田曉林，熊時(shí)喜，張杰榮，朱金莉

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和腫脹等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。據(jù)調(diào)查顯示，中國的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高，且隨國內(nèi)老齡化加重，其發(fā)病率逐年升高［3-4］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎給患者家庭和社會(huì)帶來重大負(fù)擔(dān)，探究有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方案有重要意義。高壓氧可增加膝關(guān)節(jié)軟骨合成代謝因子，降低分解代謝因子，從而抑制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展［5］。大杼為八會(huì)穴之骨會(huì)穴，針刺此穴有強(qiáng)筋骨、清邪熱之效［6］。穴位埋線是針灸的延伸，以線代針，可持續(xù)刺激穴位［7］。本研究主要分析大杼穴埋線為主聯(lián)合高壓氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，以期為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年4 月至2020 年6 月在三亞市中醫(yī)院就診的124 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，患者年齡42～67 歲［（54.86 ± 5.43）歲］；男性54 例，女性70 例；體重為（62.22 ± 5.05）kg；病程（2.79±0.91）個(gè)月；左肢患病31 例，右肢患病59 例，雙肢均患病34 例；骨關(guān)節(jié)病Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)Ⅱ級(jí)59 例，Ⅲ級(jí)65 例。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=62）和實(shí)驗(yàn)組（n=62），對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予高壓氧治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予大杼穴埋線為主治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》［8］和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［9］中痹癥診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心肝腎功能異常；（2）伴膝關(guān)節(jié)結(jié)核、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性膝關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病及惡性腫瘤等；（3）膝關(guān)節(jié)周圍感染或患者自身凝血功能異常、免疫功能異常等；（4）治療依從性不佳；（5）治療期間有嚴(yán)重不良反應(yīng)；（6）認(rèn)知功能異?；蛴芯窦膊∈罚唬?）退出研究或隨訪失聯(lián)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)和赫爾辛基宣言》，受試者均簽署了知情同意書，經(jīng)三亞市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的年齡、性別構(gòu)成、體重、患肢和K-L 分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者基線資料比較

1.2 治療方案

2 組患者均給予常規(guī)治療，口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，0.10 g/次，每天2 次）和鹽酸氨基葡萄糖（江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060647，0.75 g/次，每天2 次）。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予高壓氧治療。高壓氧治療方案：升壓30 min，壓力在0.24 MPa（2.4 ATA）時(shí)吸氧60 min，中途休息10 min，呼吸艙內(nèi)空氣，降壓30 min 至常壓出艙，每天1 次，10 d 為1 個(gè)療程，共3 個(gè)療程。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予大杼穴埋線治療。穴位埋線方案：給予雙側(cè)大杼穴和阿是穴穴位埋線治療，常規(guī)消毒后用注入PGLA 醫(yī)用可吸收縫線的無菌注射針頭刺入穴位，斜刺0.5～0.8 寸，有針感后一邊退針一邊推針芯，保證線體全部埋入穴位，每周治療2 次，共治療4 周。此后，醫(yī)囑為2 組口服鹽酸氨基葡萄糖。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效比較 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［10］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)本治療方案的臨床療效。療效指數(shù)=［治療前評(píng)分-治療30 d 后（治療后）評(píng)分］/治療前評(píng)分×100%。痊愈指疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，治療后90 d 的X 線圖像顯示正常，療效指數(shù)≥95%；顯效指疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，治療后90 d 的X 線圖像顯示有好轉(zhuǎn)，75%≤療效指數(shù)＜95%；有效指疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，治療后90 d 的X 線圖像顯示有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜75%；無效指疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)均無明顯改善或加重，治療后90 d 的X 線圖像顯示無改變，療效指數(shù)＜30%。愈顯率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS） 分別于治療前和治療后用NRS 評(píng)價(jià)患者無法抽象理解的疼痛程度。該量表以數(shù)字表示疼痛程度，患者根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行賦分，分值為0～10 分，分值越高表示越疼痛［11］。

1.3.3 西安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index，WOMAC） 分別于治療前和治療后用WOMAC 評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。該量表包含疼痛程度、關(guān)節(jié)僵硬程度和生活功能3 個(gè)方面，共計(jì)24 個(gè)條目，每條目均采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，分值為0～96 分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重［12］。

1.3.4 奎森功能演算指數(shù)（Lequesne）評(píng)分 分別于治療前和治療12 個(gè)月后用Lequesne 評(píng)價(jià)患者治療的遠(yuǎn)期療效。該量表包括疼痛、行走和生活3 個(gè)方面，分值為0～24 分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變程度越嚴(yán)重［13］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 25.0 軟件做統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，2 組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后的資料比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，2 組間比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組的愈顯率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的臨床療效比較

2.2 NRS 評(píng)分比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療前NRS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療后NRS 評(píng)分均低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后的NRS 評(píng)分比較（分，± s）

表3 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后的NRS 評(píng)分比較（分，± s）

注：NRS 為數(shù)字評(píng)價(jià)量表

分組對(duì)照組（n=62）實(shí)驗(yàn)組（n=62）t 值P 值治療前2.37±0.75 2.34±0.81 0.230 0.818治療后1.19±0.40 1.02±0.13 3.342 0.001 t 值10.556 12.934 P 值＜0.001＜0.001

2.3 WOMAC 評(píng)分比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療前WOMAC 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療后WOMAC 評(píng)分均低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后的WOMAC 評(píng)分比較（分，± s）

表4 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后的WOMAC 評(píng)分比較（分，± s）

注：WOMAC 為西安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

分組對(duì)照組（n=62）實(shí)驗(yàn)組（n=62）t 值P 值治療前45.58±8.51 46.37±6.86 0.569 0.570治療后37.39±7.46 33.61±7.81 2.751 0.007 t 值5.677 8.540 P 值＜0.001＜0.001

2.4 Lequesne 評(píng)分比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療前Lequesne 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療12 個(gè)月后Lequesne 評(píng)分均低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組Lequesne評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后的Lequesne 評(píng)分比較（分，± s）

表5 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后的Lequesne 評(píng)分比較（分，± s）

注：Lequesne 為奎森功能演算指數(shù)

分組對(duì)照組（n=62）實(shí)驗(yàn)組（n=62）t 值P 值治療前7.42±1.61 7.55±1.64 0.443 0.658治療12 個(gè)月后4.39±1.09 3.82±1.11 2.856 0.005 t 值13.322 14.719 P 值＜0.001＜0.001

3 討論

目前，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多數(shù)治療方案均以減輕患者疼痛、抑制關(guān)節(jié)軟骨退化、改善患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量為主［14］。研究表明，高壓氧可提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎模型的軟骨細(xì)胞活性，上調(diào)Ⅱ型膠原、合成代謝因子金屬蛋白酶組織抑制劑1 和聚集蛋白聚糖的表達(dá)，下調(diào)分解代謝因子一氧化氮合酶和基質(zhì)金屬蛋白酶3 表達(dá)，可抑制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展［15］。此外，高壓氧可通過調(diào)控微小核糖核酸-107 下調(diào)絲裂原活化蛋白激酶的磷酸化，降低基質(zhì)金屬蛋白酶分泌，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)［16］。大杼為八會(huì)穴之骨會(huì)穴，其淺層布有第1、2 胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為第1、2 胸神經(jīng)后支的肌支，針刺此穴可強(qiáng)筋骨，清邪熱，有祛風(fēng)解表的作用，已被很多學(xué)者用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療［6］。阿是穴即壓痛點(diǎn)，其與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相通，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在生理上具有溝通上下內(nèi)外，故針刺此穴可達(dá)到將氣血營養(yǎng)輸送至患肢的作用。穴位埋線具有持續(xù)刺激穴位的作用，本研究采用大杼穴埋線為主聯(lián)合高壓氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，探究其療效，以期為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療提供幫助。

本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的愈顯率高于對(duì)照組，該結(jié)果提示大杼穴埋線為主聯(lián)合高壓氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果明顯，優(yōu)于單獨(dú)接受高壓氧治療。此外，本研究評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛程度和病情，結(jié)果提示大杼穴埋線為主聯(lián)合高壓氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的近期效果較好，雖然單獨(dú)接受高壓氧治療亦可降低NRS 評(píng)分和WOMAC 評(píng)分，但其改善效果略遜于大杼穴埋線為主聯(lián)合高壓氧治療。

既往研究顯示，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的病情易反復(fù)，因此，在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)還需考慮其遠(yuǎn)期療效［17］。Lequesne 評(píng)分可反映膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病變程度，常被用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的遠(yuǎn)期療效。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療12 個(gè)月后的Lequesne 評(píng)分均低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組治療后的Lequesne 評(píng)分低于對(duì)照組，上述結(jié)果提示大杼穴埋線為主聯(lián)合高壓氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期效果較好，雖然單獨(dú)接受高壓氧治療亦可降低Lequesne 評(píng)分，但其遠(yuǎn)期改善效果略遜于大杼穴埋線為主聯(lián)合高壓氧治療。

綜上所述，大杼穴埋線為主聯(lián)合高壓氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可降低患者疼痛程度，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)程度。本研究存在一定不足，一方面是研究樣本量有限，分析結(jié)果可能存在一定偶然性；另一方面是本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)均為問卷調(diào)查或評(píng)分，在賦分時(shí)難免受主觀因素影響。此外，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病情確實(shí)易反復(fù)，單純用Lequesne 評(píng)分評(píng)價(jià)確實(shí)證據(jù)單薄。在今后的研究中，會(huì)增加樣本量，結(jié)合多個(gè)指標(biāo)客觀評(píng)價(jià)大杼穴埋線為主聯(lián)合高壓氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。開展基礎(chǔ)研究分析大杼穴埋線為主治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制，充實(shí)本研究內(nèi)容。