王永輝，劉 超，柴青芬△

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，鄭州 455000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院超聲科，鄭州 455000)

微小房間隔交通因病變微小通常不會造成明顯的血流動力學(xué)改變，也往往得不到重視，部分微小房間隔交通難以通過經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)直接確診。本研究分析探討右心聲學(xué)造影(contrast echocardiography,c-TTE)在微小房間隔交通診斷和治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2021年6月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院診治的46例微小房間隔交通患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為小房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)和卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)；(2)血常規(guī)、肝腎功能等檢查正常；(3)無呼吸系統(tǒng)疾病；(4)無精神疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASD最大徑>1.0 cm；(2)不能配合完成超聲心動圖相關(guān)檢查者。46例患者中男33例，女13例，年齡18～63歲，平均(25.3±8.2)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均被告知研究目的、研究方法及研究風(fēng)險和獲益等，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1檢查方式

利用Philips iE Elite(美國)彩色多普勒超聲診斷儀，分別配備常規(guī)TTE探頭S5-1，探頭頻率1～5 MHz，經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)探頭S7-2，探頭頻率為2～7 MHz。按中國成年人超聲心動圖檢查測量指南[1]對所有就診者行常規(guī)TTE，通過大動脈短軸切面、胸骨旁四腔心切面、劍突下兩房心切面，重點觀察房間隔有無連續(xù)中斷及分流信號，常規(guī)TTE發(fā)現(xiàn)房間隔可疑病變，但不能明確診斷者，行c-TTE、TEE檢查，以TEE結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2c-TTE檢查

在受檢者左臂肘正中靜脈建立靜脈通道，接上三通管、注射器(2個，10 mL)，抽生理鹽水、空氣和自體血(8、1、1 mL)，迅速交替推送至少20次，使造影微泡混和均勻。取左側(cè)臥位，在患者胸前連接心電圖，在心尖四腔心切面，圖像清晰狀態(tài)下快速注射手振生理鹽水微泡。分別觀察左心微泡的數(shù)量及出現(xiàn)時的心動周期數(shù)，如圖像質(zhì)量好可同時觀察左心房內(nèi)微泡出現(xiàn)的位置。如果微泡在3～5個心動周期出現(xiàn)在左心腔內(nèi)，考慮為心房水平分流。檢查至少3次，第1次為靜息狀態(tài)下，第2、3次配合valsalva動作，在造影劑注射同時開始深吸一口氣，然后吹壓力計，使壓力>40 mm Hg，持續(xù)10 s，也可囑患者用力咳嗽提高檢出率。c-TTE右向左分流(right-left shunt，RLS)評估標(biāo)準(zhǔn)[3]，以每幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)進行分級，0級：左心無氣泡，無分流；1級：左心內(nèi)微泡≤10個，少量分流；2級：微泡11～30個，中量分流；3級：≥31個微泡，或微泡充滿整個左心腔，大量分流。

1.2.3TEE檢查

檢查前囑患者將1支利多卡因膠漿分兩次含入口腔近咽部位置，每次持續(xù)15 min，然后咽下，麻醉完成后，于患者胸前連接心電圖，囑其左側(cè)臥位，置入咬合保護器，經(jīng)口腔插入探頭于食管中段水平，對卵圓瓣重疊長度，左、右心房面開放間隙及繼發(fā)隔與主動脈竇部距離進行0～180°全面觀察。合并房間隔膨出瘤(atrialseptalaneurysm，ASA)時觀察膨出瘤與卵圓孔關(guān)系及是否合并小繼發(fā)孔型ASD?？陕?lián)合c-TTE觀察靜息狀態(tài)下及valsalva動作后卵圓孔分流情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

經(jīng)臨床確診為ASD和PFO的46例患者在劇烈運動后或安靜狀態(tài)下，出現(xiàn)不同程度臨床癥狀者41例(89.1%)，表現(xiàn)為心悸、胸悶14例(30.4%)，腦血管癥狀(腦梗死、頭痛、眩暈及昏厥)27例(58.7%)，見表1。

表1 就診臨床表現(xiàn)(n=46)

2.2 3種超聲技術(shù)對微小房間隔交通的檢出情況

46例患者中，ASD缺損大小0.20～0.80 cm，平均(0.36±0.17)cm；PFO缺損大小0.08～0.40 cm，平均(0.18±0.07)cm。c-TTE對微小房間隔交通的檢出率高于TTE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.118，P<0.001)，見表2。

表2 3種超聲技術(shù)對微小房間隔交通的檢出情況(n=46)

2.3 微小房間隔交通c-TTE RLS結(jié)果

46例患者中RLSⅠ、Ⅱ、Ⅲ級共43例，見表3。c-TTE RLSⅡ、Ⅲ級ASD缺損大小(0.36±0.17)cm，無Ⅰ級ASD分流者；c-TTE RLSⅡ、Ⅲ級PFO卵圓孔大小(0.21±0.07)cm，Ⅰ級PFO卵圓孔大小(0.11±0.04)cm。ASD、PFO大小與RLS等級呈正相關(guān)(r=0.825、0.803，P<0.05)，見圖1。3例經(jīng)c-TTE檢查未見RLS，由于經(jīng)顱彩色多普勒發(fā)泡試驗提示RLS存在，經(jīng)TEE證實為PFO。

表3 微小房間隔交通c-TTE RLS結(jié)果(n=46,n)

A：Ⅰ級分流，左心腔內(nèi)氣泡≤10個，為少量分流；B：Ⅱ級分流，左心腔內(nèi)氣泡為11～30個，為中量分流；C：Ⅲ級分流，微氣泡幾乎充滿整個左心腔，為大量分流；D：小卵圓孔；E：缺損口為0.30 cm；F：ASD;缺損口和PFO依次增大，與A、B、C分別對應(yīng)；LV：左心室；LA：左心房；RV：右心室；RA：右心房；AO：主動脈。

2.4 手術(shù)情況

手術(shù)治療22例(47.8%)，其中ASD經(jīng)皮介入封堵治療12例，經(jīng)皮導(dǎo)管PFO封堵術(shù)10例，PFO手術(shù)者RLS均為Ⅲ級，術(shù)后半年不適癥狀消失或明顯改善。

3 討 論

微小房間隔交通由于病變微小，不會造成明顯的血流動力學(xué)改變，體征也常不明顯，臨床醫(yī)生重視較少，通常心臟檢查時只進行聽診和常規(guī)心電圖檢查，不進行心臟超聲檢查，當(dāng)雜音不明顯時，容易導(dǎo)致體檢漏診。但隨著年齡增大，逐漸出現(xiàn)相關(guān)癥狀，本研究中89.1%就診患者有不同程度的臨床癥狀，說明微小房間隔交通對健康是有一定影響的，臨床應(yīng)當(dāng)予以重視。

在以往文獻中，微小房間隔交通因分流量少，對機體危害不大，關(guān)注較少。隨著對PFO的深入研究，發(fā)現(xiàn)其與多種疾病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，隱匿性卒中便是近年來研究熱點[4-7]。PFO是導(dǎo)致中青年卒中、殘疾的主要原因[8]。PFO可能通過原位血栓形成、PFO相關(guān)的房性心律失常和反常栓塞3種機制引發(fā)缺血性卒中，其中最常見的是反常栓塞[9-12]。也有研究認為PFO可改變左心房電活動，引起左心房心肌電生理調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致心房顫動發(fā)生，增加體循環(huán)栓塞的風(fēng)險，進而使缺血性卒中的發(fā)生概率增加[13]。還有文獻報道心房顫動患者卒中發(fā)生率較非心房顫動患者高5倍，且前者合并卒中癥狀更加嚴重[14]。本研究患者以一定臨床癥狀就診，在治療后癥狀消失，說明其癥狀的出現(xiàn)與這些微小房間隔交通有關(guān)。

隨著超聲心動圖技術(shù)的發(fā)展，一般的先天性心臟病都可以通過TTE得到診斷。但成年人由于受到聲窗限制，微小房間隔交通往往會漏診。TEE是微小房間隔交通確診的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但TEE檢查過程中患者咽部插管比較痛苦，也難以完成，且還要求操作者熟練，需要較長時間的訓(xùn)練，對于不能耐受TEE的老人和兒童應(yīng)用受到限制。此外，TEE價格昂貴，中小型醫(yī)院配置較少，無法得到廣泛開展[15]。c-TTE是通過經(jīng)外周靜脈注入造影劑，由于微泡直徑>10 μm，不能通過肺泡毛細血管網(wǎng)，只有在左心、右心出現(xiàn)交通時，左心才會出現(xiàn)微泡。c-TTE因其對心房水平分流具有高靈敏度，可用于微小房間隔交通的篩查。本研究中93.5%的微小房間隔交通患者的c-TTE顯示RLS，但3例未發(fā)現(xiàn)RLS，可能是由于做valsalva動作過大導(dǎo)致切面顯示不佳；也可能是由于心臟作為一個立體結(jié)構(gòu)，二維超聲切面只能顯示一個切面，在分流量少的情況下，無法全面顯示整個心腔，從而導(dǎo)致漏診。

c-TTE可對RLS進行半定量評估，為下一步是否干預(yù)和治療提供重要依據(jù)。根據(jù)PFO相關(guān)卒中預(yù)防指南[3]，認為封堵PFO臨床獲益與RLS程度有關(guān)，中-大量的RLS獲益多，少量RLS效果較差。ASA合并中-大量RLS有較高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，建議封堵PFO，因此，PFO需要根據(jù)RLS的多少評估卒中發(fā)生的風(fēng)險。有學(xué)者提出結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，對于Ⅱ、Ⅲ級分流量建議臨床評估后手術(shù)治療，Ⅰ級分流患者則臨床隨訪觀察[16]。

目前研究認為復(fù)雜型PFO(指伴ASA、長PFO通道、ASD、房間隔過度活動、合并過長的下腔靜脈瓣或希阿里氏網(wǎng)等解剖特征)屬高危PFO，主要原因在于這些異常解剖結(jié)構(gòu)增加了血栓形成的機會，或增加了心房水平RLS分流量，使發(fā)生反常栓塞的風(fēng)險增加，大大增加了隱源性卒中的發(fā)生概率[10,17-19]。據(jù)報道，當(dāng)ASA合并PFO時，其發(fā)生腦血管意外風(fēng)險是單純PFO的3～5倍[20-21]，因此，需要予以特別重視。盡管TTE對一些微小房間隔交通無法確診，但能夠發(fā)現(xiàn)ASA、房間隔過度活動等現(xiàn)象，本研究中約43.5%(20/46)的患者提示ASA，進一步檢查16例證實合并ASD或PFO。因此，在TTE發(fā)現(xiàn)這些異常解剖結(jié)構(gòu)后，特別是對有臨床癥狀的患者，應(yīng)進一步行c-TTE，提高微小房間隔交通的檢出率[22]。

綜上所述，微小房間隔交通盡管微小，但對患者健康仍會造成一定程度的影響，TTE容易受患者體型肥胖、胸壁厚、肺氣多等因素影響，且對微量的分流靈敏度差，導(dǎo)致檢出率較低。因此，對有臨床癥狀就診的患者，常規(guī)TTE觀察到房間隔異常二維超聲表現(xiàn)但無法明確診斷時，應(yīng)行c-TTE篩查，必要時行TEE確診。c-TTE操作安全、簡單，可在基層醫(yī)院開展。