陳俊楠，嚴(yán)文韜，秦超，徐文韻，張巍，梁磊，張劍

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在現(xiàn)代海戰(zhàn)條件下，約50% 傷死發(fā)生在傷后1 h 內(nèi)、30% 傷死在傷后2～4 h 內(nèi)、20% 傷死在傷后2～4 周內(nèi)。我軍戰(zhàn)傷救治規(guī)則明確要求衛(wèi)勤救治力量須在10 min 內(nèi)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救（Ⅰ級(jí)救治階梯）、3 h 內(nèi)實(shí)施緊急救治、6 h 內(nèi)進(jìn)行外科復(fù)蘇（Ⅱ級(jí)救治階梯）。針對(duì)常規(guī)艦艇不具備實(shí)施Ⅱ級(jí)救治醫(yī)療條件的現(xiàn)狀，為降低海戰(zhàn)中危重傷員傷死率和致殘率，迫切需要一種可以攜帶專業(yè)醫(yī)療裝備，并能夠快速有效地實(shí)施緊急救治手術(shù)及外科復(fù)蘇的高醫(yī)療素質(zhì)團(tuán)隊(duì)提供支援保障［1-5］。

通過(guò)前期實(shí)戰(zhàn)演練業(yè)已證明，配備“遠(yuǎn)征”外科手術(shù)復(fù)蘇系統(tǒng)（expeditionary resuscitative surgical system，ERSS）的5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)可實(shí)現(xiàn)快速前出、機(jī)動(dòng)部署、高效救治，并且具備在無(wú)外部供電和藥品器械補(bǔ)充條件下的良好連續(xù)救治能力，其綜合救治能力已超過(guò)15 人的傳統(tǒng)模式醫(yī)療隊(duì)。

1 配備ERSS 的5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的有效救治范圍

團(tuán)隊(duì)圍繞“緊急救治手術(shù)+有限外科復(fù)蘇”的中心，其救治能力可基本覆蓋現(xiàn)行戰(zhàn)傷救治規(guī)則所規(guī)定的Ⅱ級(jí)救治階梯手術(shù)范圍（除入顱手術(shù)外）［2-3,6］。并在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，增加了血管介入血流阻斷技術(shù)及現(xiàn)場(chǎng)采輸血技術(shù)，有效增強(qiáng)了通過(guò)傳統(tǒng)方式難以處理的諸如腹腔內(nèi)、腋窩區(qū)、腹股溝區(qū)等深在、復(fù)雜部位大出血情況的前沿救治能力。在無(wú)額外器藥材支持時(shí)，不具備核、化、生襲擊的防護(hù)與救治能力。具體配備ERSS 的5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的有效救治范圍如下。

1.1 診斷與評(píng)估技術(shù) 診斷與評(píng)估技術(shù)包括傷情檢測(cè)與判定，傷員傷勢(shì)評(píng)估，傷病員分類，各部位傷診斷，對(duì)沖擊傷、擠壓傷、復(fù)合傷等復(fù)雜傷類的診斷。

1.2 麻醉技術(shù) 麻醉技術(shù)包括麻醉及相關(guān)輔助藥物的應(yīng)用，可進(jìn)行局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、復(fù)合麻醉。

1.3 外科急救手術(shù) 外科急救手術(shù)包括心肺復(fù)蘇術(shù)，氣管切開置管術(shù)，顱骨鉆孔引流術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)，剖胸探查術(shù)，剖腹探查術(shù)，腹腔實(shí)質(zhì)臟器填塞止血、腹腔實(shí)質(zhì)臟器修補(bǔ)、血管損傷處置，腹腔空腔臟器傷的手術(shù)治療，肢體血管傷治療技術(shù)，軟組織傷清創(chuàng)術(shù)，肢體筋膜間隙切開術(shù)，截肢術(shù)，創(chuàng)傷性肢體殘端修整術(shù)，血管介入血流阻斷術(shù)。

1.4 損傷控制手術(shù) 損傷控制手術(shù)包括各種清創(chuàng)術(shù)，眼球摘除術(shù)，食管曠置術(shù)，肺部分切除術(shù)，腹部空腔臟器斷端夾閉/結(jié)扎、消化液外引流術(shù)，暫時(shí)性血管轉(zhuǎn)流術(shù)，骨折支架外固定術(shù)，腹膜后骨盆填塞止血術(shù)，燒傷焦痂切開減張術(shù)。

1.5 重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇技術(shù)包括人工氣道的建立和機(jī)械通氣，循環(huán)支持：休克判定與評(píng)估、液體及輸血復(fù)蘇，臟器功能監(jiān)測(cè)，低體溫處理，野戰(zhàn)輸血技術(shù)（現(xiàn)場(chǎng)血型鑒定和采輸血）。

2 5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的編組模式及成員專業(yè)資質(zhì)探討

在ERSS 優(yōu)異硬件性能的支持下，5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的救治能力已可基本滿足Ⅱ級(jí)衛(wèi)勤保障需要，可以作為遂行“緊急救治+有限外科復(fù)蘇”任務(wù)的最小機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤單元。以此為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際作戰(zhàn)情況進(jìn)行相應(yīng)的變式、疊加、融合，即可適應(yīng)不同規(guī)模與特點(diǎn)作戰(zhàn)任務(wù)的機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤保障需要。然而，達(dá)到這一目標(biāo)，要求團(tuán)隊(duì)成員具有較強(qiáng)的技術(shù)資質(zhì)，且具備“一專多能”的專業(yè)能力，保證該最小單元乃至整體救治隊(duì)伍的機(jī)動(dòng)性、靈活性、高效性。

根據(jù)救治分工及側(cè)重的不同，筆者建議將該基礎(chǔ)單元分為2 種編組模式：A 型為5 人前沿手術(shù)團(tuán)隊(duì)；B 型為5 人創(chuàng)傷復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。

2.1 A 型（前沿手術(shù)）5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的成員資質(zhì) 在該編組模式下，團(tuán)隊(duì)主要側(cè)重于緊急救命手術(shù)和基礎(chǔ)外科復(fù)蘇的實(shí)施，并可完成大血管介入止血操作。團(tuán)隊(duì)由主刀軍醫(yī)、麻醉軍醫(yī)、器械護(hù)士、助手軍醫(yī)、巡回護(hù)士各1 名組成，具體人員角色、來(lái)源、專業(yè)和資質(zhì)要求見(jiàn)表1。另外，根據(jù)主刀軍醫(yī)臨床專業(yè)的不同，該模式又可分為2 種亞型：側(cè)重處置軀干及體腔損傷（A1），側(cè)重處置四肢與脊柱損傷（A2）。

表1 A 型（前沿手術(shù)）5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的成員資質(zhì)

2.2 B 型（創(chuàng)傷復(fù)蘇）5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的成員資質(zhì) 在該編組模式下，團(tuán)隊(duì)主要側(cè)重于對(duì)不具備手術(shù)指征，或生命體征不穩(wěn)定暫時(shí)無(wú)法接受手術(shù)，以及已接受手術(shù)治療的傷病員進(jìn)行嚴(yán)密的生命監(jiān)護(hù)及高級(jí)復(fù)蘇，可同時(shí)進(jìn)行大血管介入止血及簡(jiǎn)單的外科操作。團(tuán)隊(duì)由重癥醫(yī)學(xué)軍醫(yī)、外科軍醫(yī)、重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士、助手軍醫(yī)、護(hù)士各1 名組成，具體人員角色、來(lái)源、專業(yè)和資質(zhì)要求見(jiàn)表2。

表2 B 型（創(chuàng)傷復(fù)蘇）5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的成員資質(zhì)

3 分析與思考

3.1 5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)成員需熟練掌握戰(zhàn)場(chǎng)救治基本技能及ERSS 設(shè)備操作 構(gòu)成海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的5 名成員雖有不同的角色定位、職責(zé)分工及資質(zhì)要求，但仍存在一些通用基本準(zhǔn)入條件，可以歸納為2 個(gè)方面：（1）諸團(tuán)隊(duì)成員必須掌握基本的戰(zhàn)場(chǎng)救治技能，包括但不限于熟練掌握戰(zhàn)傷救治救護(hù)（tactical combat casualty care，TCCC）技能，并通過(guò)相關(guān)考核，依照救治職責(zé)通過(guò)基礎(chǔ)、高級(jí)生命支持資格認(rèn)證，掌握創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）技能等；（2）成員必須接受ERSS 專項(xiàng)培訓(xùn)，使其能夠熟練操作同其職責(zé)相關(guān)的ERSS 設(shè)備系統(tǒng)，包括移動(dòng)B 超機(jī)、血?dú)夥治鰞x、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、靜脈麻醉靶控輸注（target controlled infusion，TCI）系統(tǒng)、便攜X 線機(jī)、血型鑒定技術(shù)等，并能與其他團(tuán)隊(duì)成員默契配合，從而真正達(dá)到“人裝融合，通力協(xié)作，高效救治”的目標(biāo)。

需要特別指出的是，為發(fā)揮ERSS 大血管介入血流阻斷技術(shù)靠前應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)［7-9］，有效提升對(duì)大出血情況的救治能力，2 種編組模式下的外科及重癥醫(yī)學(xué)軍醫(yī)均要求在接受血管介入技術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)后，必須能夠獨(dú)立完成大血管介入血流阻斷手術(shù)。

3.2 團(tuán)隊(duì)整體救治能力的核心決定因素是主刀軍醫(yī)及重癥醫(yī)學(xué)軍醫(yī)的專業(yè)水平 主刀軍醫(yī)和重癥醫(yī)學(xué)軍醫(yī)作為2 種編組模式下的團(tuán)隊(duì)核心及救治主力，直接決定了團(tuán)隊(duì)整體的醫(yī)學(xué)緊急救治水平，故必須由擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較高戰(zhàn)傷救治水平的中、高年資醫(yī)師擔(dān)任。例如在A 型（前沿手術(shù)）編組模式下，依照傷情特點(diǎn)不同，主刀軍醫(yī)可由普外科、胸外科（側(cè)重處置體腔損傷）或創(chuàng)傷骨科（側(cè)重處置四肢及脊柱損傷）醫(yī)師擔(dān)任，但均要求其具有在大型醫(yī)院長(zhǎng)期工作經(jīng)歷（5 年主治醫(yī)師及以上）及一定的年均手術(shù)量（三、四級(jí)手術(shù)≥100 臺(tái)/年），以確保其具備豐富的傷情處置經(jīng)驗(yàn)［10-12］。

除此以外，為覆蓋現(xiàn)行戰(zhàn)場(chǎng)救治規(guī)則所要求的緊急手術(shù)救治范圍，建議主刀軍醫(yī)必須熟練掌握頭面頸部的損傷控制手術(shù)技能，例如頭面頸清創(chuàng)及血管損傷處置術(shù)、顱骨鉆孔引流術(shù)、眼球摘除術(shù)等，這一目標(biāo)可通過(guò)組織擬擔(dān)任隊(duì)長(zhǎng)角色的外科軍醫(yī)去往五官科、腦外科、眼科等相關(guān)科室參與短期專業(yè)綜合能力培訓(xùn)的方式實(shí)現(xiàn)。

3.3 海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)成員在院培訓(xùn)計(jì)劃是提升其綜合救治能力的有效措施 隨著醫(yī)院內(nèi)各科室的日益?？苹R床軍醫(yī)在不斷做深、做細(xì)本學(xué)科專業(yè)的同時(shí)，無(wú)形中也拉開了同其他學(xué)科的距離，而這對(duì)于要求掌握“一專多能”救治技能的海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)成員的成長(zhǎng)與培養(yǎng)是不利的。且單純通過(guò)定期參與模擬訓(xùn)練、短時(shí)集訓(xùn)、衛(wèi)勤演習(xí)等方式，很難完全模擬還原真實(shí)的傷病員處置過(guò)程，亦無(wú)法做到經(jīng)常性、日常性的訓(xùn)練頻度，故對(duì)提升臨床軍醫(yī)實(shí)踐救治能力的意義有限。

故此，提倡設(shè)計(jì)并試點(diǎn)實(shí)施基于培養(yǎng)海上機(jī)動(dòng)全方位救治能力的中、高年資醫(yī)師在院培訓(xùn)提升計(jì)劃，即借助綜合性醫(yī)院平臺(tái)，鼓勵(lì)并組織承擔(dān)海上機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤保障團(tuán)隊(duì)核心成員任務(wù)的中、高年資醫(yī)師去往同其救治范圍相關(guān)的其他科室進(jìn)行輪培學(xué)習(xí)，以擴(kuò)充其專業(yè)知識(shí)面，更好地遂行前沿救治任務(wù)。例如，對(duì)于承擔(dān)A 型（前沿手術(shù)）5 人海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)主刀軍醫(yī)角色的普外科醫(yī)師，可以安排其在胸外科學(xué)習(xí)開胸探查止血及簡(jiǎn)單的肺切除手術(shù)，在五官科或頭頸外科學(xué)習(xí)氣管切開、頭頸損傷清創(chuàng)止血及眼球摘除手術(shù)等，在影像介入科或血管外科學(xué)習(xí)血管穿刺置管及血流阻斷術(shù)，在麻醉科或重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)深靜脈及氣管插管、簡(jiǎn)單靜脈麻醉及復(fù)蘇與監(jiān)測(cè)技術(shù)，在超聲影像科學(xué)習(xí)創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估技能等。

此外，還可以組織5 名海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)成員共同值班，負(fù)責(zé)急診創(chuàng)傷病人處置、重癥病人搶救、損傷控制手術(shù)實(shí)施等院內(nèi)緊急醫(yī)療活動(dòng)，在實(shí)戰(zhàn)中鍛煉其救治能力并實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的不斷磨合。

盡管仍處于初步設(shè)想階段，但通過(guò)這種方式，不僅能夠有效提高海上機(jī)動(dòng)手術(shù)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的救治能力與效率，消除專業(yè)短板，實(shí)現(xiàn)默契配合，也有利于成員個(gè)人專業(yè)能力與全面素質(zhì)的提升。