吳佳倩，李 敏，甘秀妮

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

氣管插管、鼻胃管、氧氣管、無創(chuàng)通氣面罩和導尿管等是最常用的醫(yī)療器械，與脆弱的皮膚和軟組織接觸，常會導致器械相關壓力性損傷（device-related pressure ulcers,DRPU），增加感染風險，引起病人疼痛，改變病人身體形象，降低病人生活質量。2019 年2月，由醫(yī)學、護理和生物工程專家組成的國際小組于英國倫敦制定了首份關于DRPU 的國際共識聲明——《器械相關壓力性損傷：SECURE 安全預防》，對DRPU 的病因、評估及預防提供建議，目的是提高臨床工作者對DRPU 的認識，激勵人們采取行動進行預防?，F(xiàn)就該共識的主要內容進行解讀，以期提高臨床工作者對相關知識的理解并為該共識在臨床實踐中更好的應用提供便利。

1 DRPU 定義

歐洲壓力性損傷咨詢委員會（EPUAP）、美國壓力性損傷咨詢委員會（NPIAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟（PPPIA）將壓力性損傷（pressure ulcers，PU）定義為：在壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用下導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物品有關[1]。該定義包括了所有類型的PU，強調壓力與剪切力在PU 形成中的重要作用。產生壓力和剪切力的主要原因是病人體重。但在DRPU 形成中，體重未發(fā)揮關鍵作用。為了將DRPU與體重引起的PU 相區(qū)分，有專家小組建議將DRPU定義為：器械直接或間接接觸皮膚，形成局部壓力使表層與深層組織相互擠壓變形而發(fā)生的PU。與由體重引起的PU 不同，DRPU 最終形狀與所使用的器械相似。醫(yī)療器械相關壓力性損傷（medical device-related pressure ulcers,MDRPU）是為診斷或治療目的而應用器械并因此產生的結果，通常符合所使用器械的形狀[2]。PU 和MDRPU 均為軟組織對細胞、細胞外間質間隙、血管和淋巴管的生理反應所產生的結果，各反應所占比重取決于壓力大小和作用的程度[3]，但二者也存在區(qū)別，詳見表1。

表1 PU 和MDRPU 的主要區(qū)別[4]

2 DRPU 的流行病學特點

在美國醫(yī)院環(huán)境中，住院病人PU 總發(fā)生率為5.4%，其中34.5%為DRPU[5]。在其他地方，根據護理環(huán)境和病人亞群情況，DRPU 可能占所有醫(yī)院獲得性PU（hospital-acquired pressure ulcers，HAPU）的61%～81%[6-7]。一項納入29 項研究的系統(tǒng)評價對超過12.6萬例病人進行研究，據此估計DRPU 合并發(fā)生率和現(xiàn)患率分別為12%和10%[8]。DRPU 發(fā)生率及現(xiàn)患率研究概況詳見表2。

表2 DRPU 發(fā)生率及現(xiàn)患率概況

3 與DRPU 有關的器械

大多數(shù)與病人皮膚接觸和/或穿過病人皮膚的器械均可能使病人暴露于DRPU 風險中。常見的與DRPU 相關的醫(yī)療和非醫(yī)療器械如下[5]：①呼吸相關裝置，包括氧氣面罩（無創(chuàng)通氣）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）面罩、雙相氣道正壓（BiPAP）面罩、氣管插管、鼻導管、高流量鼻導管、體外膜肺氧合（ECMO）、氣管切開導管等。②尿便相關裝置，包括造口裝置、尿管、便盆、馬桶座、避孕套、陰莖夾等。③接入裝置，包括所有類型的管路（動脈或靜脈導管和相關管路）、肋間導管、胸管及其管路等。④支撐和固定裝置，包括頸圈、外部固定器、空氣管路/氣動支撐裝置、約束裝置（英國不使用）、夾板（包括用于動脈的夾板）、矯形固定器、甜甜圈頭部支撐裝置、術中裝置（如神經外科手術中使用的框架）等。⑤喂養(yǎng)與營養(yǎng)相關裝置，包括鼻胃管、口胃管、經皮內鏡下胃造瘺管等。⑥病人轉運裝置，包括擔架、轉運裝置、輪椅等。⑦病人監(jiān)測裝置，包括血氧飽和度探頭/脈搏血氧夾（夾在手指、腳趾或耳朵上）、血壓袖帶、心電圖（ECG）線路、腦電圖（EEG）電極和配線、可穿戴式監(jiān)測設備/傳感器（如血糖）、顱內壓（ICP）監(jiān)測（套管和管道）、室外引流（EVD）、體溫探頭/傳感器等。⑧壓迫和深靜脈血栓預防裝置，包括抗血栓泵（SCD）、彈力襪（TED）、彈力繃帶（ACE）、足跟減壓裝置等。⑨治療裝置，包括透析涉及的套管和管道、負壓傷口治療（NPWT）設備、與NPWT 相關的管道、主動脈內球囊反搏（IABP）相關套管和管路、治療糖尿病足潰瘍石膏模型（包括全接觸型石膏模型）、用于肢體缺血的危重病人的油紗等。⑩假肢和矯形裝置，包括膝上和膝下假肢、膝關節(jié)矯形器、踝足矯形器等。?手術器械，包括鉗子等。?醫(yī)院家具，包括床架、腳墊和任何其他靠墊等。?裝置使用前拆卸的部件，包括包裝元件（如注射器包裝）等。?用于組織活性的裝置，包括與風險管理有關的裝置和物品、在變換體位或轉移過程中用于醫(yī)務人員安全的病人定位裝置、氣壓靴、拐杖、楔形墊（泡沫和/或橡膠）、輪椅等。?其他醫(yī)院環(huán)境中的設備和物品，包括繃帶、手腕/腳踝上的身份識別帶、鋼筆、剪刀、手電筒、其他醫(yī)護人員個人物品（掉在床上）等。?沒有直接醫(yī)療用途的病人或其他人的個人物品，包括手機、珠寶、眼鏡、遙控器、辦公用品、梳子等。

4 DRPU 的評估

評估是預防病人DRPU 發(fā)生的關鍵。專家指南和最佳實踐均強調風險評估的重要性[14-21]。

4.1 皮膚評估的一般原則[22]應對皮膚顏色、濕度、水腫、硬度、溫度（熱和冷）、存在皮膚刺激或組織損傷或有損傷的跡象、瘀斑、使用器械、脫皮和干燥等情況進行全面評估。評估頻率應根據器械風險、病人病情和臨床情況綜合判斷后確定。使用高風險醫(yī)療器械的病人需要更頻繁的評估，或直接將其視為高風險病人。

4.2 危險因素 DRPU 的危險因素包括器械相關因素、病人相關因素及醫(yī)療機構因素3 個方面。器械相關因素包括局部或大面積壓力作用、剪切力、濕度及器械使用時間；病人相關因素包括年齡、合并癥、根據風險評估工具識別的風險水平、皮膚狀況、器械使用部位之前存在的PU 或其他損傷；醫(yī)療機構因素包括護理環(huán)境、臨床工作者的技能水平、是否缺少各種形狀和尺寸的器械、是否缺少合適的器械、需要優(yōu)先處理的其他可能威脅生命的問題。

4.3 風險評估工具 大量的PU 風險評估工具已經問世。在進行風險評估時，應認識到所有使用醫(yī)療器械的病人都有發(fā)生DRPU 的風險。應將PU 風險評估工具作為識別皮膚變化的診斷工具，并根據評估結果及時進行皮膚處理。應常規(guī)使用PU 風險評估工具，并在必要時補充有關醫(yī)療器械和臨床判斷資料。大多數(shù)PU 風險評估使用數(shù)字表示病人的DRPU 風險水平，分級多為低、中、高3 級。然而，在其實際應用中還應考慮病人特定的風險因素從而使評估結果更為準確。

4.4 使用大型器械的病人皮膚檢查 在骨科外固定器、鋼板、夾板和頸圈等器械下觀察皮膚并不容易。在這種情況下，如病人具有自主意識，應注意詢問是否有疼痛或不適，特別是使用器械的位置，或器械下是否有異常感覺，然后根據臨床判斷完成評估。對于器械下神經、血管功能不完整或不能進行語言表達的病人，臨床判斷尤為重要。此時，應注意非語言暗示，如痛苦表情或激動等。

5 DRPU 的預防

5.1 以團隊形式實施策略以實現(xiàn)最佳實踐 DRPU預防需要以團隊進行，與病人接觸的臨床工作者應將DRPU 預防放于首位[23]。確保這種觀念得以保持的簡單方法是將DRPU 納入病房及醫(yī)院文件中，可通過醫(yī)院文件促進高水平的多學科協(xié)作和交流。醫(yī)療機構均應有規(guī)范的醫(yī)療器械使用程序和指南文件，臨床工作者及其他接觸病人的人員可根據文件進行操作。同時，醫(yī)療機構應指定臨床管理者制定臨床操作的標準程序并進行傳播，確保執(zhí)行，其已被證明能有效預防DRPU[24]。

5.2 以循證為基礎進行臨床實踐 臨床工作者和決策者應對所有等級的證據持開放態(tài)度，對來自隊列和案例研究的證據也應進行考慮，不應僅關注隨機對照試驗。已有的以循證為基礎的臨床預防措施如下：①兒科病人的雙相氣道正壓通氣面罩相關性PU 方面，包括選擇大小合適的面罩、確保實施有效的呼吸治療、更新用于減壓的接觸面、4 h 進行1 次皮膚評估、更新記錄模板[25]。②脊柱外科病人的BiPAP/持續(xù)氣道正壓面罩相關性PU 方面，包括建立多學科協(xié)作機制、在所有面罩下加墊預防性敷料、使用病人特制模板塑造和固定敷料、拒絕使用不合適的全臉面罩[6]。③口鼻面罩方面，包括使用3D 掃描設計的個性化過濾面罩[26]。④改良的SSKIN 集束化措施方面，使用適合病人的器械、評估對粘膠的需求、按風險區(qū)域和解剖部位（包括面部和頭皮）進行皮膚檢查、保護器械下的皮膚、失禁管理、營養(yǎng)支持[27]。

5.3 實施集束化方案 SECURE 集束化方案作為DRPU 預防的護理路徑，具體內容包括：皮膚/組織（skin/tissue）、健 康 教 育（education）、支 持/合 作（champion/collaborate）、理 解（understanding）、報 告（report）、評價（evaluate）。①皮膚/組織：根據病人的個體風險，每天或更頻繁地進行全面皮膚評估。對于使用器械的病人，每天至少檢查2 次器械下皮膚。每次交班時注意交接病人皮膚情況，以確保護理的連續(xù)性。②健康教育：健康教育對象包括臨床工作者、病人、護工、家屬等所有相關人員。對于病人、家屬及護工，應告知注意病人個人物品帶來的風險，同時應移除遺留在病人和支撐面之間的物品，佩戴器械造成不適或疼痛時應通知醫(yī)護人員，如病情允許，應移動或調整器械。③支持/合作：首次應用器械時，應嚴格按照說明書操作，同時詢問上級或經驗豐富的人員以防止發(fā)生DRPU。告知相關人員與器械有關的風險，將DRPU 預防納入現(xiàn)有的護理措施中。除臨床工作者外，還應與器械制造商合作、溝通，反饋器械在實際應用中存在的問題以促進其改進。采用循證研究中被證明能有效預防DRPU 的器械。④理解：應加強科室培訓，使護士深入了解DRPU 發(fā)生的原因、病人評估和器械正確使用方法，提高護士對DRPU 高危病人的風險評估能力。如將DRPU 相關培訓知識作為院內繼續(xù)教育學分課程內容、組織院內培訓、護士長抽查、在重點科室進行情景演練等。⑤報告：護理部應定期組織人員進行DRPU 橫斷面調查，以監(jiān)測其發(fā)生率/現(xiàn)患率。制定DRPU 報告標準，包括DRPU 分級（如果不在黏膜上）、DRPU 的解剖位置、DRPU 的大小和形狀、涉及的器械類型、器械的品牌和型號、器械序列號、器械有效期、器械使用方法及固定方法、器械使用過程中運用的DRPU 預防策略、器械使用期間進行的調整、遵守制造商使用說明的程度，確保及時、正確報告DRPU。⑥評價：包括對器械和預防措施兩方面的評價。在器械應用過程中，應考慮進行臨床評價，評價器械是否有預防DRPU 發(fā)生的能力，同時還可以建議器械制造行業(yè)在器械設計中考慮DRPU 預防。也應對干預效果進行評價，優(yōu)選效果更好的措施應用于臨床，以提高預防效果。

6 小結

《器械相關壓力性損傷：SECURE 安全預防》是首份關于DRPU 的國際共識聲明，該共識適用于所有臨床環(huán)境及相關工作人員，尤其是器械使用密集的科室。該共識詳細介紹了DRPU 的定義、流行病學特點、相關器械、評估及其預防策略等內容，提供了許多關于DRPU 預防的指導性意見。從DRPU 的病因入手，為病人進行全面皮膚評估，根據SECURE 綜合護理路徑，制定針對性的預防措施，以減少DRPU 發(fā)生率，改善病人結局。目前，我國大多僅針對MDRPU 進行研究[28-31]，對DRPU 的關注及認知還需進一步提高。今后需進一步加強培訓，以提高臨床工作者知識水平，改善預防行為。