覃 茂，崔慶敖，張偉陽，劉清源，江世浩，張金棟，秦梓榛，代坤含，丁思偉，王德林

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL)以分泌大量兒茶酚胺為特點(diǎn)，在臨床上少見，其中有80%～85%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，稱為嗜鉻細(xì)胞瘤，有15%～20%發(fā)生于腎上腺外，沿交感/副交感神經(jīng)節(jié)分布，統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。PPGL患病率大約是每年每100萬人6例[1]。自20世紀(jì)末以來，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)一直是所有腎上腺腫瘤外科術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。然而，腹腔鏡手術(shù)的操作空間相較于開放手術(shù)更加狹小，處理嗜鉻細(xì)胞瘤往往比較困難，其腫瘤體積較大、血供十分豐富、解剖位置特殊、可能存在變異血管分支等特點(diǎn)都增加了手術(shù)難度，術(shù)中探查、血管結(jié)扎、腫瘤切除等操作都難以避免對(duì)腫瘤的擠壓，造成大量兒茶酚胺釋放入血，帶來的激素風(fēng)暴可誘發(fā)心腦血管疾病，甚至猝死。PPGL的早期圍術(shù)期死亡率高達(dá)40%，近年來圍術(shù)期死亡率已經(jīng)明顯降至3%以下[3]。這不僅得益于充分的圍術(shù)期準(zhǔn)備，還與臨床影像技術(shù)的快速發(fā)展密切相關(guān)。目前臨床上術(shù)前制訂手術(shù)規(guī)劃仍舊依據(jù)CT[4]，但在二維平面圖像上很難想象復(fù)雜腫瘤的外科學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，尤其是重要血管的走行及其與毗鄰器官組織的關(guān)系，從而更加依賴于術(shù)中對(duì)腫瘤的探查，延長手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，基于二維圖像的手術(shù)規(guī)劃有可能遺漏某些重要的解剖信息，如變異血管分支，從而造成術(shù)中失誤，增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)二維圖像的影像技術(shù)越來越不能滿足術(shù)者精準(zhǔn)手術(shù)的需求。近年來，CT三維重建技術(shù)是利用多層螺旋CT采集到的圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過三維重建，從而得到客觀、立體、精確的術(shù)前個(gè)體化、數(shù)字化三維模型圖像，可以在術(shù)前提高手術(shù)區(qū)域的可視性和可達(dá)性，再由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師制訂個(gè)體化的手術(shù)方案，提前判斷出腫瘤滋養(yǎng)血管的走行及血管變異可能導(dǎo)致的血管損傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定帶來的意外事件，從而提高手術(shù)安全性。如今，基于CT的數(shù)字化三維重建技術(shù)已經(jīng)在臨床各科室廣泛開展，越來越多的證據(jù)表明CT三維重建技術(shù)在PPGL腹腔鏡手術(shù)規(guī)劃中存在優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2021年10月本院110例PPGL術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤直徑>3 cm[5]；(2)單側(cè)腫瘤；(3)腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)；(4)術(shù)后病理診斷為PPGL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺功能疾病；(2)合并嚴(yán)重凝血功能異常；(3)既往腹部手術(shù)病史。根據(jù)術(shù)前是否行CT三維重建評(píng)估分為重建組(n=30)和對(duì)照組(n=80)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均予以口服α受體阻滯劑(酚卞明)，時(shí)間>7 d，心率>80次/分鐘的患者加用美托洛爾降低心率，術(shù)前3 d開始靜脈滴注羥乙基淀粉注射液和乳酸鈉林格注射液積極擴(kuò)容治療，手術(shù)當(dāng)天凌晨開始禁飲禁食。

1.2.2手術(shù)方法

經(jīng)腹膜入路：患者取左/右側(cè)臥位，腋下墊軟枕，術(shù)野常規(guī)聚維酮碘消毒、鋪巾。在肚臍旁作1.5 cm切口，鈍性分開肌肉及筋膜，進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡套管，建立12 mm Hg氣腹，直視下分別在髂前上脊上方腋前線，肋骨緣下置入12 mm Trocar。插入腹腔鏡及操作器械，術(shù)中用超聲刀打開右/左結(jié)腸旁溝，分離右/左腎上腺區(qū)，仔細(xì)游離周圍脂肪，沿腫瘤邊緣以結(jié)扎血管夾結(jié)扎腎上腺分支血管，完整切下腎上腺腫瘤后，將腫塊裝入標(biāo)本袋，仔細(xì)檢查腎上腺腫瘤區(qū)域出血點(diǎn)，予以充分止血后，術(shù)野留置一次性使用引流管1根，再次清點(diǎn)器械與紗布無誤后，擴(kuò)大臍旁切口取出標(biāo)本，可吸收外科縫線逐層關(guān)閉各切口，結(jié)束手術(shù)。

經(jīng)腹膜后入路：患者取左/右側(cè)臥位，腋下墊軟枕，調(diào)整手術(shù)床使患者呈“︵ ”形以暴露右/左側(cè)腰腹部術(shù)野，常規(guī)聚維酮碘消毒、鋪巾。在右側(cè)腋后線第12肋緣下作2 cm斜切口，鈍性分開肌肉及筋膜，進(jìn)入后腹腔，插入擴(kuò)張器，充氣500 mL擴(kuò)張后腹腔間隙后，分別在腋前線肋緣下、腋后線肋緣下、腋中線髂棘上置入腹腔鏡套管，建立12 mm Hg氣腹。插入腹腔鏡及操作器械，術(shù)中用超聲刀分離腹膜后脂肪，沿腎周筋膜分離，分離出右/左腎上腺區(qū)前后平面，沿腎臟向上方游離至右/左腎上極并與腎上腺區(qū)下緣離斷。仔細(xì)游離腫瘤周圍脂肪，以結(jié)扎血管夾結(jié)扎腫瘤邊緣分支血管，完整切除腎上腺腫瘤后，將腫塊裝入標(biāo)本袋，仔細(xì)檢查腎上腺腫瘤區(qū)域出血點(diǎn)，予以充分止血后，術(shù)野留置一次性使用引流管1根，再次清點(diǎn)器械與紗布無誤后，擴(kuò)大腋中線肋緣下切口取出標(biāo)本，可吸收外科縫線逐層關(guān)閉各切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3術(shù)后管理

術(shù)后常規(guī)禁飲禁食，待恢復(fù)腸道排氣功能后可適當(dāng)行流質(zhì)飲食。術(shù)后24 h監(jiān)測血壓心率水平，術(shù)后第1天復(fù)查電解質(zhì)水平，引流液連續(xù)2 d少于50 mL可考慮拔除引流管。

1.2.4觀察指標(biāo)

(1)觀察并記錄每例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、引流管保留時(shí)間等情況。(2)術(shù)中高血壓定義為收縮壓>200 mm Hg或舒張壓>100 mm Hg，術(shù)中低血壓定義為收縮壓<80 mm Hg。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定定義為手術(shù)期間至少發(fā)生1次收縮壓≥160 mm Hg和至少1次平均動(dòng)脈壓<60 mm Hg[6]。(3)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥根據(jù)日本臨床腫瘤研究組術(shù)后并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)(JCOGPC標(biāo)準(zhǔn))分級(jí)定義為Ⅱ級(jí)或以上的并發(fā)癥[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

兩組腫瘤操作時(shí)收縮壓峰值、血壓波動(dòng)幅度、術(shù)中最高心率、心率波動(dòng)幅度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 兩組術(shù)后情況比較

兩組均未發(fā)生Clavien-Dindo≥Ⅱ級(jí)的并發(fā)癥，兩組重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)入住例數(shù)、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、引流管保留時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后情況比較

3 討 論

自1886年首次對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤描述以來，PPGL在診斷學(xué)、遺傳學(xué)、解剖學(xué)、功能成像及外科治療方面都有了巨大進(jìn)展。近年來，PPGL的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，隨著人們健康意識(shí)的日益增強(qiáng)，越來越多的隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤得到了及時(shí)的診斷。

手術(shù)切除是PPGL唯一的治療方式，同時(shí)這也是極具風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)之一。PPGL手術(shù)方式從早期的開放手術(shù)逐漸過渡到腹腔鏡手術(shù)[8-9]，近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)也在PPGL手術(shù)中取得較好的臨床效果[10]。本研究共納入68例腹腔鏡手術(shù)患者和42例機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者，均由有經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)師成功完成。

由于腎上腺解剖位置較深，周圍鄰近較多重要器官，血供較為復(fù)雜，尤其是副神經(jīng)節(jié)瘤粘連更重，術(shù)中對(duì)腫瘤的探查極可能會(huì)造成兒茶酚胺大量釋放入血，帶來血壓心率的劇烈波動(dòng)，從而導(dǎo)致更多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床實(shí)踐中，如何減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定事件的發(fā)生一直困擾著術(shù)者。PPGL腹腔鏡手術(shù)在3個(gè)圍術(shù)期階段與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)：氣管插管、氣腹形成和腫瘤操作[11]。因此，除了充分的術(shù)前藥物準(zhǔn)備外，術(shù)者還需要準(zhǔn)確識(shí)別腫瘤的毗鄰結(jié)構(gòu)和結(jié)扎腫瘤血管，通過最小擠壓腫瘤以預(yù)防術(shù)中兒茶酚胺的釋放及隨后的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[12]。如今，基于CT數(shù)據(jù)的三維重建技術(shù)已經(jīng)在臨床各科室廣泛開展應(yīng)用，CT三維重建技術(shù)可以提前判斷出腫瘤滋養(yǎng)血管的走行及血管變異可能導(dǎo)致的血管損傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少因術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定帶來的不確定性事件的發(fā)生，從而提高手術(shù)安全性及手術(shù)效率。既往研究表明，血管生成是腫瘤的生長、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的必要條件。孫?？礫13]研究發(fā)現(xiàn)，嗜鉻細(xì)胞瘤的血管生成極為活躍，其中部分嗜鉻細(xì)胞瘤存在血管走行和形態(tài)異型性。嗜鉻細(xì)胞瘤靜脈系統(tǒng)也存在較多的血管交通支，術(shù)中優(yōu)先結(jié)扎腎上腺中央靜脈，可以減少術(shù)中血壓波動(dòng)幅度[14]。

術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)是PPGL手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與更高的ICU入住率密切相關(guān)[15]。PPGL腫瘤體積過大和高尿腎上腺素水平是術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的腫瘤相關(guān)因素[16-17]。本研究中重建組血壓和心率波幅為明顯低于對(duì)照組。兩組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見，對(duì)于預(yù)估術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高風(fēng)險(xiǎn)的PPGL患者有必要術(shù)前行CT三維重建，精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)方案，減少術(shù)中不必要的腫瘤擠壓，可以減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生，增加手術(shù)安全性。

CT三維重建技術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于可以在個(gè)體化三維立體模型中去掉肝臟、骨骼等周圍結(jié)構(gòu)的干擾，動(dòng)態(tài)、直觀地顯示腫瘤周圍結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)區(qū)域的可視性，精準(zhǔn)地劃分手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和重點(diǎn)保護(hù)結(jié)構(gòu)等。

綜上所述，在PPGL的腹腔鏡手術(shù)規(guī)劃中，CT三維重建技術(shù)可以減少術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓，減小術(shù)中血壓和心率波動(dòng)，提高手術(shù)安全性。但本研究也存在一定的局限性，CT三維重建精度不夠高，部分血管不能顯示，且作為一項(xiàng)回顧性研究，術(shù)前藥物準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，限制了對(duì)手術(shù)效果更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。