石子宜 郝吉慶

全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示，2020年全球肺癌發(fā)病率及死亡率分別為11.4%及18.0%，均居首位，嚴重威脅患者生命[1]，而大約有85%的病理類型為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)[2]。臨床研究中有一些生物標志物被用于預測晚期NSCLC免疫治療的療效[3]，但大多方法復雜、價格昂貴，給癌癥患者帶來了許多負擔，因此尋找簡單、低廉及有效的生物標志物是臨床上急需解決的問題。研究表明全身炎癥反應與腫瘤的血管生成、抑制凋亡、DNA損傷等有著有諸多聯(lián)系[4]。一些與炎癥相關(guān)的指標對包括NSCLC在內(nèi)的多種腫瘤的療效及預后有一定的預測作用[5-9]。本研究回顧性收集并分析80例接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者治療前外周血炎性標志物水平與治療療效、預后之間的關(guān)系，為NSCLC患者的免疫治療提供一定的預測價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集在 2018 年09月至 2021年12月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的80例經(jīng)PD-1/PD-L1抑制劑治療的晚期NSCLC患者的臨床資料，包括患者的性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、臨床分期、ECOG評分、吸煙史、轉(zhuǎn)移部位數(shù)目、治療方式、治療藥物及治療前1周內(nèi)外周血指標。所有患者均符合以下標準：入組標準：(1)年齡均在18歲以上；(2)經(jīng)細胞學或組織病理學診斷為IIIB期-IV期的NSCLC；(3)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分均在0～2分；(4)均有可評估病灶；(5)至少完成2個周期的PD-1/PD-L1抑制劑治療。排除標準：(1)不符合上述診斷標準者；(2)治療前2周內(nèi)合并有感染者，如肺部感染、泌尿道感染等；(3)合并其它惡性腫瘤者；(4)合并有血液系統(tǒng)疾病者；(5)用激素或免疫抑制劑治療的自身免疫疾病者；(6)治療期間發(fā)生嚴重副反應，如骨髓抑制、肝功能受損者；(7)臨床資料缺失較多，未在我院進行定期隨訪患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(批準號：PJ202204035)。

二、方法

1 資料收集 收集納入患者的臨床資料及治療前1周內(nèi)的血常規(guī)結(jié)果中的中性粒細胞、淋巴細胞、血小板數(shù)量，按照以下公式計算出中性淋巴細胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)、血小板淋巴細胞比率(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)、全身免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index,SII)：(1)NLR=外周血中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)；(2)PLR=外周血血小板計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)；(3)SII=外周血血小板計數(shù)×中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)。上述各指標的高低界定標準參照文獻，以PFS結(jié)局為金標準，采用ROC曲線比較各個受檢指標的靈敏度、特異度、最佳截斷值以及曲線下面積(area reaunder thecurve,AUC)，評估其診斷價值，通過ROC曲線計算約登指數(shù)=敏感性+特異性-1，當約登指數(shù)最大時取此值為最佳截斷值，此時指標的敏感性、特異性最好。高于最佳截斷值為高組，低于最佳截斷值為低組。

2 治療方法 PD-1/PD-L1抑制劑單藥方案患者治療方式如下：

PD-1抑制劑：(1)帕博利珠單抗(Pembrolizumab)治療：2mg/kg/3周靜滴；(2)納武利尤單抗(Nivolumab)治療：3mg/kg/2周靜滴；(3)信迪利單抗(Sintilimab)治療：200mg/3周靜滴；(4)卡瑞利珠單抗(Camrelizumab)治療：200mg/3周靜滴；(5)替雷利珠單抗(Tislelizumab)治療：200mg/3周靜滴；(6)派安普利單抗(Piazumab)治療：200mg/2周靜滴；(7)特瑞普利單抗(Toripalimab)治療：3mg/kg/2 周靜滴。

PD-L1抑制劑：(1)舒格利單抗(Sugemalimab)治療：1200mg/3周靜滴；(2)阿替利珠單抗(Atezolizumab)治療：1200mg/3周靜滴。

PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療為含鉑雙藥化療，化療藥物根據(jù)腫瘤組織學確定，包括培美曲塞、多西紫杉醇、紫杉醇/白蛋白紫杉醇、吉西他濱。PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物包括有貝伐珠單抗、安羅替尼、阿帕替尼。其中存在一部分具有EGFR突變患者，其PD-1/PD-L1抑制劑治療的使用均為耐藥后的晚期后線治療。

3 療效評價及隨訪首次進行PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療前完善胸腹部CT、頭顱MRI、骨掃描等檢查進行基線評估。根據(jù)實體腫瘤反應評價標準RECIST1.1進行免疫治療后每2個療程的療效評估，可以分為(1)完全緩解(complete remission, CR)；(2)部分緩解(partial response，PR)；(3)疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)；(4)疾病進展(disease progression，PD)。療效評估被評為CR、PR、SD的患者繼續(xù)按原方案治療；而被評為PD、患者出現(xiàn)了不可耐受的免疫相關(guān)不良反應、患者拒絕行下一步治療并簽署拒絕書時，結(jié)束后續(xù)治療?？陀^緩解率(objective response rate，ORR)及疾病控制率(disease control rate，DCR)評估治療后療效，計算方法為：(1)ORR=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%，(2) DCR=(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。根據(jù)無進展生存期(progression-free survival, PFS)評價預后情況，PFS被定義為從治療開始到疾病出現(xiàn)進展或因為任何原因引起死亡的時間。

三、統(tǒng)計學分析

本研究使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對所有的臨床指標和外周血指標進行回顧性數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料與臨床病理特征之間采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。對NLR、PLR及SII高低各組ORR、DCR的差異采用卡方檢驗。采用Kaplan-Meier 法來進行生存分析及分別繪制高低NLR、PLR、PNI、SII組的生存曲線，并采用log-rank 檢驗來對生存分析進行組間評估，當P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、臨床基本資料

本研究共納入80例接受免疫治療的IIIB-IV期NSCLC患者，其中男性65例(81.2%)，女15例(18.8%)，年齡(60.37±9.45)歲，入組患者的臨床資料與PD-1/PD-L1抑制劑治療療效相關(guān)性(見表1)，結(jié)果表明，病理類型與治療2周期后的ORR有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，吸煙史與治療2周期后的DCR有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表1 患者臨床資料與PD-1/PD-L1抑制劑近期療效的關(guān)系

二、NLR、PLR及SII與PD-1/PD-L1抑制劑近期療效的關(guān)系

1 PD-1/PD-L1抑制劑治療前NLR、PLR、SII的最佳臨界值確定

根據(jù)NLR、PLR及SII的值，繪制出ROC曲線。NLR的ROC曲線下面積是0.533，最大約登指數(shù)是0.137，對應NLR截斷值為4.63，此時敏感度為27.5%，特異度為86.2%，將NLR≥4.63為高NLR組，NLR<4.63為低NLR組。PLR的ROC曲線下面積是0.502，最大約登指數(shù)是0.085，對應PLR截斷值為126.60，此時敏感度70.6%，特異度37.9%，將PLR≥126.60為高PLR組，PLR<126.60為低PLR組。SII的ROC曲線下面積為0.507，最大約登指數(shù)是0.161，對應SII截斷值為856.14，此時敏感度47.1%，特異度69%，將SII≥856.14為高SII組，SII<856.14為低SII組。(具體見圖1)。

圖1 外周血NLR、PLR、SII的ROC曲線

2 影響PD-1/PD-L1抑制劑近期療效的單因素分析

采用卡方檢驗NLR、PLR及SII高低組與ORR、DCR之間的關(guān)系，高低NLR組的ORR差異無統(tǒng)計學意義(P=0.976)， DCR差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.007<0.05)。高低PLR組的ORR差異無統(tǒng)計學意義(P=0.802)，DCR差異無統(tǒng)計學意義(P=0.428)。高低SII組ORR差異無統(tǒng)計學意義(P=0.448)，DCR差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025<0.05)(見表2)。

表2 PD-1/PD-L1抑制劑近期療效的單因素分析

3 影響PD-1/PD-L1抑制劑近期療效的多因素分析

將單因素分析中影響DCR的有統(tǒng)計學意義的變量因素，包括吸煙史、NLR、SII，納入二元Logistic多因素回歸分析模型。結(jié)果顯示有吸煙史是影響DCR的獨立因素，但NLR、SII不是影響DCR的獨立因素。見表3。

表3 PD-1/PD-L1抑制劑近期療效的多因素分析

三、NLR、PLR及SII與PD-1/PD-L1抑制劑預后的關(guān)系

采用 Kaplan-Meier 法進行生存分析并繪制出生存曲線，用 log-rank 檢驗比較高低兩組的PFS。結(jié)果顯示：高NLR組的中位 PFS為6.4月，95%CI為6.02～6.71月，低NLR組的中位PFS為9.4月，95%CI為5.80～12.92月，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.031<0.05)(見圖2)。

圖2 PD-1/PD-L1抑制劑治療NSCLC患者的NLR與PFS相關(guān)性

高PLR組的中位PFS為8.3月，95%CI為6.62～9.91月，低PLR組的中位PFS為14.9月，95%置信區(qū)間為3.69～26.11月，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.080>0.05)(見圖3)。

圖3 PD-1/PD-L1抑制劑治療NSCLC患者的PLR與PFS相關(guān)性

高SII組中位PFS為7.3月，95%CI為6.00～8.60月，低SII 組的中位PFS為12.7月，95%CI為7.23～18.17月，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007<0.05)(見圖4)。

圖4 PD-1/PD-L1抑制劑治療NSCLC患者的SII與PFS相關(guān)性

其他納入因素如性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、臨床分期、ECOG評分、吸煙史、轉(zhuǎn)移部位數(shù)目、治療藥物等與接受PD-1/PD-L1抑制劑治療非小細胞肺癌患者的PFS的相關(guān)性詳見表4，結(jié)果表明上述各指標組間差異均無統(tǒng)計學意義。

表4 患者基本特征預后分析

討 論

系統(tǒng)性炎癥反應與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。據(jù)研究表明，外周血的炎癥指標可作為不同腫瘤的預后指標，且大部分研究表明基線的數(shù)值更有預測價值[3,10-13]。中性粒細胞能促進如血管內(nèi)皮生長因子等多種炎癥及生物活性因子的分泌，促進腫瘤新生血管形成從而促腫瘤生長，腫瘤細胞又能釋放粒細胞刺激因子從而增加中性粒細胞的數(shù)量，因此中性粒細胞的增多與腫瘤發(fā)生發(fā)展有重要作用[14]，同時中性粒細胞也能抑制免疫細胞，尤其是活化T細胞的細胞毒性活性從而來抑制機體的抗腫瘤免疫反應[15]。淋巴細胞在腫瘤免疫中有著重要的抗腫瘤作用，T淋巴細胞既能直接識別和殺死腫瘤細胞而抑制腫瘤增殖和遷移，也能通過Fas/FasL途徑誘導腫瘤細胞凋亡[16]，因此淋巴細胞數(shù)量的減少會降低免疫系統(tǒng)的抗腫瘤作用，導致腫瘤發(fā)生及加速其發(fā)展。血小板可以釋放促使癌細胞上皮-間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化的血清轉(zhuǎn)化生長因子β1，促進腫瘤細胞生長并維持其生存，為腫瘤細胞的增殖和遷移提供了堅實的基礎(chǔ)[17]，腫瘤細胞也能夠一定程度上促進血小板的聚集，助于腫瘤細胞逃避免疫監(jiān)測并受到保護，免受物理清除[18]。

由于中性粒細胞及血小板的增高、淋巴細胞的降低與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有正相關(guān)性，因此NLR、PLR、SII的值在一定程度上反映了機體抗腫瘤狀態(tài)，在Russo等人[10]的一項回顧性多中心研究結(jié)果表明，接受Nivolumab治療的NSCLC患者外周血中較低的NLR、PLR與患者PFS和OS延長相關(guān)。另一項研究結(jié)果提示使用PD-1抑制劑治療的NSCLC患者外周血基線 NLR ≥5、PLR≥200與較差的免疫治療療效相關(guān)[19]。這與本研究的結(jié)果有相同之處，本研究結(jié)果表明NLR<4.63比NLR≥4.63患者的DCR明顯增高(88.7% vs 61.1%，P=0.007<0.05)，PFS明顯延長(中位PFS 9.4月vs 6.4月，P=0.031<0.05)，但高低PLR組與患者的DCR及PFS之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能是由于本研究的樣本量相對較少有關(guān)，故PLR與NSCLC患者預后之間的關(guān)系仍需要進一步的研究加以闡明。SII使用了中性粒細胞、淋巴細胞和血小板計數(shù)三個指標來量化全身炎癥，并反映宿主炎癥和免疫狀態(tài)的平衡[20]，預測價值可能比NLR更好，一項針對2002年至2013年包括8024名患者的研究表明[9]，基線時較高的SII與發(fā)生實體癌的風險增加30%相關(guān)(HR1.30 ,95%CI:1.11～1.53)。De Giorgi 等[21]人也發(fā)現(xiàn)，SII是接受nivolumab治療的患者OS的關(guān)鍵預后因素，SII≥1375與較低的ORR和DCR相關(guān)，且可以獨立預測患者OS。本研究結(jié)果也表明了SII<856.14比SII≥856.14的患者DCR明顯增高(91.4% vs 72.7%，P=0.025<0.05)，PFS明顯延長(中位PFS 12.3月vs 7.3月，P=0.007<0.05)。因此，NLR及SII對于接受PD-1/PD-L1抑制劑治療NSCLC治療患者的DCR及PFS有一定的預測作用。

除此之外，本研究結(jié)果提示患者的病理類型與PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療兩周期后ORR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；單因素分析提示患者的吸煙狀態(tài)、NLR、SII與PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療兩周期后DCR差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，多因素分析提示吸煙是影響DCR的獨立因素。

本研究尚存在以下的不足之處。首先，本研究為單中心研究，患者樣本量有限，不能代表患病人群的整體情況。其次，本研究為回顧性研究，有些患者隨訪時間比較短，只統(tǒng)計了2周期的ORR及DCR，且由于各方面因素所限，大部分病例無法獲得OS，故僅對PFS展開研究。此外，本研究未采用完全相同的治療方案，有部分患者在治療前還接受過其他方式的一線治療，這有可能對NLR、PLR、SII的基線值造成一定的影響。最后，本研究中把NLR=4.63、PLR=126.60、SII=856.14作為最佳截斷值，和以前的一些研究不同[10,19,21-23]，可能由于地理區(qū)域、人種區(qū)別、篩選標準等不同，有待擴大病例數(shù)后進一步驗證。

綜上所述，外周血的NLR、SII可預測NSCLC患者PD-1/PD-L1抑制劑治療的療效及生存，并且其具有方便、經(jīng)濟、快捷的優(yōu)勢，是一種較好的預測標志物。未來可以通過更大樣本量的研究進一步探索NLR、SII等相關(guān)指標在進行PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者中的價值，為今后臨床醫(yī)生在篩選治療獲益人群中提供更好的幫助。