楊思娟，盧小娟，王娟，江順芹，李愛蘇

我國終末期腎臟病發(fā)病率較高。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國終末期腎臟病發(fā)病率為萬分之三，有20 余萬終末期腎臟病患者［1］。多數(shù)終末期腎臟病患者均由慢性腎臟病進(jìn)展而導(dǎo)致［2］?，F(xiàn)階段腎移植手術(shù)是終末期腎臟病唯一的根治方法。但腎源稀缺且匹配難度大，大多數(shù)患者僅能通過替代治療來維持生命［3-5］。維持性血透是臨床醫(yī)學(xué)中終末期腎臟病患者的首選治療方法，且治療效果較好。但患者仍由于病情等各種原因存在自護(hù)能力降低、身心疲乏、生活質(zhì)量下降等問題［6］。研究顯示，奧瑞姆自護(hù)理論可改善患者的自護(hù)能力，為臨床護(hù)理干預(yù)提供了重要的護(hù)理方向［7］。鑒于此，本研究探究基于奧瑞姆自護(hù)理論的健康教育干預(yù)對改善維持性血透患者自護(hù)能力及疲乏程度等的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019 年2 月至2021 年2 月在連云港市第二人民醫(yī)院接受維持性血透的84 例終末期腎臟病患者納入研究，采用隨機(jī)分組法將其分為干預(yù)組、對照組，各42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床終末期腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-9］；（2）周透析次數(shù)＞3 次；（3）單次透析時間＞3 h；（4）自愿積極配合本研究；（5）本研究已取得醫(yī)院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重心肺功能疾?。唬?）合并認(rèn)知障礙或無法完成量表填寫；（5）拒絕參與或中途退出。分組實(shí)施后未出現(xiàn)脫落。干預(yù)組患者中男女比例為20∶22；年齡41～78 歲［（58.47±9.31）歲］；透析年限2～9 年［（4.58 ± 2.36）年］；文化水平：高中及以下23 例，大專及以上19 例。對照組患者中男女比例為17∶25；年齡42～77 歲［（58.61 ±9.09）歲］；透析年限2～10 年［（4.87 ± 2.51）年］；文化水平：高中及以下25 例，大專及以上17 例。2 組患者性別、年齡、透析年限及文化水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

對照組行基礎(chǔ)維持性透析護(hù)理，內(nèi)容包括：（1）對患者進(jìn)行常規(guī)身心測評，并由護(hù)理人員向患者詳細(xì)講述疾病原因、治療手段、血透相關(guān)注意事項及日常自護(hù)方法等。（2）發(fā)放院內(nèi)健康知識手冊，手冊內(nèi)以圖文并茂的形式詳述腎臟功能、疾病表現(xiàn)、并發(fā)癥防護(hù)等，便于患者理解。（3）與患者交流溝通，保持護(hù)患關(guān)系，觀察患者的負(fù)性情緒，針對性地引導(dǎo)，并給予激勵，使患者保持自信。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用基于奧瑞姆自護(hù)理論的健康教育干預(yù)，具體包括以下幾個方面。

1.2.2.1 成立專項干預(yù)小組 小組成員包括1 位腎內(nèi)科主治醫(yī)師、1 位心理咨詢師、1 位主任護(hù)師、2 位康復(fù)科主管護(hù)師、2 位血透?？浦鞴茏o(hù)師。由腎內(nèi)科主治醫(yī)師為患者進(jìn)行診治，心理咨詢師為患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，康復(fù)科主管護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，血透?？浦鞴茏o(hù)師負(fù)責(zé)隨訪和資料收集，主任護(hù)師負(fù)責(zé)對全體小組成員進(jìn)行奧瑞姆自護(hù)理論培訓(xùn)。研究前集中培訓(xùn)7 d，所有成員均培訓(xùn)合格并通過考核。于研究前一周，由主任護(hù)師評估患者的臨床資料，面對面與患者交談，了解患者的健康狀態(tài)和實(shí)際需求，制定科學(xué)的護(hù)理計劃。

1.2.2.2 堅定自護(hù)信念 護(hù)理人員向患者介紹疾病的相關(guān)知識，并詢問患者對于自身疾病的看法。以詢問的方式了解患者現(xiàn)階段所具備的自護(hù)能力及疾病知識水平，以及患者的現(xiàn)狀及后續(xù)的目標(biāo)。整理分享相關(guān)成功的病例，讓患者認(rèn)識到疾病的可控制性，使其明確經(jīng)良好的自我護(hù)理可以有效改善身體的各項機(jī)能和樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以及讓患者明確自我護(hù)理能力對維持性血透的重要性及必要性，積極鼓勵患者提高自我護(hù)理能力。

1.2.2.3 自護(hù)缺陷彌補(bǔ) 護(hù)理人員根據(jù)患者當(dāng)前的機(jī)體情況及自護(hù)水平評估患者自護(hù)缺陷。例如，飲食不科學(xué)、不遵醫(yī)囑用藥、存在不良生活習(xí)慣等。護(hù)理人員幫助患者剖析相關(guān)自護(hù)缺陷的危險性，并為患者提供相關(guān)彌補(bǔ)方式。主要包括心理支持、健康自護(hù)知識指導(dǎo)、血液透析自護(hù)技能培訓(xùn)及康復(fù)訓(xùn)練4 個模塊。（1）心理支持。為患者提供情感支持，通過了解患者的家庭境況、社會背景給予針對性的心理干預(yù)。對高齡、文化程度低的患者應(yīng)保持耐心，秉承以人為本的理念對患者施護(hù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，改善護(hù)患關(guān)系。為患者加油鼓勁，引導(dǎo)患者聽音樂、散步等方式減少負(fù)性情緒，主動為患者選擇社會支持，強(qiáng)化患者的自我價值感，進(jìn)一步改善患者的自護(hù)能力。（2）健康自護(hù)知識指導(dǎo)。①告知患者常見食物的營養(yǎng)成分，了解富含鉀、鈉、磷等元素的蔬菜，有助于提高患者的自我營養(yǎng)改善。②指導(dǎo)患者血透前后測評自身體質(zhì)，避免脫水而造成低血壓，并告知患者喝水技巧，如涼水漱口、濕棉簽涂抹嘴唇或使用固定水杯等。③要求患者遵醫(yī)囑服用藥物，避免濫用藥物積累大量毒素，增加腎臟負(fù)擔(dān)。④了解患者的疾病知識掌握情況，對患者尚未掌握的知識和不了解的知識進(jìn)行指導(dǎo)解答。（3）血液透析自護(hù)技能培訓(xùn)。①動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理方法：現(xiàn)場為患者模擬內(nèi)瘺穿刺，讓患者自我檢測是否存在振動感。當(dāng)振動感減弱或消失時應(yīng)及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。②造瘺肢體護(hù)理：加強(qiáng)造瘺肢體的保暖，避免因寒冷而造成血管痙攣和內(nèi)瘺堵塞等，并指導(dǎo)患者穿刺點(diǎn)護(hù)理方法，當(dāng)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)疼痛、水腫或滲血等情況時應(yīng)及時就醫(yī)。③血腫護(hù)理：患者出現(xiàn)血腫時，要放置1 d 確認(rèn)血腫無加劇后，外敷相關(guān)藥劑。如出現(xiàn)血管瘤，則采用繃帶包扎法進(jìn)行保護(hù)，避免血管瘤破損出血?，F(xiàn)場為患者模擬血透后的繃帶止血法，詳細(xì)講解繃帶止血力度、壓迫時間等。（4）康復(fù)訓(xùn)練。評估患者的身體素質(zhì)，了解患者的日常訓(xùn)練內(nèi)容，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定專屬康復(fù)訓(xùn)練計劃，如指導(dǎo)患者進(jìn)行普拉提運(yùn)動。①呼吸運(yùn)動：雙手放置于兩肋，鼻腔吸氣，使胸部擴(kuò)張；嘴部呼氣，使肋骨產(chǎn)生壓縮感，通過收縮胸廓呼出更多氣體。10 次為1 組，每次3 組，每次間隔20 s。②準(zhǔn)備及熱身：康復(fù)訓(xùn)練前保持自身情緒平和，播放舒緩的音樂。給予基礎(chǔ)熱身訓(xùn)練5 min，控制好運(yùn)動頻率，以患者自身耐受為原則。③康復(fù)運(yùn)動：采用百次呼吸、橋式、向前卷動、脊柱旋轉(zhuǎn)、脊柱拉伸、雙腿拉伸、腿部移動及拉伸放松等13 項初級動作進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?；颊吒鶕?jù)自身情況盡可能地全部完成。單項動作每天5 次，每天運(yùn)動45 min，每周3 次。患者在運(yùn)動過程中若出現(xiàn)不適應(yīng)及時停止，待機(jī)體緩和后再減量運(yùn)動。

2 組患者均進(jìn)行為期8 周的護(hù)理干預(yù)?；颊吲c護(hù)理人員互留聯(lián)系方式，便于患者存在疑惑時及時向護(hù)理人員咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自護(hù)能力

應(yīng)用自我護(hù)理能力量表（the exercise of self-care agency，ESCA）測評患者的自護(hù)能力。該量表包含自護(hù)理念、自護(hù)責(zé)任感、健康知識程度及自護(hù)技能4 個維度，共計43 個條目。單個條目分值為0～4 分，分?jǐn)?shù)與自護(hù)水平呈正相關(guān)。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.916～0.958，信效度優(yōu)異［10-12］。

1.3.2 疲乏程度

應(yīng)用Piper 疲乏修訂量表（revised piper fatigue scale，RPFS）測評患者的疲乏程度。該量表包含行為、認(rèn)知、情感及感知4 個維度，共計22 個條目。單個條目分值為0～10 分，以條目平均分來判定患者的疲乏程度，分?jǐn)?shù)與疲乏程度呈正相關(guān)。輕度疲乏：≤3 分；中度疲乏：4～6 分；重度疲乏：＞6 分。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.806～0.891，信效度良好［13］。疲乏率=（重度疲乏+中度疲乏）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 生活質(zhì)量

應(yīng)用健康調(diào)查簡表（the 36-item short from health survey，SF-36）測評患者的生活質(zhì)量。該量表包含軀體疼痛、生理職能、情感職能、生理功能、精神健康、精力、社會功能、總體健康8 個維度。單個維度滿分100 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。該量表Cronbach’s α 系 數(shù) 為0.810～0.897，信 效 度良好［14-15］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件處理分析所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計量資料行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與對照組患者的ESCA 評分比較

干預(yù)組患者的ESCA 各項評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)組與對照組患者的ESCA 評分比較（分，± s）

表1 干預(yù)組與對照組患者的ESCA 評分比較（分，± s）

注：ESCA 為自我護(hù)理能力量表

組別例數(shù)自護(hù)理念自護(hù)責(zé)任感干預(yù)組對照組t 值P 值42 42 39.15±3.95 32.86±4.15 7.115＜0.001 36.99±2.97 33.06±3.22 5.815＜0.001健康知識程度28.15±3.17 23.76±3.09 6.427＜0.001自護(hù)技能24.43±3.20 20.28±3.36 5.796＜0.001

2.2 干預(yù)組與對照組患者的RPFS 評分比較

干預(yù)組患者的RPFS 各項評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。干預(yù)組患者疲乏率為45.24%，低于對照組的71.43%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 干預(yù)組與對照組患者的RPFS 評分比較（分，± s）

表2 干預(yù)組與對照組患者的RPFS 評分比較（分，± s）

注：RPFS 為Piper 疲乏修訂量表

組別干預(yù)組對照組t 值P 值例數(shù)42 42行為3.59±0.85 5.85±1.17 10.128＜0.001認(rèn)知3.64±0.70 5.93±1.26 10.296＜0.001情感3.91±0.99 6.02±0.83 10.585＜0.001感知3.77±0.74 6.15±0.95 12.809＜0.001

表3 干預(yù)組與對照組患者的疲乏率比較［例（%）］

2.3 干預(yù)組與對照組患者的SF-36 評分比較

干預(yù)組患者的SF-36 各項評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)組與對照組患者的SF-36 評分比較（分，± s）

表4 干預(yù)組與對照組患者的SF-36 評分比較（分，± s）

注：SF-36 為健康調(diào)查簡表

組別干預(yù)組對照組t 值P 值總體健康91.06±4.83 85.63±4.27 5.456＜0.001例數(shù)42 42軀體疼痛88.64±3.97 84.97±4.68 3.876＜0.001生理職能90.15±4.97 85.62±5.36 4.016＜0.001情感職能87.91±5.12 83.65±4.25 4.149＜0.001生理功能89.33±4.56 84.08±4.68 5.207＜0.001精神健康90.85±4.24 86.08±4.52 4.988＜0.001精力86.91±3.59 82.67±5.15 4.377＜0.001社會功能87.23±4.69 83.40±4.88 4.012＜0.001

3 討論

終末期腎臟病患者的腎臟功能基本消失，遭受了不可逆損傷，只能通過維持性血透來維持生命［16］。血液透析是應(yīng)用彌散、對流效應(yīng)，通過半透膜讓溶質(zhì)從高濃度向低濃度運(yùn)動，進(jìn)一步消除機(jī)體多余的水分，來代替機(jī)體的排毒功能［17-19］。但是，血液透析并不能完全代替患者的腎臟功能，患者仍需嚴(yán)格控制飲食，限制液體的攝入，并依據(jù)醫(yī)囑治療［20］。從理論上講，多數(shù)終末期腎臟病患者經(jīng)血液透析后存活期可以達(dá)到20 年以上［21］。但因患者缺乏自護(hù)意識及自護(hù)能力，多數(shù)患者預(yù)后效果欠佳，且維持性血透會使患者承受較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者身心俱疲。奧瑞姆自護(hù)理論以人為核心，基于自身的護(hù)理需求來改善患者的自護(hù)能力。有研究表明，患者的健康知識儲備越多，自護(hù)方法越多，其自護(hù)能力越高［22］。但當(dāng)前臨床常規(guī)健康宣教方法尚未形成體系，患者自護(hù)能力改善有限。本研究結(jié)果顯示，基于奧瑞姆自護(hù)理論為指導(dǎo)的健康教育干預(yù)對患者自護(hù)能力、疲乏程度、生活質(zhì)量均能夠產(chǎn)生影響。

3.1 對自護(hù)能力的影響

本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)組患者的ESCA 各項評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示患者自護(hù)能力得到改善，本研究方法中優(yōu)先了解患者的個人自護(hù)情況，并根據(jù)患者自護(hù)中的不足提出針對性的缺陷彌補(bǔ)方案，包括疾病知識指導(dǎo)及自護(hù)能力培訓(xùn)等。疾病知識指導(dǎo)可以提高患者對疾病的了解程度，而自護(hù)能力培訓(xùn)可以讓患者掌握更多的自我護(hù)理方法，充分提高患者的自護(hù)能力，并體現(xiàn)了以患者為中心的健康教育理念。胡霞等［23］曾將自我管理項目運(yùn)用于惡性血液病患者中，研究結(jié)論表明，患者的自護(hù)能力顯著提高，與本研究結(jié)論相符。

3.2 對疲乏程度的影響

本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)組患者的RPFS 各項評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)組患者的疲乏率為45.24%，低于對照組的71.43%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者疲乏程度顯著降低。本研究應(yīng)用心理干預(yù)減少患者負(fù)性情緒，讓患者了解自護(hù)能力的重要性及必要性，由此來提高患者的疾病認(rèn)知與依從性；分享疾病控制成功的案例以增強(qiáng)患者的疾病治愈信心，改善患者的精神疲乏程度。同時，應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練提升患者身體素質(zhì)，促進(jìn)患者身心健康，降低患者疲乏感。林亞妹等［24］將基于互聯(lián)網(wǎng)+自我管理為導(dǎo)向的5A 護(hù)理模式應(yīng)用于維持性血液透析患者中，研究結(jié)論表明，該模式降低了患者的疲乏感，與本研究結(jié)論一致。

3.3 對生活質(zhì)量的影響

本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)組患者的SF-36 各項評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示患者生活質(zhì)量、身體素質(zhì)均得到顯著改善。由上述分析可知，患者自護(hù)能力提升及疲乏程度降低，能夠使患者身心得到較大的改善，生活質(zhì)量得到提升。威立平等［25］將護(hù)患效能并蓄法應(yīng)用于維持性血液透析動靜內(nèi)瘺血栓再通患者中，研究數(shù)據(jù)顯示，該方法能夠使患者生活質(zhì)量得到提高，與本研究結(jié)論一致。上述研究均表明基于奧瑞姆自護(hù)理論的健康教育干預(yù)對改善維持性血透患者自護(hù)能力及疲乏程度的作用顯著。

綜上所述，基于奧瑞姆自護(hù)理論的健康教育干預(yù)改善了維持性血透患者的自護(hù)能力，降低了患者的疲乏程度，提升了患者的生活質(zhì)量。