劉 輝，方訸平，閆 軍△

(1.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院兒科 400050；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸科 400016)

百日咳是由百日咳桿菌感染引起的一種具有高度傳染性的呼吸道感染性疾病，至今仍是兒童感染性疾病致死的主要原因之一。由于百日咳桿菌細菌變異、抗生素耐藥、傳播方式轉變、疫苗功效減弱等原因，全球各地區(qū)百日咳的發(fā)病率有所回升[1]，但關于重癥百日咳的研究報道不多。本研究回顧性分析重癥百日咳患兒臨床資料，尋找不良預后的預測指標，為臨床早期識別及干預提供依據，以期進一步改善重癥百日咳患兒的結局，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年5月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院住院治療的70例重癥百日咳患兒為研究對象。納入標準：(1)年齡<18歲；(2)符合百日咳診斷標準[2]；(3)伴有反復呼吸暫停、低氧血癥、百日咳腦病、心血管功能障礙之一者[3]。排除標準：(1)結核、真菌等特殊病原感染者；(2)臨床資料不完整。按是否入住兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)分為PICU組(n=42)和非PICU組(n=28)，按臨床結局分為死亡組(n=7)及存活組(n=63)，分別比較各組臨床特點。

1.2 方法

回顧分析研究對象人口學特征(性別、年齡等)、臨床特征(呼吸道癥狀、肺外表現、并發(fā)癥等)、實驗室特征(血常規(guī)、降鈣素原、百日咳桿菌PCR、呼吸道病毒抗原血清學及PCR 檢測、痰細菌培養(yǎng)、心臟彩超等)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS24.0軟件進行數據分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示，比較采用Mann-whitneyU檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)描述診斷效能，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

70例患兒中男32例，女38例，中位年齡2.1(1.3，4.0)個月，≤3月齡 38例(54%)，≤6月齡57例(81%)，中位確診時間10.0(6.0，13.0)d。未接種百日咳疫苗59例(84%)，部分接種8例，全程接種3例。39例(56%)有咳嗽患者接觸史。20例(29%)合并基礎疾病，其中先天性心臟病15例，氣道發(fā)育異常7例，支氣管肺發(fā)育不良2例。

2.2 臨床特征

70例患兒中白細胞峰值超過20×109/L的有57例(81%)，發(fā)熱37例(53%)，合并其他病原體感染55例(79%)。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要見于重癥肺炎、呼吸衰竭，肺外并發(fā)癥以百日咳腦病和心力衰竭為主，見表1。

表1 70例重癥百日咳患兒臨床特點

續(xù)表1 70例重癥百日咳患兒臨床特點

2.3 治療與預后

所有患兒均口服或靜脈滴注阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1，開始治療的中位時間為8.0(5.0，13.0)d，僅20例(29%)在起病7 d內使用，32例(46%)在病程第7～14天使用，18例(26%)在病程14 d后使用。使用呼吸支持者41 例(59%)，使用丙種免疫球蛋白者53例(76%)、全身糖皮質激素者24例(34%)。治療后仍有7例(10%)死亡，死亡原因為心力衰竭、呼吸衰竭、肺動脈高壓等。

2.4 PICU組與非PICU組臨床特點比較

PICU組發(fā)熱、呼吸困難、心動過速、血壓異常發(fā)生率較高，更易出現重癥肺炎、呼吸衰竭、肺不張、心力衰竭，初始白細胞、白細胞峰值及降鈣素原水平較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 PICU組與非PICU組臨床特點比較

2.5 死亡組與存活組臨床特點比較

死亡組血壓異常、意識障礙、心搏驟停發(fā)生率更高，更易出現急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、肺動脈高壓、膿毒癥，白細胞峰值和降鈣素原水平高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 死亡組與存活組臨床特點比較

2.6 白細胞峰值預測重癥百日咳患兒死亡ROC曲線

PICU組及死亡組白細胞峰值均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對其進行ROC曲線分析，結果顯示白細胞峰值為 51.18×109/L時，對重癥百日咳死亡預測的靈敏度、特異度分別為1.00及0.72，AUC為0.90，見圖1。

圖1 白細胞峰值預測重癥百日咳患兒死亡ROC曲線

3 討 論

重癥百日咳發(fā)病群體以<6月齡嬰兒為主(81%)，與相關研究結果類似[4-7]。84%患兒未接種百日咳疫苗，提示未接種疫苗者罹患百日咳后易發(fā)展為重癥[6-8]。39例患兒有咳嗽家庭成員接觸史，臨床應慮及，由于百日咳疫苗的保護效應下降，年長兒及成人均易感，臨床表現不典型且易被忽視，已成為重要的傳染源。

重癥百日咳患兒呼吸系統(tǒng)主要表現為痙攣樣咳嗽(93%)、發(fā)紺(90%)、呼吸困難(66%)，肺外表現主要為心血管系統(tǒng)異常。呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥為重癥肺炎、呼吸衰竭和肺不張，肺外常見并發(fā)癥為百日咳腦病、心力衰竭，與相關研究結果一致[6,9-10]。本研究中37例(53%)有發(fā)熱，55例(79%)合并其他病原體感染，較國內其他報道明顯增高[6,11-12]。病原體感染分析中，首位細菌病原菌為流感嗜血桿菌，首位病毒病原為副流感病毒3，與國內其他研究有差異[6,11-13]。本研究中白細胞峰值超過20×109/L患兒有57例(81%)，提示白細胞異常升高可能與重癥百日咳發(fā)生相關[4,7,9-10]。FUETA等[14]研究顯示過高的白細胞水平使血液呈高粘滯性，容易阻塞肺泡毛細血管的血流，進而造成低氧血癥與肺動脈高壓。本研究3例患兒并發(fā)肺動脈高壓，臨床結局均為死亡，提示百日咳患兒并發(fā)肺動脈高壓時死亡率高。

百日咳治療首選大環(huán)內酯類抗生素，療效與用藥早晚有關，早期應用抗生素可以減輕痙咳癥狀、縮短排菌期及預防繼發(fā)感染[2]。TIWARI等[15]報道，早期抗生素治療可降低患兒百日咳死亡風險。本研究中患兒的中位確診時間為10.0 d，病程7 d內啟用阿奇霉素治療者僅20例(29%)，提示重癥百日咳患兒抗生素治療延遲較為常見，可能與患兒病情進展、預后不良有關。本研究死亡率為10%，較既往有關報道降低[6]，考慮與積極使用呼吸機、丙種球蛋白、糖皮質激素等支持治療有關。通過分析白細胞峰值ROC曲線，發(fā)現白細胞峰值為51.18×109/L對于重癥百日咳患兒死亡有一定的預測價值。

綜上所述，重癥百日咳多發(fā)于<6月齡、未接種百日咳疫苗的嬰兒，患兒常合并先天性心臟病、氣道發(fā)育異常等基礎疾病，以合并流感嗜血桿菌或副流感病毒3感染常見，當并發(fā)肺動脈高壓時死亡率高，外周血白細胞峰值>51.18×109/L時患兒死亡風險高。因此，動態(tài)監(jiān)測白細胞水平及肺動脈高壓情況對預測患兒預后有重要意義。重視百日咳疫苗預防接種，早期抗感染、支持治療有望降低重癥百日咳死亡率。