皮昌軍，范 莉，曾 波，譚 響，謝繼勇，謝金岑

(重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院骨科 402460)

舟骨骨折一般多見于年輕患者，尤其是運動員及軍隊人員[1]，約占腕骨骨折的80%[2]。對于無移位、穩(wěn)定的新鮮舟骨骨折可以采取非手術(shù)治療，即采用管型石膏固定8～12周。但長期的石膏固定會導致拇指、腕關(guān)節(jié)、前臂甚至肘關(guān)節(jié)的活動度丟失。舟骨由于其特殊的解剖形態(tài)，切開固定容易破壞舟骨的血供，從而導致骨折后缺血壞死的發(fā)生[3]。因此，對于無移位的舟骨骨折，經(jīng)皮固定顯得尤為重要[4-8]。隨著骨科機器人在臨床的廣泛應(yīng)用，快速、精準置釘?shù)膬?yōu)勢表現(xiàn)明顯。本課題組采用天璣機器人輔助完成經(jīng)皮空心釘手術(shù)取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月至2021年6月本院收治的行天璣機器人輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘治療的新鮮無移位舟骨骨折5例患者的臨床資料，腕過伸位著地為其共同的受傷機制，術(shù)前X線片及腕關(guān)節(jié)CT檢查舟骨骨折、骨折無移位或移位不明顯。5例患者中男4例，女1例，年齡23～37歲。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

采用天璣機器人系統(tǒng)(北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司)，整個系統(tǒng)由多自由度的機械臂、手術(shù)規(guī)劃控制平臺、光學跟蹤裝置及機器人系統(tǒng)建立空間坐標的外科器械等組成。患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展90°，消毒鋪巾后腕關(guān)節(jié)背伸45°～60°，使用無菌特制塑料腕關(guān)節(jié)固定器將患肢前臂及手掌固定，避免術(shù)中產(chǎn)生位移。將示蹤器固定于特制塑料腕關(guān)節(jié)固定器上，通過三維C臂掃描先采集三維圖像，在屏幕上進行手術(shù)規(guī)劃，在操作平臺可以顯示規(guī)劃的空心螺釘入針點及測量螺釘長度，機械臂在設(shè)計的路線運行至相應(yīng)的位置，手術(shù)者按預設(shè)的通道穿入空心釘導針，順導針的位置、方向置入空心螺釘，利用該示蹤器實時追蹤手術(shù)進針的空間變化。

1.2.2術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)高分子石膏固定腕關(guān)節(jié)(只固定腕關(guān)節(jié)而不限制拇指和肘關(guān)節(jié)的活動)1周，舟骨骨折后只固定腕關(guān)節(jié)而不限制拇指和肘關(guān)節(jié)的活動，不會影響骨折愈合率和功能評分。術(shù)后第2天復查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片查看螺釘置入情況后開始主動行掌指關(guān)節(jié)活動、逐步行握球、取物、負重等功能鍛煉，直至手及腕關(guān)節(jié)活動恢復正常。

1.2.3影像學評估及數(shù)據(jù)收集

收集術(shù)中導航規(guī)劃的影像學資料，記錄手術(shù)時間，術(shù)后復查X線片查看螺釘置入情況，隨訪骨折愈合時間及腕關(guān)節(jié)Cooney評分。

1.3 統(tǒng)計學處理

計量資料以頻數(shù)表示。

2 結(jié) 果

5例患者在天璣機器人系統(tǒng)輔助下順利完成經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘置入固定。術(shù)中規(guī)劃路線與置入螺釘后三位成像結(jié)果及術(shù)后復查正側(cè)位片顯示螺釘精準置入。平均手術(shù)時間為32 min，平均骨折愈合時間為9周，平均腕關(guān)節(jié)功能Cooney評分為93分，其中優(yōu)4例，良1例。典型病例見圖1。

A～C：新鮮舟骨骨折術(shù)前正位X線片、CT冠狀位片；D：天璣機器人組件示意圖；E：術(shù)中患者的體位擺放；F～I：術(shù)中規(guī)劃螺釘?shù)姆较蚣拔恢檬疽鈭D、螺釘精準置入后的術(shù)中C臂圖像；K：術(shù)后復查正側(cè)位片；R：右側(cè)。

3 討 論

無移位的新鮮腕舟骨骨折治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要是管型石膏支具外固定制動，但長期的石膏固定會導致拇指、腕關(guān)節(jié)、前臂甚至肘關(guān)節(jié)的活動度丟失。很多學者將手術(shù)治療與石膏固定治療做了對比研究，表明手術(shù)內(nèi)固定治療對舟骨骨折的預后明顯優(yōu)于保守治療[9-10]。傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定，充分暴露、解剖復位、堅強內(nèi)固定，但由于舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)軟骨覆蓋超過了其80%的表面區(qū)域，只有遠端的舟骨結(jié)節(jié)和腰部的背外側(cè)面有少量滋養(yǎng)血管入骨[11-13]，切開內(nèi)固定手術(shù)治療會對舟骨血供及關(guān)節(jié)囊組織造成較大創(chuàng)傷，影響周圍血供導致骨折延遲愈合或不愈合[14-15]。新鮮舟骨無移位骨折傳統(tǒng)經(jīng)皮空心螺釘固定需反復調(diào)整導針位置，導致舟骨表面軟骨損傷，后期可能出現(xiàn)軟骨剝脫導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；反復鉆克氏針易使針道變大甚至骨塊碎裂，使骨折固定難度增加或固定不牢靠，大大增加了對患者及術(shù)者的輻射劑量。

本研究使用天璣機器人輔助經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘治療的新鮮無移位舟骨骨折，通過術(shù)中計算機導航、設(shè)計規(guī)劃的空心螺釘入針點及測量螺釘長度，一次性精準地將空心螺釘植入舟骨中軸線的理想位置，減少了術(shù)中C臂機透視次數(shù)，從而減少患者及手術(shù)醫(yī)生的輻射暴露，避免了反復穿刺導致的醫(yī)源性舟骨骨質(zhì)、血運的損傷，有利于骨折愈合及腕關(guān)節(jié)的功能恢復。本研究5例患者平均手術(shù)時間為32 min，手術(shù)時間包含了術(shù)中圖像采集及術(shù)中規(guī)劃時間，由于現(xiàn)處于機器人早期起步及摸索階段，后期待形成規(guī)范化流程后可進一步縮短手術(shù)時間。

不足之處在于，本研究只針對無移位穩(wěn)定的新鮮舟骨骨折經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療，對于移位明顯的新鮮舟骨骨折未探討。此外，本研究收集病例數(shù)較少，缺少多中心數(shù)據(jù)。

綜上所述，天璣機器人輔助經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘治療新鮮無移位定舟骨骨折是一種操作簡便、安全、可靠的治療方法，能有效縮短手術(shù)時間，盡可能保護舟骨周圍血供，有利于骨折愈合，促進患者腕關(guān)節(jié)功能恢復，對于穩(wěn)定新鮮舟骨骨折的治療具有一定的臨床優(yōu)勢。