吉 蓉，肖佳坤，張 曉，楊 光，壽錫凌△

(1.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，西安 710068)

血管痙攣性心絞痛是臨床上常見(jiàn)但卻容易被忽視的一類疾病?；颊咄ǔ＞哂械湫偷男慕g痛癥狀，但冠狀動(dòng)脈造影檢查卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄，此時(shí)臨床醫(yī)生多認(rèn)為患者的心絞痛癥狀并非由冠狀動(dòng)脈原因引起，由此導(dǎo)致治療不足甚至不予以治療，而患者可能因此延誤病情甚至引發(fā)心理疾病。適當(dāng)?shù)目寡墀d攣治療可以降低患者不良心血管事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。本文通過(guò)回顧1例因反復(fù)心悸、再發(fā)伴胸痛并暈厥的患者資料，為臨床醫(yī)生診治此類疾病提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男，43歲，因“反復(fù)心悸3年，胸痛22 d，發(fā)作性暈厥12 h”入院。入院前3年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，未予以治療，此后間斷有心悸不適，無(wú)明顯胸痛、胸悶。入院前22 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后刺痛，持續(xù)約20 min后自行緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈CT檢查，提示右冠狀動(dòng)脈可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，右冠狀動(dòng)脈2段管腔輕度狹窄，余冠狀動(dòng)脈各支未見(jiàn)明顯異常。給予口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾、單硝酸異山梨酯片治療，此后癥狀仍間斷再發(fā)。入院前12 h患者突發(fā)胸痛，伴惡心、嘔吐，5 min后出現(xiàn)暈厥，家屬立即行胸外按壓，約1 min后意識(shí)逐漸恢復(fù)，暈厥前后無(wú)牙關(guān)緊閉、口吐白沫，無(wú)肢體感覺(jué)異常，意識(shí)恢復(fù)后無(wú)頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)異常等。立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，急查肌紅蛋白112.1 ng/mL，肝腎功、電解質(zhì)、凝血、D-二聚體、氨基末端pro腦鈉肽、肌鈣蛋白未見(jiàn)明顯異常，心臟超聲、主動(dòng)脈超聲、腹部超聲、頸部血管超聲、胸部CT未見(jiàn)明顯異常，為求進(jìn)一步診治入本院。否認(rèn)糖尿病、高血壓病、腦血管疾病、甲亢病史，吸煙史20余年，約10支/天，偶有飲酒。

體格檢查：體溫36.9 ℃,脈搏58次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓138/86 mm Hg。心律齊，心率58次/分鐘，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。全腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。

入院后查肌鈣蛋白T 57 ng/L,肌鈣蛋白Ⅰ 0.524 ng/mL，血脂、甲狀腺功能、凝血、D-二聚體、肝腎功、血脂、血?dú)夥治?、血常?guī)、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。急查心電圖未見(jiàn)明顯異常，考慮患者急性非ST段抬高型心肌梗死。入院后3 d凌晨患者再次突發(fā)胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)暈厥發(fā)作，立即行心電圖檢查提示：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其余多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，立即舌下含服硝酸甘油片后癥狀逐漸緩解?；颊甙l(fā)病時(shí)心電圖有動(dòng)態(tài)變化，建議行冠狀動(dòng)脈造影檢查。完善術(shù)前檢查后于入院后4 d行冠狀動(dòng)脈造影，提示右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型分布，右冠狀動(dòng)脈1～3段全段20%～30%狹窄，前降支6～7段20%～30%狹窄，前向血流心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分級(jí)3級(jí)，余未見(jiàn)明顯狹窄，見(jiàn)圖1。同時(shí)對(duì)左冠狀動(dòng)脈行血管內(nèi)超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)夾層、血腫、狹窄、斑塊破潰等異常征象(圖2)，考慮患者癥狀為冠狀動(dòng)脈痙攣引起。出院后給予口服地爾硫卓、阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀治療。隨訪1年未再發(fā)胸痛、暈厥等不適。

A：右冠狀動(dòng)脈；B：前降支；C：回旋支。

圖2 左冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲結(jié)果

2 討 論

患者為43歲男性，既往無(wú)特殊病史，有典型的心絞痛癥狀，入院時(shí)查肌鈣蛋白升高，發(fā)病時(shí)心電圖呈動(dòng)態(tài)變化，行兩次冠狀動(dòng)脈造影均未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄，給予鈣離子通道阻滯劑治療后未再次發(fā)生心悸、胸痛、暈厥等癥狀，最終診斷為血管痙攣性心絞痛。

心絞痛患者經(jīng)侵入性冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有高達(dá)70%的比例未檢測(cè)出阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄(狹窄程度≥50%)[1]。本例患者有輕微的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，根據(jù)《冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的易患因素[2]。有學(xué)者也提出冠狀動(dòng)脈輕度的粥樣硬化斑塊可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣[3]。韓國(guó)的一項(xiàng)大型研究表明冠狀動(dòng)脈痙攣患者比非冠狀動(dòng)脈痙攣的患者更容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[4]。因此，究竟是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生還是反復(fù)的冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，值得進(jìn)一步探討。

本例患者另一個(gè)特點(diǎn)為暈厥，類似病例在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。研究表明，1.6%接受冠狀動(dòng)脈造影的患者有暈厥史，在有暈厥史的患者中又有75.0%的冠狀動(dòng)脈藥物痙攣激發(fā)試驗(yàn)呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)[4]。韓國(guó)學(xué)者報(bào)道了1例表現(xiàn)為反復(fù)暈厥最終確診為冠狀動(dòng)脈痙攣的50歲男性患者[3]。我國(guó)學(xué)者胡志成等[5]也報(bào)道了1例以暈厥伴前驅(qū)性胸痛為表現(xiàn)的血管痙攣性心絞痛患者，其認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀動(dòng)脈痙攣引起大面積的心肌缺血導(dǎo)致了陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和胸痛，最終表現(xiàn)為暈厥。本例患者第1次暈厥發(fā)作時(shí)未記錄到心電圖，但住院期間發(fā)生癥狀時(shí)記錄到心電圖動(dòng)態(tài)變化，考慮患者冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，進(jìn)而表現(xiàn)為暈厥。因此，抗血管痙攣的治療顯得尤為重要，戒煙和鈣通道阻滯劑仍是治療的基石，抗血小板治療還有爭(zhēng)議。在日本的一項(xiàng)多中心大型研究中，抗血小板治療對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣患者沒(méi)有產(chǎn)生有益作用[6]。還有研究表明，阿司匹林和氯吡格雷的聯(lián)合使用與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化合并冠狀動(dòng)脈痙攣患者3年的不良臨床結(jié)局有關(guān)，但單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林則是安全的[7]。對(duì)于難治性血管痙攣型心絞痛和嚴(yán)重閉塞的患者，支架植入術(shù)可能是一種可行的治療策略[8]。慶幸的是，一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究表明冠狀動(dòng)脈痙攣患者的總體預(yù)后良好[9]。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈造影檢查陰性不能排除是由冠狀動(dòng)脈原因引起的心絞痛，暈厥的鑒別診斷應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈痙攣。此外，冠狀動(dòng)脈痙攣與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。