黃 川，葉軍明，鐘茂林，陳 麗，郭明玲，王冰雨，彭觀發(fā)，王力峰

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方式主要包括開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)，與介入栓塞術(shù)相比，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生率更低，成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病的主要方式[1]，但開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)刺激大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)中循環(huán)波動(dòng)大，易誘發(fā)瘤體跨壁壓變化，導(dǎo)致瘤體破裂而危及生命。開(kāi)顱手術(shù)疼痛刺激主要由頭皮切口引起，切開(kāi)頭皮時(shí)，傷害性刺激信號(hào)通過(guò)游離的神經(jīng)末梢傳導(dǎo)至三叉神經(jīng)分支或頸叢分支，然后通過(guò)三叉神經(jīng)核和脊髓背角傳遞到下丘腦和大腦皮層。整個(gè)過(guò)程受多種炎癥介質(zhì)、外周神經(jīng)通路和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)[2]。阻斷傷害性刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)成為降低應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)的主要方式。最近的研究表明頭皮神經(jīng)阻滯應(yīng)用于開(kāi)顱手術(shù)可以降低應(yīng)激反應(yīng)及抗炎作用[3-4]。但對(duì)于神經(jīng)阻滯用于開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的研究卻很少，本研究針對(duì)超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，觀察其用于此種手術(shù)的安全性和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月本院行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的75例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～75歲；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(3)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變；(2)神經(jīng)阻滯穿刺部位皮膚紅腫或破損；(3)精神疾病史；(4)并發(fā)重要臟器嚴(yán)重病變及其他腦部器質(zhì)性疾?。?5)嚴(yán)重肝腎疾病史；(6)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療和藥物濫用史。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LCSC-2021011501)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1分組

本研究擬對(duì)擇期行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者進(jìn)行一項(xiàng)單中心、前瞻、單盲(對(duì)患者盲)、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組25例，分別給予超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉、切口局部浸潤(rùn)復(fù)合全身麻醉及全身麻醉。

1.2.2麻醉方法

所有患者均禁食8 h，禁飲4 h?；颊呷胧中g(shù)室后，開(kāi)放靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀(Mindry-IMEC10)，監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)。靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液(湖南科倫制藥廠)7 mL/kg。面罩給氧去氮6 L/min，同時(shí)依次靜注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè))0.05 mg/kg、舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè))1～2 μg/kg、丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè))4～6 mg/kg，羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚藥業(yè))0.6～0.9 mg/kg，肌松充分后行氣管插管，連接麻醉機(jī)調(diào)節(jié)麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，調(diào)節(jié)呼吸頻率10～12次/分鐘，VET 8～10 mL/kg，I∶E為1∶2，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)100%,維持呼末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg。接著經(jīng)超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，并靜脈泵注丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè))0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，間隔40 min追加羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg。誘導(dǎo)后，在上頭架前15 min，超聲引導(dǎo)下對(duì)A組使用0.5%的鹽酸羅哌卡因(齊魯制藥廠)20 mL行雙側(cè)頭皮神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯方法：常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，將超聲探頭放于阻滯區(qū)域，根據(jù)超聲圖像明確眶上神經(jīng)、滑車(chē)上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、顴顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)位置，平行插入穿刺針，根據(jù)超聲回聲對(duì)進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行調(diào)整，成功穿過(guò)肌筋膜后注入局部麻醉藥實(shí)施神經(jīng)阻滯，可見(jiàn)藥液在超聲圖像中呈U形擴(kuò)散，且逐步擴(kuò)散到患者目標(biāo)神經(jīng)束[5]。B組根據(jù)切口大小和范圍用0.5%羅哌卡因20 mL行局部浸潤(rùn)麻醉，該項(xiàng)操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)師施行。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度，及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度，麻醉深度指數(shù)(NTI)控制在40～60。手術(shù)結(jié)束前5 min停用麻醉藥物。麻醉結(jié)束后將患者送至NICU。術(shù)畢即行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，舒芬太尼3 μg/kg加入生理鹽水配成100 mL溶液，背景輸注速度2 mL/h，單次劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分>3分時(shí)PCIA追加1 mL。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)記錄各組術(shù)中出入量及手術(shù)、麻醉時(shí)間；(2)記錄各組麻醉藥物用量，即舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼用量；(3)記錄各組血流動(dòng)力學(xué)情況，即術(shù)前(T1)、上頭釘(T2)、切皮(T3)、鋸顱骨(T4)、術(shù)中夾閉瘤體時(shí)(T5)、縫皮下(T6)、縫皮結(jié)束時(shí)(T7)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR；(4)記錄各組應(yīng)激反應(yīng)情況，抽血測(cè)腎上腺素、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇和血糖水平；(5)記錄各組術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較(n=25)

2.2 術(shù)中出入量及手術(shù)、麻醉時(shí)間比較

3組術(shù)中失血量、補(bǔ)液量及手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)中出入量及手術(shù)、麻醉時(shí)間比較

2.3 麻醉藥物用量比較

3組舒芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；丙泊酚用量A組少于B、C組(P<0.05)；瑞芬太尼用量A組少于B、C組，B組少于C組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組麻醉藥物用量比較

2.4 血流動(dòng)力學(xué)情況比較

A組T2～T7的MAP低于C組，B組T2、T7的MAP低于C組(P<0.05)；A、B、C組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組血流動(dòng)力學(xué)情況比較

2.5 應(yīng)激反應(yīng)情況比較

A組T3～T7的腎上腺素水平低于C組，T4～T7的腎上腺素水平低于B組，B組T3的腎上腺素水平低于C組(P<0.05)。A組T3～T7的NE水平低于B、C組(P<0.05)。A組T2～T7的皮質(zhì)醇水平低于C組，B組T5～T7的皮質(zhì)醇水平低于C組(P<0.05)。A組T6、T7的血糖水平低于B、C組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 3組應(yīng)激反應(yīng)情況比較

2.6 VAS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組VAS評(píng)分低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 3組VAS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=25)

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為3.6%～6.0%，其致死率占腦血管病死亡患者的22%～25%[6]。及時(shí)、有效的診斷和治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)于提高患者的生存率、改善患者的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)因其動(dòng)脈瘤再出血發(fā)生率更低，比血管內(nèi)介入治療更常用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病[1]。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是一項(xiàng)對(duì)麻醉要求較高的手術(shù)，需要維持機(jī)體麻醉誘導(dǎo)期間、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減輕手術(shù)操作刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)中和術(shù)后的疼痛以提高手術(shù)的安全性[7]。特別是對(duì)于自主調(diào)節(jié)功能受損的患者，術(shù)中輕微的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)即可改變腦血流及腦內(nèi)容積，增加腦血管壓力，易導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血。而動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，其致死率高達(dá)50%[8-9]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，選擇合適的麻醉方式對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的順利進(jìn)行尤為重要。

開(kāi)顱手術(shù)的疼痛經(jīng)常被麻醉和外科醫(yī)生所忽略，研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)顱手術(shù)疼痛的發(fā)生率高達(dá)87%，其中55%的患者出現(xiàn)中至重度疼痛，這種疼痛為淺表性的，多為頭部皮膚及肌肉切割、牽拉所致[10]。如果大劑量的使用阿片類(lèi)藥物來(lái)減輕疼痛應(yīng)激，不僅會(huì)引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，還會(huì)妨礙外科醫(yī)生對(duì)病情的觀察[10]。行頭皮神經(jīng)阻滯可以改善開(kāi)顱腫瘤切除手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減少循環(huán)波動(dòng)，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)性顱腦損傷[11-12]。在手術(shù)中為預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)該維持或降低動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)間隙的跨壁壓力差，如麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)、麻醉過(guò)淺、血壓驟升、嗆咳、通氣不足、過(guò)度通氣、顱內(nèi)壓升降波動(dòng)大，都將增加動(dòng)脈瘤的跨壁壓力差，使動(dòng)脈瘤破裂的概率增高[13]。維持循環(huán)穩(wěn)定，降低上頭架、切皮和縫皮刺激是此類(lèi)手術(shù)麻醉的關(guān)鍵。

羅哌卡因是酰胺類(lèi)局部麻醉藥，因其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、不良反應(yīng)少、心臟的毒性低，與其他局部麻醉藥物相比有明顯的優(yōu)勢(shì)[14]。有研究證實(shí)，0.5%濃度的羅哌卡因進(jìn)行頭皮神經(jīng)阻滯可以獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[15]，故本研究選用0.5%的羅哌卡因作為神經(jīng)阻滯及局部麻醉藥物。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯組可以減少阿片類(lèi)藥物的使用，避免循環(huán)的劇烈波動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛。為盡量避免阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，本研究在手術(shù)過(guò)程中只單純調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的使用劑量，發(fā)現(xiàn)A組瑞芬太尼的使用量少于B、C兩組，B組少于C組，且在上頭架及切皮刺激時(shí)，MAP變化不大，而全身麻醉組MAP較術(shù)前升高明顯。A組術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于B、C組(P<0.05)，這說(shuō)明術(shù)前行超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯可以有效降低開(kāi)顱動(dòng)脈瘤患者術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛，這與VALLAPU等[16]研究結(jié)果一致。

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇、胰高血糖素等激素分泌水平增加，不利于患者恢復(fù)[17-18]。臨床上常將腎上腺素、NE、皮質(zhì)醇及血糖指標(biāo)作為判斷應(yīng)激強(qiáng)度的指標(biāo)，其濃度的高低體現(xiàn)不同的應(yīng)激水平[19]。在圍術(shù)期選擇合適的麻醉方式以預(yù)防和減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，3組腎上腺素、NE、皮質(zhì)醇及血糖都呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，但A組各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)明顯低于B、C組，說(shuō)明復(fù)合神經(jīng)阻滯可以降低此類(lèi)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可以減少阿片類(lèi)藥物用量，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛評(píng)分，可以安全地應(yīng)用于此類(lèi)手術(shù)。