陳熒野，陳 勇，魏小杭,孫 偉,張 鑫

(重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院泌尿外科 408000)

腎囊腫是泌尿外科常見疾病，其治療首選腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)[1]。腎盂旁囊腫是一種特殊類型的腎臟囊性病變，易導(dǎo)致尿路梗阻，壓迫腎竇內(nèi)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)臨床癥狀，即使囊腫較小，也需要手術(shù)治療。由于其位置的特殊性，腹腔鏡手術(shù)有一定難度，易損傷腎竇內(nèi)結(jié)構(gòu)。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的開展，腎盂旁囊腫的治療逐漸被輸尿管軟鏡激光切開內(nèi)引流術(shù)所取代[2-3]。但部分病例由于囊腫完全內(nèi)生對腎盂腎盞壓迫不明顯，或囊腫與集合系統(tǒng)之間組織較厚，使得輸尿管軟鏡直視下難以準(zhǔn)確定位囊腫。應(yīng)用亞甲藍(lán)溶液囊腫內(nèi)注射進(jìn)行染色可以快速準(zhǔn)確定位囊腫，從而提高手術(shù)成功率，本課題組基于此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月至2020年12月本院行輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流治療腎盂旁囊腫的59例患者病例資料。所有患者經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影(computed tomography urography，CTU)檢查均提示囊腫對腎盂或腎盞存在壓迫引起腎積水，且排除囊實(shí)性占位及腎盞憩室。59例患者中男30例，女29例，年齡30～68歲，平均(49.2±5.4)歲。根據(jù)術(shù)前是否采用亞甲藍(lán)注射定位分為亞甲藍(lán)組(n=28)和對照組(n=31)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方式

所有患者術(shù)前留置F5輸尿管支架2周。亞甲藍(lán)組在全身麻醉成功后取斜仰臥截石位，超聲引導(dǎo)下于患側(cè)腰部腋后線第11肋間或12肋下采用腎穿刺針(18G)對腎盂旁囊腫進(jìn)行穿刺，超聲見針尖進(jìn)入囊腔內(nèi)，拔除針芯見清亮囊液流出，抽取3 mL囊液送檢。經(jīng)腎穿刺針注入亞甲藍(lán)溶液(規(guī)格為2 mL：2 mg)，抽吸數(shù)次，以混合均勻。常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡下拔除術(shù)前留置支架，并于患側(cè)輸尿管腔內(nèi)留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入COOK輸尿管軟鏡鞘(F12/14)。直視下置入輸尿管軟鏡，檢查腎盂腎盞與囊腫解剖關(guān)系，輸尿管軟鏡下可見囊璧由于亞甲藍(lán)染色呈藍(lán)色-深藍(lán)色。置入200 μm鈥激光光纖，參數(shù)設(shè)置能量0.8 J，頻率20 Hz，“+”形切開囊壁，切開直徑1～2 cm，貼近囊腫壁邊緣將囊壁燒灼氣化，使囊腔與集合系統(tǒng)相通。留置F6輸尿管支架于囊腔內(nèi)。如合并結(jié)石，同期行鈥激光碎石術(shù)，取石籃套出碎石塊。術(shù)后1個(gè)月取出輸尿管支架，術(shù)后3、6、12個(gè)月CT復(fù)查測量囊腫最大徑。

對照組麻醉成功后，截石位，不進(jìn)行亞甲藍(lán)注射，置入輸尿管軟鏡進(jìn)行常規(guī)手術(shù)，術(shù)中囊壁呈現(xiàn)淡藍(lán)色-藍(lán)色，部分囊壁呈菲薄狀，水流沖擊有波動感。部分囊壁較厚，切開后見腎盂腎盞與囊壁間有一層疏松結(jié)締組織。其余處理與亞甲藍(lán)組一樣。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)觀察手術(shù)成功情況，以及手術(shù)時(shí)間、尋找囊腫時(shí)間、住院時(shí)間。(2)療效。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，療效判定如下，治愈:囊腫最大徑縮小≥80%或直徑≤1 cm。好轉(zhuǎn)：囊腫最大徑縮小>30%～<80%。無效：囊腫最大徑縮小≤30%。治療有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況及術(shù)后隨訪結(jié)果

亞甲藍(lán)組1例、對照組2例患者因術(shù)中未發(fā)現(xiàn)囊腫，判定為手術(shù)不成功。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中尋找囊腫時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中情況及術(shù)后隨訪結(jié)果

2.2 典型病例

兩組典型病例的術(shù)中鏡下圖像及手術(shù)前后CT影像見圖1。

A：亞甲藍(lán)組鏡下囊腫呈現(xiàn)典型的深藍(lán)色；B：對照組內(nèi)鏡下囊腫呈現(xiàn)淺藍(lán)色；C：術(shù)前CT示囊腫直徑約5 cm；D：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，輸尿管支架植入囊腫內(nèi)，囊腫縮??；E：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，囊腫基本消失。

3 討 論

腎盂旁囊腫發(fā)病率較低，占腎囊腫的1%～3%,可分為尿源性囊腫和非尿源性囊腫，前者起源于腎實(shí)質(zhì)向腎竇內(nèi)生長，后者起源于腎竇內(nèi)的血管或淋巴管。由于囊腫靠近腎盂或腎蒂，即使體積較小也易產(chǎn)生壓迫引起臨床癥狀，對腎臟的功能影響較大[4]。因此，對于有疼痛癥狀，囊腫直徑>4 cm或直徑雖<4 cm 但有壓迫梗阻影像學(xué)改變者，需積極外科治療[5]。手術(shù)目的是引流囊液，解除壓迫和梗阻，保護(hù)腎臟功能。

腎囊腫治療方法較多，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，開放手術(shù)逐漸被摒棄。經(jīng)皮穿刺抽液+硬化劑治療雖操作簡單但易復(fù)發(fā)[6-7]，對于腎盂旁囊腫穿刺難度更大，易損傷血管，硬化劑外溢導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，一般不做推薦[8]。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)已成為治療單純型腎囊腫的首選術(shù)式[9]。但由于腎盂旁囊腫的位置特殊性，通常需要廣泛游離腎門處，易損傷腎門和腎竇部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致出血和漏尿，因此，手術(shù)難度大，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)[10]。

腎盂旁囊腫靠近腎盂，為輸尿管軟鏡逆行治療帶來可行性。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的普及，通過軟鏡內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫取得了較大的進(jìn)展。軟鏡技術(shù)具有較大的優(yōu)勢：(1)經(jīng)自然腔道，更加微創(chuàng)，恢復(fù)更快；(2)并發(fā)癥少，短期療效確切；(3)可同時(shí)處理腎結(jié)石、腎盞憩室；(4)尤其適合非腹腔鏡手術(shù)者，如極度肥胖、既往有腹腔鏡手術(shù)史或不耐受腹腔鏡手術(shù)的患者[11-12]。

輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流治療的關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷囊腫位置和切開范圍。腎盂腎盞正常黏膜呈粉紅色，而腎盂旁囊腫多突向腎盂內(nèi)，典型的囊壁菲薄且多呈淡-深藍(lán)色。部分囊腫在水流沖擊或光纖觸擊下略有波動感。如果囊腫與集合系統(tǒng)之間組織較厚，輸尿管軟鏡直視下難以準(zhǔn)確定位囊腫，盲目切開集合系統(tǒng)可能導(dǎo)致出血，增大了損傷概率。對于此類囊腫，有學(xué)者采用術(shù)中結(jié)合超聲引導(dǎo)的方式取得了較好的效果[13]。彩超下可觀察到軟鏡前端和鈥激光光纖的線狀輪廓，判斷囊腫和結(jié)合系統(tǒng)的關(guān)系，配合術(shù)中彩超可以避開血管位置，以便準(zhǔn)確選取切開位置，但超聲引導(dǎo)需要良好的超聲影像學(xué)基礎(chǔ)。

為了快速、準(zhǔn)確判斷囊腫位置和邊界，有學(xué)者術(shù)前通過輸尿管逆行注入亞甲藍(lán)輔助定位后行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間[9]。也有采用術(shù)前行經(jīng)皮腎穿刺亞甲藍(lán)注射定位后再行輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流，以提高手術(shù)成功率[14]。本研究亞甲藍(lán)組手術(shù)成功率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。本方法尤其適用于厚壁囊腫或傳統(tǒng)方法難以定位囊腫的病例。本研究亞甲藍(lán)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中尋找囊腫時(shí)間明顯短于對照組。亞甲藍(lán)注射后，絕大部分囊腫在腹腔鏡下都呈現(xiàn)典型的藍(lán)色，可以輕松定位囊腫，精確定位囊腫切開的位置。

穿刺體位根據(jù)術(shù)者熟悉的方式靈活選擇，筆者認(rèn)為斜仰結(jié)石位最佳，其優(yōu)勢在于可以減少體位的變動，但對超聲影像學(xué)基礎(chǔ)要求較高。穿刺針是否留置尚有爭議。蔡旺海等[15]方法是將穿刺針穿過囊腫進(jìn)入集合系統(tǒng)后再退回到囊腫內(nèi)，術(shù)中保留穿刺針，可以通過穿刺針注射生理鹽水，保持囊腔一定的體積，避免囊液引流后，囊腔縮小，丟失囊腫切開通道，當(dāng)腎盂壓力升高時(shí)，還可以通過穿刺針排液降壓。筆者認(rèn)為穿刺成功后抽出3 mL囊液并注入2 mL亞甲藍(lán)即可拔除穿刺針，術(shù)中控制好腎盂壓力，并不會使沖洗液順穿刺通道進(jìn)入腎周。本研究部分病例術(shù)后超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)明確腎周積液。

本研究亞甲藍(lán)組治療有效率優(yōu)于對照組，但遜于其他文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果，可能與病例選擇有關(guān)。HUANG等[4]認(rèn)為囊腫的位置與形狀是輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)療效的關(guān)鍵，根據(jù)囊腫突出的位置分為外周型和中央型，單純的中央型囊腫和球形的外周型治療效果更佳。

綜上所述，亞甲藍(lán)囊腫內(nèi)注射在輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)中能夠明顯縮短尋找囊腫時(shí)間，準(zhǔn)確定位囊腫切開部位，是治療腎盂旁囊腫安全有效的方法。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，需大樣本量、隨機(jī)對照研究驗(yàn)證。