雙載荷現(xiàn)象[28]。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，修正后的模型χ2/v為1.910，RMSEA 為0.069，IFI、CFI 均＞0.9，提示模型擬合度可接受。此外，量表5 個(gè)維度的AVE 值均＞0.5，組合信度均＞0.8，且5 個(gè)維度對應(yīng)條目的因子載荷均＞0.5，綜合表明該量表的聚斂效度理想。5 個(gè)維度間均有顯著相關(guān)性（P＜0.05），相關(guān)系數(shù)絕對值均＜0.6，且均小于所對應(yīng)的AVE 的平方根，說明量表的區(qū)分效度理想。

4 小結(jié)

本研究編制的肝硬化病人出院準(zhǔn)備度評估量表包含5 個(gè)維度（生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、知識掌握、自我管理、社會支持）、31 個(gè)條目。經(jīng)檢驗(yàn)，其信效度良好且具有較高的可操作性，可為肝硬化病人的出院準(zhǔn)備評估提供參考。本研究也存在一定局限性：首先，采用了目的抽樣和便利抽樣的方法，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定程度的偏倚；其次，由于時(shí)間限制，僅納入了山西省1所醫(yī)院的肝硬化病人，可能不能完全推測其普遍適用性。未來可按照地理分區(qū)、通過整群抽樣與分層抽樣相結(jié)合的方法確定樣本，進(jìn)行多中心、大樣本研究，從而確定量表的評分等級，進(jìn)一步提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。