吳莉萍，柴 芳，龔茹潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

肺癌是世界上發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，早期診斷與治療能增加肺癌根治機(jī)會(huì)[1]。針對(duì)直徑<1 cm或胸膜下深度>0.5 cm肺小結(jié)節(jié)，因定位失敗而手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的占比高達(dá)46%，故精確定位有舉足輕重的作用[2-3]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)能實(shí)時(shí)三維定位與導(dǎo)航，可達(dá)肺上葉尖段、背段等疑難部位，具備診斷、定位、治療多功能，因此，ENB精準(zhǔn)引導(dǎo)定位下胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)有較大的發(fā)展前景。但因ENB操作復(fù)雜且價(jià)格昂貴，ENB引導(dǎo)定位聯(lián)合胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)在本院的應(yīng)用處于伊始階段，需探索一種有效的教學(xué)模式來幫助手術(shù)室護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序。思維導(dǎo)圖將枯燥的文字信息簡(jiǎn)化為高度邏輯性的圖形來提供明確的信息支持；情景模擬教學(xué)通過設(shè)置臨床情境，倡導(dǎo)貼近臨床的真實(shí)環(huán)境，以幫助感性認(rèn)識(shí)與理解教學(xué)內(nèi)容。本研究采用情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖，旨在規(guī)范ENB引導(dǎo)定位聯(lián)合胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)的手術(shù)程序，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法，選取2021年1-3月本院42名手術(shù)室護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得手術(shù)室護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；(2)參與積極性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)假、病假、進(jìn)修的手術(shù)室護(hù)士；(2)不配合者。根據(jù)不同教學(xué)方式分為對(duì)照組和觀察組，兩組各21例，年齡25～46歲，工齡3～29年，本科及以上學(xué)歷占比90.48%。兩組年齡、工齡、學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1研究方法

對(duì)照組采用手術(shù)室傳統(tǒng)一對(duì)一臨床帶教模式，帶教老師從手術(shù)開始至結(jié)束指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序。

觀察組采用情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖。(1)情景模擬的實(shí)施：①理論學(xué)習(xí)。由電磁導(dǎo)航系統(tǒng)廠家技術(shù)顧問與培訓(xùn)師擔(dān)任授課老師，闡述肺的ENB技術(shù)：電磁定位板，產(chǎn)生低頻均勻電磁場(chǎng)；導(dǎo)航定位導(dǎo)管，涵蓋全球定位系統(tǒng)(global positioning system，GPS)導(dǎo)航定位探頭、定位導(dǎo)管、延長導(dǎo)管、內(nèi)鏡適配器；導(dǎo)航定位傳感器、三聯(lián)體感應(yīng)器、主機(jī)與顯示器。動(dòng)畫演示ENB操作路徑：術(shù)前路徑規(guī)劃，完成CT數(shù)據(jù)的采集與輸入，重建三維支氣管樹與三維血管，生成導(dǎo)航路徑；術(shù)中導(dǎo)航定位，通過注冊(cè)、導(dǎo)航，將虛擬和實(shí)際圖像融合以明確到達(dá)目標(biāo)病灶，取出定位探頭并染色定位為后續(xù)胸腔鏡手術(shù)奠定基礎(chǔ)。②情景模擬。邀請(qǐng)胸外科醫(yī)生參與ENB定位操作，呈現(xiàn)手術(shù)室真實(shí)場(chǎng)景。模擬患者麻醉后先取平臥位，依據(jù)術(shù)前計(jì)劃的導(dǎo)航路徑，手術(shù)室護(hù)士與胸外科醫(yī)生協(xié)同操作電磁定位導(dǎo)管和延長工作導(dǎo)管進(jìn)行目標(biāo)病灶的定位，隨之取出電磁定位導(dǎo)管，準(zhǔn)備吲哚菁綠染劑讓醫(yī)生通過延長管注入結(jié)節(jié)完成標(biāo)記；再取側(cè)臥位完成胸腔鏡下肺小結(jié)切除術(shù)。③引導(dǎo)性反饋與總結(jié)。技術(shù)顧問與培訓(xùn)師在模擬操作全程對(duì)手術(shù)室護(hù)士與胸外科醫(yī)生的操作與困惑及時(shí)解疑釋惑。(2)思維導(dǎo)圖的實(shí)施：①成立思維導(dǎo)圖教學(xué)小組。副主任護(hù)師1名統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)，胸外科醫(yī)生與導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)指導(dǎo)各1名擔(dān)任顧問，主管護(hù)師2名制作思維導(dǎo)圖，護(hù)師1名輔助實(shí)施。②組織專家焦點(diǎn)小組會(huì)議。邀請(qǐng)胸外科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士與廠家技術(shù)顧問開展多學(xué)科頭腦風(fēng)暴，共同探討標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序的思維導(dǎo)圖脈絡(luò)框架。③設(shè)計(jì)與制作思維導(dǎo)圖。結(jié)合文獻(xiàn)回顧[2,4-5]與焦點(diǎn)小組會(huì)議結(jié)果，由中心關(guān)鍵詞“ENB引導(dǎo)定位聯(lián)合胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序”發(fā)散出分支，以適應(yīng)證、儀器設(shè)備、導(dǎo)航耗材與物品準(zhǔn)備、手術(shù)體位、電磁導(dǎo)航手術(shù)配合與胸腔鏡手術(shù)配合6個(gè)二級(jí)分支再逐步細(xì)化下級(jí)分支，配以色彩鮮艷的圖片，形成最終樹狀結(jié)構(gòu)圖。思維導(dǎo)圖經(jīng)多學(xué)科專家審核，根據(jù)反饋意見修改成終稿，其核心框架見圖1。

圖1 思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)框架

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)評(píng)判性思維能力。選用中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表，包含尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度,總分為70～420分，Cronbach’s α系數(shù)為0.90[6]。(2)ENB系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)了解現(xiàn)況。圍繞思維導(dǎo)圖的各級(jí)分支為依據(jù)自行設(shè)計(jì)問卷，包括25個(gè)選擇題，總分為100分，Cronbach’s α系數(shù)為0.93。(3)ENB系統(tǒng)裝機(jī)完成時(shí)間。從開啟導(dǎo)航系統(tǒng)計(jì)時(shí)，依次連接導(dǎo)航系統(tǒng)線纜、連接導(dǎo)航系統(tǒng)與支氣管鏡、連接支氣管鏡，開啟支氣管鏡顯示器，加載患者術(shù)前計(jì)劃數(shù)據(jù)，合理完成支氣管鏡與電磁導(dǎo)航系統(tǒng)布局，準(zhǔn)備支氣管鏡與定位導(dǎo)管，直至完成CT三維重建數(shù)據(jù)與人體真實(shí)解剖位置匹配的總計(jì)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組評(píng)判性思維能力比較

與對(duì)照組比較，觀察組評(píng)判性思維能力總分與各維度得分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組評(píng)判性思維能力比較分)

2.2 兩組ENB系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)了解現(xiàn)況與裝機(jī)完成時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組ENB系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)了解現(xiàn)況得分更高，裝機(jī)完成時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組ENB系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)了解現(xiàn)況與裝機(jī)完成時(shí)間比較

3 討 論

思維導(dǎo)圖是一種新型可視化的工具，增加信息的直觀性與生動(dòng)性，賦使知識(shí)條理清晰以促進(jìn)理解記憶[7-8]。觀察組ENB系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)掌握程度較優(yōu)，情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖在促使手術(shù)室護(hù)士快速學(xué)習(xí)ENB系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，賦予“身臨其境”的現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)效果，有效激發(fā)其聯(lián)想思考能力，在實(shí)踐中感知的知識(shí)與聯(lián)想的動(dòng)態(tài)影像易促進(jìn)其認(rèn)知ENB系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)，加深專業(yè)化知識(shí)的運(yùn)用[9-10]。情景模擬是一種開放式與互動(dòng)式的教學(xué)模式，引導(dǎo)其不斷領(lǐng)悟與思考，促進(jìn)理論知識(shí)與臨床綜合能力的聯(lián)合和轉(zhuǎn)化，彌補(bǔ)理論和臨床的差距[11-12]。簡(jiǎn)潔明了的知識(shí)脈絡(luò)圖讓護(hù)士在ENB引導(dǎo)胸腔鏡肺手術(shù)模擬環(huán)境中思維能力更清晰，進(jìn)一步鞏固與遷移所掌握的知識(shí)，以有效處理臨床困境。思維導(dǎo)圖結(jié)合情景模擬的教學(xué)，能有效激發(fā)手術(shù)室護(hù)士學(xué)習(xí)新知識(shí)的興趣，高效地理解知識(shí)，并提升其思維能力，促進(jìn)其在模擬的臨床環(huán)境中檢驗(yàn)所掌握的知識(shí)，達(dá)到協(xié)同發(fā)展的效果。

觀察組ENB系統(tǒng)裝機(jī)完成時(shí)間較短，究其原因以思維導(dǎo)圖的模式，整理并構(gòu)建ENB引導(dǎo)下胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序的知識(shí)框架，用關(guān)鍵詞呈現(xiàn)對(duì)知識(shí)要點(diǎn)的歸納與提煉，逐步解析其下屬的各級(jí)分支，輔以形象化與具體化的照片，加深手術(shù)室護(hù)士對(duì)ENB系統(tǒng)各個(gè)核心知識(shí)的理解與記憶，并借籍思維導(dǎo)圖全局的縱覽，益于其全面掌握知識(shí)脈絡(luò)。基于情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖，手術(shù)室護(hù)士與胸外科醫(yī)生同伴式互助學(xué)習(xí)與投入式實(shí)際操作，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)過程中雙方的主動(dòng)性與創(chuàng)造性[13]，加之培訓(xùn)師實(shí)時(shí)指導(dǎo)與引導(dǎo)反饋，形成良好互動(dòng)的學(xué)習(xí)過程，實(shí)現(xiàn)ENB相關(guān)知識(shí)的溫故與知新。

綜上所述，情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖對(duì)提高手術(shù)室護(hù)士ENB系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)掌握度與評(píng)判性思維能力、縮短系統(tǒng)裝機(jī)時(shí)間與高效配合手術(shù)的開展具有積極意義。