董正惠，李 陽(yáng)，祁進(jìn)芳，李振剛，王志偉，陶珍珍

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 830092；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院；3.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

壓力性損傷（pressure ulcer，PU）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)，PU 不僅局限于體表皮膚，也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內(nèi)或黏膜下[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）多為危重病人，一項(xiàng)瑞典聯(lián)合其他國(guó)家的研究顯示，ICU 的PU患病率為10%～40%[2]，而非ICU 環(huán)境的PU 患病率為7.8%～13.5%[3]。隨著人口老齡化加劇，全球老年髖部骨折發(fā)生率以每年1%～3%的速度增加[4]，老年人機(jī)體發(fā)生退行性改變，感覺(jué)功能減退，皮膚軟組織代謝減慢，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，是PU 發(fā)生的高危人群[5]。美國(guó)每年用于治療PU 的費(fèi)用約為110億美元，英國(guó)約為7.5 億美元，荷蘭約為28 億美元[6]，PU 不僅增加了病人的治療費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，更易引發(fā)膿毒癥等不良事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。早期精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善預(yù)后十分重要。我國(guó)關(guān)于PU 的研究多圍繞其發(fā)生的危險(xiǎn)因素展開(kāi)[8]，構(gòu)建PU 預(yù)測(cè)因素模型的報(bào)道較少，目前已有針對(duì)ICU 病人PU 預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、骨折手術(shù)病人PU 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的列線圖模型[9-10]。本研究擬通過(guò)對(duì)ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，構(gòu)建個(gè)性化的列線圖預(yù)測(cè)模型，旨在指導(dǎo)臨床早期識(shí)別老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人并發(fā)PU 的風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)的護(hù)理策略，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2020年11月—2021 年8 月某三級(jí)甲等醫(yī)院的248 例ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲者；②髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，入住ICU≥72 h 者；③術(shù)前無(wú)PU 者；④病人或家屬知情同意并愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有皮膚病或燒傷等存在皮膚損傷者；②因不可抗因素中途退出研究者。納入病人中，男96 例，女152 例；年齡60～92(72.5±7.4)歲。

1.2 研究方法 根據(jù)文獻(xiàn)中報(bào)道的PU 危險(xiǎn)因素[11-12]，參考2016 年美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)向全美推薦的Munro 圍術(shù)期成人PU 評(píng)估量表[13]和Scott Triggers 評(píng)估量表[14]內(nèi)容，確定相關(guān)預(yù)測(cè)變量。收集病人臨床資料，內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹時(shí)間、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、糖尿病、收縮壓變化、潮濕程度、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間等。

1.3 資料收集方法 由經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的ICU 護(hù)士分別在術(shù)后24 h、48 h、72 h 對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的老年病人進(jìn)行皮膚狀況評(píng)估并記錄，借助病歷和電子信息系統(tǒng)采集客觀指標(biāo)。按照2019 年美國(guó)壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）、歐 洲 壓 瘡 咨 詢 小 組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會(huì)（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）合作發(fā)布的第3 版PU 預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南[15]分類系統(tǒng)界定是否發(fā)生PU。遇到可疑PU 時(shí)，經(jīng)PU 管理小組評(píng)定后，填寫(xiě)相關(guān)報(bào)告單并上報(bào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.1 數(shù)據(jù)庫(kù)雙人錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)。采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic 回歸分析，確定獨(dú)立影響因素。通過(guò)R 3.4.3 軟件中的“rms”程序包構(gòu)建PU 預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1 000次，對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，分別采用H-L 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估模型校準(zhǔn)度和區(qū)分度，并確定靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生PU 影響因素的單因素分析 248 例病人中，35 例(14.1%)病人發(fā)生了PU，將發(fā)生PU 的病人設(shè)為PU 組，未發(fā)生PU 的病人設(shè)為非PU 組，進(jìn)行ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生PU 影響因素的單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生PU 影響因素的Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生PU（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8 個(gè)變量為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡較大、BMI＜24 kg/m2或≥28 kg/m2、有糖尿病、ASA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)和手術(shù)時(shí)間≥3 h 為PU 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；血清清蛋白≥35 g/L 為PU發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。自變量賦值方式見(jiàn)表2。ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生PU 影響因素的Logistic 回歸分析見(jiàn)表3。

表3 ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生PU 影響因素的Logistic 回歸分析

2.3 ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 應(yīng)用R 軟件，根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果，構(gòu)建ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，年齡每增長(zhǎng)5 歲，得分增高14.3分；BMI＜24 kg/m2或≥28 kg/m2時(shí)得分為28.9 分；糖尿病病人得分為22.5 分；血清清蛋白＜35 g/L 時(shí)得分為20.9 分；ASA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)時(shí)得分為22.8 分；手術(shù)時(shí)間≥3 h 時(shí)得分為39.6 分。ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型見(jiàn)圖1。

圖1 ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.4 PU 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型效能分析 采用ROC曲線下面積評(píng)估列線圖模型的區(qū)分度，曲線下面積為0.935，95%CI 為（0.897，0.973），靈敏度為80.0%，特異度92.5%。H-L 檢驗(yàn)χ2=8.462，P=0.390。ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線見(jiàn)圖2，ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)圖見(jiàn)圖3。

圖2 ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

圖3 ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)圖

3 討論

3.1 ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，年齡較大、BMI＜24 kg/m2或≥28 kg/m2、有糖尿病、ASA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)和手術(shù)時(shí)間≥3 h 為PU 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)；血清清蛋白≥35 g/L 為PU 發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素(P＜0.05)。高齡病人通?；加卸喾N合并癥，皮膚老化，肌肉萎縮[16]，加之髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的病人病情嚴(yán)重，體位受限，血流緩慢，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)使皮膚持續(xù)受壓，更易發(fā)生PU[17]。糖尿病病人長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，大多合并血管神經(jīng)病變，血管內(nèi)皮增生廣泛存在，外周組織供氧減少，出現(xiàn)肢體末梢感覺(jué)麻木，汗液排泄異常，皮膚更易撕裂、糜爛等進(jìn)而發(fā)生PU[18]。已有研究顯示，糖尿病使PU 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.77 倍[19]。美國(guó)一項(xiàng)研究表明，有糖尿病史的病人比沒(méi)有糖尿病史的病人發(fā)生PU 的可能性高49%[20]。故在臨床工作中要尤為重視糖尿病病人。BMI 和血清清蛋白反映了病人營(yíng)養(yǎng)和組織灌注情況，營(yíng)養(yǎng)狀況是PU 發(fā)生的影響因素，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 需長(zhǎng)時(shí)間臥床的老年病人而言，肥胖使機(jī)體著力點(diǎn)承受的壓力變大，血流阻力增大，易發(fā)生組織循環(huán)障礙、缺血缺氧，導(dǎo)致組織壞死，進(jìn)而發(fā)生PU[21]。血清清蛋白為人體血漿內(nèi)最主要的蛋白質(zhì)，能夠維持人體滲透壓，低血清清蛋白會(huì)降低血漿滲透壓，進(jìn)而影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收，增加切口感染率，延遲愈合，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]，同時(shí)也會(huì)影響骨代謝，使骨密度降低，造成骨質(zhì)疏松，因此對(duì)于ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，維持良好的血清清蛋白水平，有利于降低PU 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ASA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)是PU 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，與Wang 等[23]的研究結(jié)果相似。ASA≥Ⅲ級(jí)的病人術(shù)前總體健康狀況及心肺功能較差，器官功能障礙，代償能力差，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。第3 版壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南將手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人作為PU 高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人，長(zhǎng)時(shí)間的固定和暴露會(huì)對(duì)皮下組織造成損傷，而醫(yī)療器械的廣泛應(yīng)用又會(huì)增加壓力和剪切力，最終導(dǎo)致組織缺血壞死[24]，建議加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，同時(shí)可結(jié)合使用其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

3.2 ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及意義 本研究構(gòu)建的ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度、靈敏度及特異度，基于該模型的校準(zhǔn)圖顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)的概率與實(shí)際觀察形成的概率一致性較好。列線圖模型能將Logistic 回歸分析結(jié)果可視化，可整合更多預(yù)測(cè)因素，更直觀地對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)，應(yīng)用也更加靈活[25]。ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人大多合并器官功能障礙、長(zhǎng)期臥床、體位受限、存在水腫、組織缺氧等，增加了PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上最常用的Braden 量表缺乏與手術(shù)相關(guān)的特征性指標(biāo)(如手術(shù)時(shí)間)的評(píng)價(jià)，對(duì)手術(shù)病人預(yù)測(cè)效能較低[26]，因此識(shí)別ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PU的高危病人并構(gòu)建相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型具有臨床意義。本研究構(gòu)建的列線圖模型有助于ICU 的護(hù)理人員根據(jù)各危險(xiǎn)因素對(duì)髖部骨折術(shù)后病人PU 發(fā)生情況進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的動(dòng)態(tài)評(píng)估，實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施，如對(duì)高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人要尤其注意，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)和防護(hù)措施，積極診治糖尿病和控制血糖，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)傷口愈合，改善皮膚彈性，改善組織灌注，控制和減少合并癥的發(fā)生，增強(qiáng)受壓部位肌肉和脂肪組織的保護(hù)力等。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究基于年齡、BMI、糖尿病、血清清蛋白、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間6 項(xiàng)影響因素，構(gòu)建了ICU老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型具有較好的預(yù)測(cè)能力，能夠準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、全面地評(píng)估病人并識(shí)別出高危人群，幫助醫(yī)護(hù)人員有針對(duì)性地采取個(gè)性化干預(yù)措施預(yù)防PU，對(duì)確保病人安全和提高護(hù)理質(zhì)量具有指導(dǎo)意義。本研究的不足之處在于：本研究為單中心研究，樣本量有限，今后可聯(lián)合多中心，擴(kuò)大樣本量，對(duì)更多ICU 手術(shù)病人進(jìn)行進(jìn)一步探索。