費(fèi)凡 俞小衛(wèi) 俞丹

由于世界人口老齡化的影響，慢性氣道疾病的全球負(fù)擔(dān)正在加重，其代表了一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。在這些疾病中，哮喘是一種常見(jiàn)的慢性氣道疾病，其特征是慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的喘息和呼吸困難等癥狀[2]。全世界約有3.39億人患有哮喘，他們的年齡、種族和地理來(lái)源均不相同[3]。慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)被公認(rèn)為是一種患病率和全球醫(yī)療保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)不斷增加的疾病，已成為全球第三大死因[4]。2018年全球慢性阻塞性肺疾病倡議(GOLD)報(bào)告表明，痰或血液中嗜酸性粒細(xì)胞百分比可以預(yù)測(cè)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[5]。慢性咳嗽的診斷存在爭(zhēng)議，最近，已經(jīng)提出了對(duì)咳嗽過(guò)敏癥的統(tǒng)一診斷，并根據(jù)存在的氣道炎癥類型進(jìn)行治療。采用呼出氣一氧化氮(FeNO)測(cè)量，能更好地評(píng)價(jià)慢性咳嗽患者炎性表型[6]。

正常人的呼出氣中發(fā)現(xiàn)少量一氧化氮(NO)[2]。1991年首次報(bào)道，有可能測(cè)量人體呼出氣中內(nèi)源性肺一氧化氮的產(chǎn)生[7]。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，在炎癥過(guò)程中，呼吸上皮細(xì)胞通過(guò)上調(diào)一氧化氮合酶(NOS)產(chǎn)生更多的NO[8]。呼出氣一氧化氮(FeNO)是響應(yīng)炎癥過(guò)程而產(chǎn)生的一種氣體分子，可能有助于區(qū)分哮喘與其他肺部疾病[9]。

已知FeNO的含量與支氣管壁炎癥，誘導(dǎo)痰或血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多和氣道高反應(yīng)性成正比[2]。但痰標(biāo)本采集在臨床使用中也存在一些缺點(diǎn)。例如：1)測(cè)試可能變得復(fù)雜，不能在床邊應(yīng)用；2)對(duì)患者身體狀況的具體要求；3)要求操作者具有較高的專業(yè)技術(shù)能力；4)可能會(huì)造成其他并發(fā)癥。因此，包括血液中，嗜酸性粒細(xì)胞評(píng)估和呼出氣一氧化氮(FeNO)在內(nèi)的簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)便的臨床檢查方法越來(lái)越受到關(guān)注。

本研究旨在FeNO和血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的組合是否對(duì)慢性氣道疾病具有附加價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

我們研究了在2021年1月1日至2021年8月30日期間于我院門診及住院的156例受試者，平均年齡為(70.32±7.73)歲，100例為男性，56例為女性。其中哮喘組30例，診斷根據(jù)全球哮喘倡議(GINA)；慢阻肺組42例，診斷根據(jù)全球慢性阻塞性肺疾病倡議(GOLD)；慢性咳嗽39例，診斷依據(jù)有超過(guò)8周的慢性咳嗽病史的患者，排除目前診斷為哮喘的患者、患有任何嚴(yán)重伴隨疾病的患者、過(guò)去4周內(nèi)發(fā)生下呼吸道感染的患者、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑的患者。選擇來(lái)自我院體檢中心的健康人群作為對(duì)照組，共45例。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，所有受試者均簽署知情同意書。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)全球慢性阻塞性肺疾病倡議(GOLD)和全球哮喘倡議(GINA)的建議；②有超過(guò)8周的慢性咳嗽病史的患者，排除目前診斷為哮喘的患者、患有任何嚴(yán)重伴隨疾病的患者、過(guò)去4周內(nèi)發(fā)生下呼吸道感染的患者、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑的患者。③依從性較高，可配合血液樣本獲取。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有以下一種或多種疾病，例如急性肺水腫、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、氣胸、肺癌、哮喘-慢阻肺、急性心功能不全或健忘癥；②有可能影響血液嗜酸性粒細(xì)胞百分比的合并癥，例如過(guò)敏性疾病、寄生蟲(chóng)感染/疾病、癌癥或任何皮膚病、血液病、感染或自身免疫性疾?。虎墼谧≡呵?周接受過(guò)任何類固醇或抗生素治療；④合并其他臟器活動(dòng)性感染。

三、方法

1、臨床資料收集：包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(體重(Kg)/身高2(m2))、是否吸煙。

2、FeNO測(cè)量：根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)的建議，使用小型便攜式一氧化氮分析儀(NioxMino?)對(duì)呼出的一氧化氮(FeNO)進(jìn)行了測(cè)量。要求患者在測(cè)量前三個(gè)小時(shí)內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和富含硝酸鹽的飲食(例如香腸，菠菜，西蘭花)，并在測(cè)試前至少72 h停止服用維持藥物。為了避免肺活量測(cè)定技術(shù)對(duì)一氧化氮結(jié)果的任何可能影響，首先進(jìn)行了FeNO測(cè)量。

3、外周靜脈血嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)：通過(guò)靜脈穿刺抽取全靜脈血(5毫升在乙二胺四乙酸[EDTA]制備的管中)送到實(shí)驗(yàn)室。采用全自動(dòng)血液分析儀(AbbottCell-Dyn3700；美國(guó)雅培)及其進(jìn)口的優(yōu)質(zhì)匹配試劑，進(jìn)行外周靜脈血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/比值分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、本研究所有受試者的個(gè)體特征數(shù)據(jù)顯示：四組之間的年齡、性別、體重指數(shù)之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。慢阻肺組與哮喘組、慢性咳嗽組的吸煙者比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。哮喘組與慢性咳嗽組之間FeNO和EOS計(jì)數(shù)及百分比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。慢阻肺組與健康對(duì)照組之間FeNO和EOS計(jì)數(shù)及百分比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。哮喘組與慢性咳嗽組的FeNO和EOS計(jì)數(shù)及百分比，高于慢阻肺組與健康對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 當(dāng)前研究人群的個(gè)體特征

二、多因素調(diào)整后，當(dāng)分別分析這兩種生物標(biāo)志物時(shí)，F(xiàn)eNO水平和EOS計(jì)數(shù)增加，與哮喘風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。EOS計(jì)數(shù)增加和FeNO水平增加與慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。FeNO水平增加與慢性咳嗽風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但EOS計(jì)數(shù)增加與其無(wú)關(guān)。與FeNO<25ppb和EOS計(jì)數(shù)<0.3×109/L的個(gè)體相比，F(xiàn)eNO水平≥25ppb和EOS計(jì)數(shù)≥0.3×109/L，發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)均增加，OR(95%CI)分別為2.605(0.866，7.836)、3.839(1.563，9.431)。同樣，EOS計(jì)數(shù)≥0.3×109/L，發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加，OR(95%CI)為0.801(0.339，1.892)。FeNO水平≥25ppb，發(fā)生慢性咳嗽的風(fēng)險(xiǎn)增加，OR(95%CI)為2.461(1.023，5.921)(見(jiàn)表2)。

表2 呼出氣一氧化氮水平、血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與慢性氣道疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

三、當(dāng)兩種生物標(biāo)志物結(jié)合時(shí)，與FeNO<25ppb且EOS計(jì)數(shù)<0.3×109/L的個(gè)體相比，F(xiàn)eNO水平≥25ppb且EOS計(jì)數(shù)≥0.3×109/L，發(fā)生哮喘和慢性咳嗽的風(fēng)險(xiǎn)均增加，OR(95%CI)分別為10.544(2.818，39.455)、2.654(1.041，6.768)(見(jiàn)表3)。

表3 呼出氣一氧化氮水平合并血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與慢性氣道疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

四、當(dāng)分析哮喘和慢阻肺兩組受試者時(shí)，與慢阻肺相比，F(xiàn)eNO水平和EOS計(jì)數(shù)增加與哮喘風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，OR(95%CI)分別為5.472(1.596，18.758)、3.936(1.297，11.945)。尤其是當(dāng)兩種生物標(biāo)志物結(jié)合時(shí)，F(xiàn)eNO水平≥25ppb,且EOS計(jì)數(shù)≥0.3×109/L發(fā)生哮喘風(fēng)險(xiǎn)增加，OR(95%CI)為0.050(0.011，0.231)。同樣，當(dāng)分析慢阻肺和慢性咳嗽受試者時(shí)，與慢阻肺相比，F(xiàn)eNO水平和EOS計(jì)數(shù)增加與慢性咳嗽風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，F(xiàn)eNO水平≥25ppb且EOS計(jì)數(shù)≥0.3×109/L，發(fā)生慢性咳嗽風(fēng)險(xiǎn)增加，OR(95%CI)為6.475(1.864，22.488)。在哮喘和慢性咳嗽受試者中沒(méi)有觀察到明確的關(guān)聯(lián)(見(jiàn)表4，5)。

表4 呼出氣一氧化氮水平、血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與慢性氣道疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

表5 呼出氣一氧化氮水平合并血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與慢性氣道疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

討 論

呼出氣一氧化氮被認(rèn)為是由與白細(xì)胞介素(IL)-4和IL-13激活相關(guān)的氣道局部炎癥引起的，而血液嗜酸性粒細(xì)胞被認(rèn)為反映了白細(xì)胞介素IL-5的激活引起的全身炎癥[10]。先前的研究表明，F(xiàn)eNO水平和血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加與哮喘和慢阻肺患者的疾病嚴(yán)重程度和急性發(fā)作相關(guān)[11-13]。然而，結(jié)合這兩種生物標(biāo)志物的附加價(jià)值，尚未得到廣泛研究。在大型臨床試驗(yàn)中，用美泊利單抗(單克隆抗IL-5)治療，血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及FeNO水平?jīng)]有任何顯著的效果[14-16]，同時(shí)用金珠單抗(抗-IL-13)和dupilumab(抗-IL-4和-13)治療，顯著降低了FeNO水平，而血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)沒(méi)有增加或增加很小[17-18]，這表明這兩種生物標(biāo)志物不應(yīng)互換使用，而應(yīng)結(jié)合使用，以確定嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥的不同方面。在本研究中，我們不僅單獨(dú)分析這兩種生物標(biāo)志物與慢性氣道疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，而且觀察到，結(jié)合這兩種生物標(biāo)志物的附加價(jià)值，系結(jié)合FeNO和血液嗜酸性粒細(xì)胞在確定患有哮喘、慢性咳嗽和相關(guān)急診就診的風(fēng)險(xiǎn)方面，具有附加價(jià)值。

氣流受限是慢阻肺眾所周知的臨床特征，本研究結(jié)果顯示慢阻肺與血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.3×109/L的風(fēng)險(xiǎn)增加及FeNO≥25ppb無(wú)關(guān)。另一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是，F(xiàn)eNO水平升高和血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均與哮喘和慢性咳嗽相關(guān)，但與慢阻肺無(wú)關(guān)。我們不一定能夠確定FeNO和血嗜酸性粒細(xì)胞能夠?qū)⑾吐钥人耘c慢阻肺區(qū)分開(kāi)來(lái)，但能夠確定其是哮喘和慢性咳嗽，而非慢阻肺中更常見(jiàn)的病理生理特征[19]。

這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，哮喘和慢阻肺都是非常復(fù)雜的疾病，在臨床表現(xiàn)和自然病程方面可能難以區(qū)分，尤其是慢性咳嗽的定義仍然存在爭(zhēng)議。其次，在最終確定研究設(shè)計(jì)之前，應(yīng)用了嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，以確保結(jié)果可靠，僅包括完整可用數(shù)據(jù)的患者，導(dǎo)致樣本量相對(duì)較小。最后，由于本研究中的大多數(shù)患者病情較輕，因此FeNO和血嗜酸性粒細(xì)胞的中值低于病情較嚴(yán)重的患者[20]。總之，F(xiàn)eNO和血嗜酸性粒細(xì)胞的組合，在慢性氣道疾病方面可能具有附加價(jià)值，但在臨床應(yīng)用方面仍需進(jìn)一步研究。