白金鳳 張麗麗 盧江 牟小康 但夢霞 滕懷遠(yuǎn) 楊巡

COPD常伴有焦慮、抑郁等合并癥，在穩(wěn)定期患者中約10%～80%存在情緒低落、焦慮等癥狀，嚴(yán)重抑郁者占2.4%[1]。目前以運動訓(xùn)練為主的肺康復(fù)計劃已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于COPD患者，部分研究[2]也顯示對于此類患者心理狀態(tài)也能有一定改善作用，其中耐力訓(xùn)練是最常見運動模式，包括自行車和步行耐力訓(xùn)練，與耐力訓(xùn)練相比，力量訓(xùn)練更能增加肌肉比例和力量，力量訓(xùn)練也因其引發(fā)呼吸困難的概率更小，使得它比有氧訓(xùn)練更容易被接受，經(jīng)力量訓(xùn)練可較好改善其日常生活能力[3]，但目前關(guān)于力量訓(xùn)練的最理想方式仍未知。本研究嘗試探討不同運動訓(xùn)練方式在COPD穩(wěn)定期合并抑郁患者中的應(yīng)價值，結(jié)果如下。

資料與方法

一、研究對象

來自于四川省科學(xué)城醫(yī)院2019年4月～2021年4月呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的COPD穩(wěn)定期合并抑郁患者120例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且病情處于Ⅱ～Ⅲ級穩(wěn)定期，符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②預(yù)計生存期≥6個月，且近期無控制活動后心絞痛史；③均自愿參與本次研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查血氣分析判斷為肺性腦?。虎诤喜⑵渌?、腎等慢性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史；③合并骨關(guān)節(jié)疾病、骨折等影響步行或長期臥床者。采用隨機數(shù)字表以簡單隨機分組法分為A組、B組、C組，每組均40例，三組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 三組一般資料比較

二、方法

1 常規(guī)干預(yù)方法 所有患者均予以標(biāo)準(zhǔn)COPD常規(guī)治療及一般心理支持。

2 運動訓(xùn)練 A組接受以耐力訓(xùn)練為主的運動訓(xùn)練：每周進(jìn)行3～4次耐力訓(xùn)練，以腳踏車康復(fù)方式進(jìn)行，以癥狀限制遞增功率運動試驗確定的最大運動功率的1/2為運動功率，持續(xù)12周。鍛煉方案如下，患者放松平臥于床上，上身不活動，屈膝并將下肢抬高，兩小腿交替于空中進(jìn)行空踏自行車動作，15個/次。分階段進(jìn)行，第1階段：開始運動5 min進(jìn)行熱身；第2階段，轉(zhuǎn)速維持于54～64 r/min，即為恒定運動功率階段；第3階段，開展35 min無功率負(fù)荷的恢復(fù)，即為恢復(fù)階段。同時進(jìn)行骨骼肌運動訓(xùn)練：①上肢運動主要為啞鈴運動，經(jīng)雙手握緊1.0 kg的啞鈴，依次進(jìn)行啞鈴側(cè)手舉、聳肩、前手舉、扇形橫舉及其他利用啞鈴做肱二頭肌、肱三頭肌、腕關(guān)節(jié)等的伸展與屈曲運動，每種動作持續(xù)練習(xí)20次，每種動作持續(xù)練習(xí)20次，后進(jìn)行適量步行、爬樓梯動作，20～30 min/次，3～5次/周；②下肢運動：經(jīng)下肢綜合運動系統(tǒng)開展雙下肢交替蹬踏運動、平臥位髖關(guān)節(jié)外展運動等。對于嚴(yán)重的COPD患者開展以下間歇性訓(xùn)練(見表2)。

表2 間歇性訓(xùn)練方法

B組接受力量訓(xùn)練為主的運動訓(xùn)練：1周進(jìn)行2～3次力量訓(xùn)練，主要針對上下肢的肌群里受累肌肉，開展局部訓(xùn)練，即全身主要肌群參與，如坐姿頸后推舉、臥姿推舉、立姿拉舉、彎腰拉舉，每次訓(xùn)練3～4組的肌肉，在訓(xùn)練中可使用拉力器、拉膠皮帶、彈力帶等彈性物體進(jìn)行練習(xí)，依靠克服彈性物理的阻力發(fā)展力量，重復(fù)6～11次，2～3次/周，每次至少1組練習(xí)，中老年及身體虛弱者采用10～15次重復(fù)訓(xùn)練，此外進(jìn)行縮唇呼吸(經(jīng)鼻吸氣，后收縮口唇呈吹口哨樣進(jìn)行緩慢呼氣，頻率為7～10次/min，15～20 min/次)、腹式呼吸(取站位/坐位/平臥位，以鼻深吸氣，后經(jīng)口緩慢呼氣，頻率為7～8 次/min，15～20 min/次)，均連續(xù)訓(xùn)練持續(xù)12周。C組同時接受耐力及力量訓(xùn)練：耐力訓(xùn)練與力量訓(xùn)練方法分別同A組、B組，訓(xùn)練方式及具體事宜同A組及B組患者。連續(xù)訓(xùn)練持續(xù)12周。每周進(jìn)行1～2次耐力訓(xùn)練，1～2次力量訓(xùn)練。

3 療效評估 ①采用HI-101型肺功能儀測定三組干預(yù)前、干預(yù)后(干預(yù)結(jié)束后3 d)肺功能[第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC]；②以6 min步行試驗(6MWT)、Borg呼吸困難評分評估三組干預(yù)前后運動耐力，6MWT試驗中每間隔60 min后重復(fù)1次，共測定3次后取其平均值，Borg呼吸困難指數(shù)評分在6 min步行試驗結(jié)束時進(jìn)行，滿分0～10分，得分越高則呼吸困難越嚴(yán)重；③采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對三組心理狀態(tài)變化進(jìn)行評估，HAMD量表共含17個條目，滿分53分，得分越高則抑郁越嚴(yán)重，HAMA量表共含14個條目，滿分56分，得分越高則焦慮越嚴(yán)重；④采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)對三組生活質(zhì)量變化進(jìn)行評估，總分為0～40分。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、肺功能對比

干預(yù)后三組FEV1、FVC、FEV1/FVC均增加，且C組干預(yù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC高于A組、B組(P<0.05)，A組、B組各指標(biāo)差異無顯著性(P>0.05)(見表3)。

二、三組運動耐力比較

干預(yù)后三組6MWT均增加，而Borg評分下降(P<0.05)，且C組6MWT高于A組、B組，而Borg評分低于A組、B組(P<0.05)，A組、B組上述各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 三組運動耐力比較

三、三組心理狀態(tài)、生活質(zhì)量比較

干預(yù)后三組HAMD評分、HAMA評分、CAT評分均下降，且C組HAMD評分、HAMA評分、CAT評分低于A組、B組(P<0.05)，A組、B組上述各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

討 論

5-羥色胺(5-HT)等生物胺在情緒調(diào)節(jié)通路中有重要意義，Verde等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者氣道阻力增加，最終引起5-HT等生物胺，表達(dá)增多，導(dǎo)致抑郁等負(fù)性情緒。抑郁可降低COPD生活質(zhì)量，增加住院率與死亡率，為COPD病情加重的獨立危險因素，因此改善COPD患者抑郁情緒有重要意義[7]。近年來隨對疾病深入認(rèn)識及康復(fù)意識的提高，國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為康復(fù)治療為COPD重要干預(yù)手段。運動訓(xùn)練為COPD患者肺康復(fù)治療核心手段，經(jīng)開展體育鍛煉可提高運動耐力，改善呼吸困難癥狀，主要有耐力訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、抗阻力與平衡訓(xùn)練、太極拳及多種模式不同組合[8]。但對于具體運動訓(xùn)練方式尚無定論，不同方式之間是否存在療效差異，尤其是對于合并抑郁情緒患者的療效研究方面在國內(nèi)外未見報道。

COPD患者FEV1越低，則抑郁癥狀越明顯，本次干預(yù)后三組FEV1、FVC、FEV1/FVC均增加，且C組增加最明顯，與徐巧巧等[9]的研究結(jié)果有相似之處，表明耐力、力量訓(xùn)練聯(lián)合，較單純耐力或力量訓(xùn)練可更好改善COPD合并抑郁患者肺功能。有氧康復(fù)訓(xùn)練可有效改善穩(wěn)定期COPD患者運動功能及肺功能，力量訓(xùn)練為一種增強老年人肌肉力量的訓(xùn)練方式，本次C組在接受力量訓(xùn)練，包括借助拉力器、拉膠皮帶、彈力帶等彈性物體進(jìn)行的坐姿頸后推舉、臥姿推舉、立姿拉舉、彎腰拉舉等全身主要肌群訓(xùn)練，可提高肌肉力量并促使肌肉肥大，而耐力訓(xùn)練則以腳踏車康復(fù)方式進(jìn)行，能促使心肺功能中心機制適應(yīng)于外周機制，提高最大攝氧量與骨骼肌的有氧代謝水平，繼而改善患者肺功能。

本次也顯示干預(yù)后C組6MWT高于A組、B組，而Borg評分低于A組、B組，表明耐力及力量訓(xùn)練聯(lián)合可明顯改善COPD合并抑郁患者的運動耐力。COPD易合并外周肌肉功能障礙、肌肉無力，因此同耐力訓(xùn)練相比，力量訓(xùn)練能獲得更高水平的增加肌肉比例和力量效果，同時力量訓(xùn)練也較少加重患者的呼吸困難癥狀，因此力量訓(xùn)練相比于有氧訓(xùn)練更易被COPD患者所接受。此外力量、耐力訓(xùn)練能有效地促進(jìn)神經(jīng)肌肉和心肺功能相互適應(yīng)，為最有效提升肌肉力量與耐力表現(xiàn)的方法，因此將力量訓(xùn)練與耐力訓(xùn)練聯(lián)合有助于提高運動耐力[10-11]。

抑郁為COPD常見并發(fā)癥，可加重COPD病情，繼而影響其生活質(zhì)量。本次干預(yù)后C組HAMD、HAMA評分低于A組、B組，表明耐力及力量訓(xùn)練對改善COPD合并抑郁患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量有積極意義，與楊睿等[12]的研究結(jié)論相似。由力量訓(xùn)練引起的神經(jīng)肌肉適應(yīng)，可提高肌肉力量與耐力，改善心血管功能與有氧代謝，促進(jìn)骨骼肌能量良性發(fā)展，從而提高運動耐力，幫助患者調(diào)整自我負(fù)性情緒，提高生存質(zhì)量，因此也能明顯減少COPD患者的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。李曉丹等[13]發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期COPD患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練(個性化訓(xùn)練方案--腳踏式功率自行車訓(xùn)練)后，生存質(zhì)量明顯改善，何子凡等[14]也報道，下肢等速肌力訓(xùn)練對改善中重度COPD患者運動功能及生活質(zhì)量有較好效果。本次C組干預(yù)后CAT評分低于A組、B組，與上述研究相近，表明耐力及力量訓(xùn)練聯(lián)合可較好改善COPD患者的生活質(zhì)量，與既往研究[15-16]結(jié)論相符。本研究也存在一定局限性，如研究樣本量小、且為單中心研究，干預(yù)后隨訪時間短，關(guān)于本研究結(jié)論值得后期進(jìn)一步擴大樣本量、開展多中心的長期隨訪研究進(jìn)行驗證。

綜上所述，耐力訓(xùn)練聯(lián)合力量訓(xùn)練應(yīng)用于COPD合并抑郁患者中，在改善其肺功能、運動耐力、心理狀態(tài)及提高生活質(zhì)量方面較單獨予以耐力訓(xùn)練或力量訓(xùn)練更有優(yōu)勢，值得在臨床推廣實踐。