劉紅芳，龍彩雪，黎聲芳，黃世敏

脆性骨折又名骨質疏松性骨折，是老年患者常見的骨科疾病之一［1］。髖部脆性骨折作為老年脆性骨折中較為嚴重的疾病之一，具有治愈率低、死亡率高的特點［2］。衰弱與再出院、跌倒和死亡等均密切相關，其主要表現(xiàn)為身體的生理儲備功能及對外界壓力的抵抗能力降低［3］。有研究指出，髖部脆性骨折患者中衰弱的發(fā)病率高達33.3%～46.1%［4-5］。目前，大量研究均證實衰弱程度與骨折患者預后密切相關，早期干預衰弱可改善預后［4,6-7］。因此，探究衰弱發(fā)生相關的風險因素有重要意義。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者長期反復缺氧、復氧過程致使機體蓄積大量活性氧物質，誘發(fā)氧化應激和炎癥反應［8］。有研究表明衰弱與機體炎癥因子、氧化應激等有關［9-11］。因此，有理由認為OSAHS 與衰弱發(fā)病密切相關。目前，鮮有研究分析OSAHS 與衰弱的關系。本研究選取老年髖部脆性骨折患者作為研究對象，分析OSAHS 與老年髖部脆性骨折患者術后衰弱的關系，以期為老年髖部脆性骨折患者術后衰弱的預防和治療提供幫助。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用1∶3 巢式病例對照研究，選取海南省人民醫(yī)院在2018 年4 月至2021 年1 月就診的160 例老年髖部脆性骨折患者作為研究對象，其中40 例伴OSAHS。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)影像學檢查確診為單側髖部脆性骨折；（3）術前未發(fā)生衰弱且Frail 量表差異不大；（4）同意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴心肝腎等實質臟器功能嚴重異常；（2）伴其他骨折；（3）接受除手術外其他方案治療的患者；（4）認知功能障礙或精神類疾病；（5）術前臥床不起，生活需專人照料。本研究符合《赫爾基宣言》，并經(jīng)海南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 臨床信息采集 收集受試者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、居住情況、高血壓、糖尿病、受教育程度、抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和認知功能。 用老年人精神抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）［12］評估抑郁狀態(tài)，＜7 分為正常，≥7 分為抑郁。營養(yǎng)狀況評估應用營養(yǎng)風險篩查（NRS 2002）評分［13］，＜3 分為無營養(yǎng)風險，≥3 分為有營養(yǎng)風險。用簡易智能狀態(tài)評估量表（mini-mental state examination，MMSE）［14］評估認知功能，＜27 分為有認知功能障礙，27～30 分為認知功能正常，總分為30 分。

1.3 OSAHS 診斷 參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）》［15］診斷OSAHS。每小時睡眠發(fā)生呼吸暫停和低通氣次數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）5～15 為輕度，16～30為中度，＞30 為重度［16］。

1.4 衰弱診斷 衰弱診斷參照Fried 等［17］制定的標準，主要從體質量、疲勞、握力、步行速度和體力活動五個方面進行評價。（1）體重下降：過去1 年內(nèi)存在不明原因的體重下降，程度超過5% 或下降重量大于4.5 kg；（2）疲勞：抑郁癥流行病學研究中心抑郁量表（center for epidemiological survey-depression，CES-D）20 個問題中任意一個問題得分為2～3 分，即判定為疲勞。（3）握力：記錄雙手握力計顯示的最大握力。握力下降標準：男性握力≤29 kg（BMI＜24）、≤30 kg（BMI 24～28）或≤32 kg（BMI＞28），女性握力≤17 kg（BMI＜23）、≤17.3 kg（BMI 23～26）、≤18 kg（BMI 26.1～29）或握力≤21 kg（BMI＞29）。（4）步行速度：記錄受試者步行4.57 m 所用時間，并計算其步行速度，共計算3 次，取步行速度的最大值。步行速度減慢標準：男性步行速度≤0.65 m/s（身高≤173 cm）或≤0.76 m/s（身高＞173 cm），女性步行速度≤0.65 m/s（身高≤159 cm）或≤0.76 m/s（身高＞159 cm）。（5）體力活動：用明達休閑時間活動問卷（Minda leisure time activity questionnaire，MLTA）評價。體力活動減少標準：1 周內(nèi)活動消耗熱量總和男性低于383 kcal，女性低于270 kcal。滿足上述5 條標準中3 條及以上者即被視為衰弱。根據(jù)術后1 年是否發(fā)生衰弱將其分為2 組：衰弱組（n=86）和非衰弱組（n=74）。

1.5 統(tǒng)計學處理 用SPSS 25.0 軟件包進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，2 組間比較用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，2 組間比較用χ2檢驗。用Logistic 回歸分析OSAHS 與老年髖部脆性骨折術后衰弱的關系。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 衰弱組和非衰弱組臨床特征比較 2 組的年齡、性別構成、BMI、居住情況和受教育程度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。衰弱組的高血壓占比、糖尿病占比、抑郁占比、營養(yǎng)不良占比和認知功能障礙占比均高于非衰弱組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 衰弱組和非衰弱組臨床特征比較

2.2 OSAHS 并發(fā)衰弱情況比較 伴OSAHS 的老年髖部脆性骨折患者中衰弱發(fā)病率為75.00%（30/40），40 例伴OSAHS 的老年髖部朡性骨折患者中，伴輕度OSAHS 20 例，伴中度OSAHS 11 例，伴重度OSAHS 9 例。衰弱組中OSAHS 占比為34.88%（30/86），高于非衰弱組13.51%（10/74），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=9.688，P=0.002）。見表2。

表2 衰弱組和非衰弱組OSAHS 發(fā)病比較［例（%）］

2.3 老年髖部脆性骨折術后衰弱的風險因素分析 將老年髖部脆性骨折術后是否發(fā)生衰弱作為因變量，將高血壓史、糖尿病史、抑郁、營養(yǎng)不良、認知功能障礙和OSAHS 作為自變量（變量賦值見表3），多因素Logistic 回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、抑郁、認知功能障礙和OSAHS 均是老年髖部脆性骨折術后衰弱的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 賦值情況

表4 老年髖部脆性骨折術后衰弱的Logistic 回歸分析

3 討論

據(jù)報道，老年髖部脆性骨折衰弱的檢出率為50.5%［18］，本研究結果顯示老年髖部脆性骨折術后衰弱的檢出率為53.75%，與上述報道結果接近。既往研究證實衰弱與骨質疏松、脆性骨折風險呈正相關［19-20］，脆性骨折發(fā)病后會加重衰弱程度［21］。此外，衰弱還可對術后健康結局和預后進行預判［4］。

本研究衰弱組中OSAHS 占比高于非衰弱組，該結果提示OSAHS 與老年髖部脆性骨折患者術后衰弱密切相關，或是其潛在的危險因素。分析老年髖部脆性骨折術后衰弱風險因素，結果顯示OSAHS是老年髖部脆性骨折術后衰弱的獨立危險因素。推測其原因是OSAHS 患者自身反復缺氧、復氧，體內(nèi)蓄積了大量的活性氧物質，致使機體產(chǎn)生氧化應激損傷和炎癥反應［8］。白細胞介素-6、C-反應蛋白、腫瘤壞死因子-α 及白細胞等均可直接或間接作用于骨骼、肌肉、機體免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等，誘發(fā)衰弱，其中白細胞介素-6 還可誘發(fā)肌肉量減少等衰弱主要癥狀［9］。研究結果顯示老年衰弱個體的C-反應蛋白水平高于老年非衰弱個體［10］。此外，老年衰弱個體的腫瘤壞死因子水平高，且與衰弱呈正相［11］。因此，OSAHS 可能通過氧化應激和炎癥反應等誘發(fā)衰弱，關于其病理生理機制還有待進一步研究證實。

此外，本研究結果還顯示糖尿病、抑郁和認知功能障礙也是老年髖部脆性骨折術后衰弱的獨立危險因素，這是由于同時患有較多疾病會加快多器官系統(tǒng)生理儲備功能退化，機體持續(xù)處于消耗狀態(tài)，維持自身穩(wěn)態(tài)能力降低，內(nèi)部平衡紊亂，患者的耐受力下降及易感性增強，更容易發(fā)生衰弱。且老年患者由于久坐不動、跌倒風險、體質量減輕以及營養(yǎng)不良等原因健康狀況惡化、長期生理功能退化，日常生活更加小心謹慎，戶外活動和日常鍛煉銳減，這不僅降低了老年患者的日常生活質量，還容易促使包括悲傷、焦慮和無助等抑郁的典型情感癥狀的持續(xù)存在，嚴重影響了其對自身健康狀態(tài)的認知和社會關系，從而導致身體的肌肉量減少及肌力下降，衰弱程度增加，更容易增加他們的負面情緒。該結果與潘穎等［22-23］研究結果一致。本研究結果顯示高血壓是老年髖部脆性骨折術后衰弱的獨立危險因素，營養(yǎng)不良與老年髖部脆性骨折術后衰弱無關，與潘穎等［22-23］研究結果存在一定差異，推測其原因與營養(yǎng)不良評估量表選擇、樣本量大小等因素有關，還需統(tǒng)一標準、開展大樣本研究予以驗證。

綜上所述，OSAHS 是老年髖部脆性骨折術后衰弱的獨立危險因素。對于伴OSAHS 的老年髖部脆性骨折患者，應加以重視，避免并發(fā)衰弱。