陸志斌 陸龍 江璠 林毓秋 房穎 占根生 周存榮

肺癌是最常見的惡性腫瘤疾病，隨著人們重視程度的提高，大部分肺癌的早期形態(tài)，即肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率逐漸增多。出于對癌癥的焦慮與恐懼，許多患者在發(fā)現(xiàn)較小肺結(jié)節(jié)(直徑<2 cm)時便積極要求手術(shù)治療[1-2]。臨床上，為了能在術(shù)中精準的找到結(jié)節(jié)，并進行腫瘤學原則切除，術(shù)前對肺結(jié)節(jié)的定位極其重要，當下常規(guī)使用的肺結(jié)節(jié)定位方法多為術(shù)前三維成像定位、穿刺定位及胸部薄層CT定位等，其中以穿刺定位法最為簡單有效且可靠度高，但作為有創(chuàng)的穿刺定位技術(shù)，操作前患者均會產(chǎn)生一定程度的心理畏懼，且操作后伴隨的疼痛等不適感或造成相關(guān)并發(fā)癥[3-5]。因此，如何在無痛病房建設(shè)過程中有效地控制術(shù)后疼痛，提高穿刺成功率，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生是當下面臨的重要問題。本文為進一步分析肺結(jié)節(jié)定位穿刺術(shù)患者術(shù)前加用帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果，特選取142例患者資料，研究后總結(jié)如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2020年10月～2021年6月本院收治的接受肺結(jié)節(jié)定位穿刺術(shù)患者142例，隨機分為對照組68例、觀察組74例。組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。簽署受試者知情同意書，本院倫理委員會通過批準，尊重患者隱私權(quán)(見表1)。

表1 2組間一般資料對比

納入標準：年齡>18周歲；無肺部手術(shù)史；僅限一個肺結(jié)節(jié)的定位；未見遠處轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移肺部的孤立性結(jié)節(jié)；肺結(jié)節(jié)直徑0.6～2 cm；排除標準：嚴重過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯坑盟庍^敏者；凝血功能障礙或血液疾病者；已明確的惡性肺結(jié)節(jié)病灶需直接行肺葉切除者；結(jié)節(jié)直徑>1 cm且距離肺表面<1 cm，術(shù)中可直接觀察或觸摸到結(jié)節(jié)病灶者；嚴重心功能、肝腎功能異常者；慢性疼痛病史或近一周內(nèi)一直接受止痛治療者。

二、方法

參與研究者均在局麻下行肺結(jié)節(jié)定位穿刺術(shù)，方法如下：以低劑量薄層胸部CT掃描模式對患者病變處肺結(jié)節(jié)層面掃描定位，結(jié)合體表定位網(wǎng)標記體表穿刺點，常規(guī)消毒穿刺點處皮膚，直徑>5 cm，鋪墊巾，2%利多卡因5 mL局部麻醉至進入肋間肌肉處且在胸膜腔外，結(jié)合CT顯示結(jié)果確定進針角度及深度，囑患者平靜呼吸，將帶鉤金屬導絲(Hook-wire)穿刺針穿入肺結(jié)節(jié)附近，在穿刺針針芯內(nèi)置入留置導絲并放在肺內(nèi)，拔除穿刺針，妥善固定細導絲于胸壁，手術(shù)完畢。再次行CT掃描，確定結(jié)節(jié)與穿刺針的相對位置，觀察5 min無異常，即可轉(zhuǎn)入普通病房等待手術(shù)。

對照組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于術(shù)前30 min上肢外周靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 mL，觀察10 min，行上述結(jié)節(jié)定位穿刺術(shù)。觀察組：在常規(guī)醫(yī)療基礎(chǔ)上，將40 mg帕瑞昔布鈉(生產(chǎn)廠家：南京正大天晴制藥有限公司 批準文號：國藥準字號H20183465 規(guī)格：40mg/瓶/盒)配置成2 mL注射液，于術(shù)前30 min上肢外周靜脈注射，觀察15 min后行上述結(jié)節(jié)定位穿刺術(shù)。

三、觀察指標

1 術(shù)后疼痛情況。分別于術(shù)后5 min、15 min、30 min、60 min各評定一次疼痛情況，視覺模擬疼痛評分(VAS)[6]評估術(shù)后疼痛，標準為：0分無痛；1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分有疼痛強烈，難以忍受。并以第七肋為分界，觀察不同位置結(jié)節(jié)的術(shù)后疼痛情況。

2 術(shù)后穿刺定位的準確度及氣胸、血胸情況。準確性判定：穿刺術(shù)畢即刻行CT掃描，確定穿刺針與結(jié)節(jié)位置，將結(jié)節(jié)中心點與穿刺針尖端末梢點連線，該線段與結(jié)節(jié)外緣的交點距離針尖端末梢點相距<10mm為滿意，10～20mm為合格，>20mm為失敗。觀察有無肺壓縮邊緣判斷氣胸。血胸以CT可見胸腔內(nèi)新增多的胸腔積液影，作為診斷標準。

3 嚴重不良事件發(fā)生情況。嚴重不良事件有肺內(nèi)大出血、中等及以上血胸、50%及以上氣胸、嚴重胸膜反應(yīng)。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后疼痛情況

采用重復測量方差分析比較兩組不同時間點VAS疼痛評分的變化，VAS疼痛評分的組別效應(yīng)、時間效應(yīng)、時間和組別交互效應(yīng)，均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后5 min、15 min、30 min、60 min疼痛評分較對照組患者的相比明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 2組患者術(shù)后疼痛情況

根據(jù)肺結(jié)節(jié)位置不同將142例患者分為第7肋骨以上的定位組和第7肋骨以下定位組，采用重復測量方差，分析比較不同第7肋骨定位組不同時間點VAS疼痛評分的變化，VAS疼痛評分的組別效應(yīng)、時間效應(yīng)、時間和組別交互效應(yīng)均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第7肋骨以下定位組術(shù)后5 min、15 min、30 min、60 min疼痛評分較第7肋骨以上定位組患者的相比明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(見表3)。

表3 不同部位定位術(shù)后疼痛情況

二、 兩組術(shù)后穿刺定位的準確度及氣胸、血胸情況

觀察組患者術(shù)后穿刺定位準確度較高，且氣胸、血胸較少發(fā)生，氣胸較對照組相比差異顯著(P<0.05)(見表4)。

表4 2組術(shù)后穿刺定位的準確度及氣胸、血胸情況[n(%)]

三、兩組嚴重不良事件情況

觀察組患者術(shù)后的嚴重不良事件發(fā)生率較低，且顯著低于對照組患者的(P<0.05)(見表5)。

表5 2組嚴重不良事件情況[n(%)]

討 論

肺結(jié)節(jié)是多種復雜因素作用下導致的肺組織局部病變，可為實性或為磨玻璃樣改變。肺結(jié)節(jié)定位穿刺術(shù)即在CT等影像引導下經(jīng)皮穿刺到結(jié)節(jié)的病變部位，取病灶標本或標記病灶位置以便后續(xù)手術(shù)[7-8]。局麻下進行定位穿刺術(shù)時，患者在短期內(nèi)仍存在明顯疼痛感，為了避免或減少疼痛對定位準確性的影響，研究擬開展超前鎮(zhèn)痛措施[9]。超前鎮(zhèn)痛是近年來臨床上新型的一種鎮(zhèn)痛理念，其目的在于通過一定的預防干預措施，消除或減輕疼痛等損傷性刺激對中樞和外周系統(tǒng)造成的敏感化，降低機體對疼痛的感知度[10-11]。超前鎮(zhèn)痛理念在部分手術(shù)中已有所應(yīng)用，然受全身麻醉影響，無法有效評估其鎮(zhèn)痛效果[12]。本研究中肺結(jié)節(jié)穿刺定位術(shù)在局麻下即可完成，干擾因素少，更能夠顯現(xiàn)出超前鎮(zhèn)痛的干預效果和臨床意義。

本研究中顯示，術(shù)前30 min上肢外周靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉組患者的術(shù)后疼痛評分顯著降低，且定位穿刺準確度高，均未見嚴重不良反應(yīng)事件，較術(shù)前30 min注射0.9%氯化鈉注射液組患者相比，具有較大優(yōu)勢(P<0.05)。研究還發(fā)現(xiàn)，第7肋骨以下定位組術(shù)后5 min、15 min、30 min、60 min疼痛評分較第7肋骨以上定位組患者的相比明顯較低(P<0.05)。說明帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對于第7肋骨以下定位的低位肺結(jié)節(jié)患者鎮(zhèn)痛效果較好。該結(jié)果中，外周靜脈注射帕瑞昔布鈉可有效緩解患者術(shù)后疼痛，減輕疼痛對機體的刺激，從而改善機體應(yīng)激狀態(tài)，降低了術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)。帕瑞昔布鈉是選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑伐地昔布的前體藥物，為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，在于疼痛、發(fā)熱、炎癥等相關(guān)的前列腺素樣遞質(zhì)合成中有重要作用，起效速度快，藥效作用持久，不良反應(yīng)及副作用較小，相比于其他非甾體類消炎藥，該藥物可以選擇性降低組織中前列腺素生成，對血小板血栓烷素無任何影響，存在血栓風險的患者在用藥時更具優(yōu)勢[13-15]。

肺結(jié)節(jié)穿刺定位術(shù)后患者均存在不同程度的疼痛反應(yīng)，臨床中也需根據(jù)患者的疼痛狀況做出止痛處理，帕瑞昔布鈉在說明書中已明確指出可用于術(shù)后的短期鎮(zhèn)痛，應(yīng)用范圍廣泛，藥物安全性可靠[16-18]。本研究中將鎮(zhèn)痛處理提前應(yīng)用于術(shù)前，拓展了帕瑞昔布鈉的使用范疇，明確了術(shù)前給藥的安全性和有效性。文中通過生理鹽水做對照，以雙盲方法開展試驗，避免了人為因素或患者主觀因素等對研究結(jié)果造成的干擾，增加研究結(jié)果可靠性。同時我們發(fā)現(xiàn)，在肺結(jié)節(jié)的穿刺定位術(shù)中患者的疼痛評分，提示上胸壁穿刺時的疼痛比下胸壁明顯(P<0.05)。

綜上所述，術(shù)前加用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于肺結(jié)節(jié)定位穿刺術(shù)的鎮(zhèn)痛效果顯著，有利于確保穿刺定位準確性，避免或減少術(shù)后嚴重不良反應(yīng)，為規(guī)范肺穿刺定位術(shù)的圍手術(shù)期管理提供理論依據(jù)和實踐經(jīng)驗，值得應(yīng)用與推廣。