譚勁偲，陳禹杰，田永華，李 鑫，王傳麟，姜 宇，徐 巧，吳小候，何云鋒

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

腎癌約占成人惡性腫瘤的3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%[1]。全世界每年超過20萬人罹患該病，我國腎癌發(fā)病率逐年上升。在2014年調(diào)研中，全國新發(fā)腎癌病例數(shù)約為6.83萬例,發(fā)病率為4.99/10萬[2]。外科手術(shù)切除腎腫瘤是具有確切療效的治療手段，隨著技術(shù)進(jìn)步，在某些特殊的腎腫瘤，尤其是孤立腎、功能性獨(dú)腎、雙側(cè)腎腫瘤患者中，腎根治切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)逐漸被腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy,PN)取代，PN優(yōu)勢(shì)在于更好地保護(hù)腎功能，延遲腎臟損傷的出現(xiàn)，降低心腦血管意外的發(fā)生[3]。微創(chuàng)技術(shù)日益成熟，手術(shù)切口局限、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，讓腹腔鏡下手術(shù)成為腎癌手術(shù)的首選治療方案[4]。美國癌癥委員會(huì)(the American joint committee on cancer,AJCC)TNM分期及美國國家綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network,NCCN)指南指出，局限性腎癌推薦腎部分切除術(shù)，而T2期局限性腎癌腫瘤體積大(>7 cm)，選擇保留腎單位，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，是否選擇保留腎單位手術(shù)尚有爭議。本研究回顧性分析T2期腎癌手術(shù)患者的臨床資料，比較腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy,LRN)的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2018年12月本院接受手術(shù)治療的496例T2期腎癌患者臨床資料，剔除3年隨訪內(nèi)失訪64例患者和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)23例患者，其余409例順利完成腹腔鏡手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料完整、可查，其中病史可信，影像學(xué)檢查完善，術(shù)后隨訪確切；(2)經(jīng)TNM分期，明確診斷為T2N0M0；(3)術(shù)前診斷以腎臟B超、泌尿系CTU、核磁共振作為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過LPN或LRN，術(shù)后病理檢查證實(shí)；(4)主刀醫(yī)生為本院具有5年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)、多發(fā)腎癌；(2)合并腎癌轉(zhuǎn)移及其余系統(tǒng)腫瘤性病變；(3)失訪。409例患者按照TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為T2a期(n=319)和T2b期(n=90)，再根據(jù)手術(shù)方式將T2a期分為LPNa組(n=214)和LRNa組(n=105)，T2b期分為LPNb組(n=29)和LRNb組(n=61)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

LPN組(LPNa和LPNb組)：患者麻醉滿意后，采取健側(cè)臥位。于臍旁1～2 cm處穿刺置入氣腹針，建立氣腹，分別于腋前線平臍水平、腹直肌外緣肋緣下2 cm處及腋前線平骼嵴水平建立Trocar通道。切開升(降)結(jié)腸旁溝，游離結(jié)腸及系膜，暴露腎臟，游離出腎動(dòng)脈，使用無損傷血管夾阻斷腎動(dòng)脈。腹腔鏡觀察腫瘤位置、大小及形態(tài)，在腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處完整切除腫瘤，可吸收倒刺線縫合腎組織，3-0可吸收縫線縫合集合系統(tǒng)及創(chuàng)面，2-0可吸收縫線連續(xù)縫合腎臟切面，縫合滿意后解除腎動(dòng)脈阻斷，觀察無活動(dòng)性出血，留置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

LRN組(LRNa和LRNb組)：相同方式建立腹腔操作空間，游離出腎動(dòng)靜脈，使用Hem-o-lok依次結(jié)扎，分離輸尿管夾閉離斷。繼續(xù)分離、切除腎臟及腎周脂肪，完整切除腎臟后，將腎臟置于自制標(biāo)本袋，延長腹側(cè)切口取出體外，觀察無活動(dòng)性出血留置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1術(shù)前一般資料

性別、年齡、BMI、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、術(shù)前估計(jì)腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、Fuhrman分級(jí)、病理類型。Fuhrman分級(jí)及病理類型由本院病理科提供。eGFR通過腎臟疾病膳食改良(the modification of dietinrenal disease,MDRD)公式結(jié)合血肌酐、年齡、性別計(jì)算得出，符合中國人生理特點(diǎn)的公式是eGFR=170×血肌酐-1.234×年齡-0.179×(0.790女性)[5]。本研究中患者術(shù)前行腎圖檢測分腎功能，但術(shù)后隨訪僅行血肌酐、eGFR檢測，故只采用eGFR作為腎功能比較的指標(biāo)。

1.2.2.2腫瘤特征

通過術(shù)前影像資料，根據(jù)R.E.N.A.L評(píng)分[6]評(píng)出。R為最大直徑：1分，≤4 cm；2分，>4～<7 cm；3分，≥7 cm。E為腫瘤生長方式：1分，外生型，腫瘤體積≥50%在腎輪廓外；2分，內(nèi)生型，位于兩者之間；3分，完全內(nèi)生型，腫瘤完全在腎輪廓以內(nèi)。N為與集合系統(tǒng)最近距離：1分，≥7 mm；2分，>4～<7 mm；3分，≤4 mm。A為前(后)，但不計(jì)入評(píng)分。L為與極線關(guān)系：1分，完全位于極線之外；2分，腫瘤穿過極線，但體積不超一半；3分，腫瘤位于極線之間，或腫瘤穿過極線且體積超過一半。

1.2.3手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、術(shù)后住院時(shí)間、LPN組熱缺血時(shí)間。

1.2.4術(shù)后并發(fā)癥

包括術(shù)后Hb下降、術(shù)后并發(fā)癥Clavien分級(jí)[7]。術(shù)后并發(fā)癥Clavien分級(jí)具體如下，1級(jí)：術(shù)后常見原因?qū)е碌牟恍枰幬铩⑹中g(shù)、內(nèi)鏡及放射干預(yù)的臨床癥狀，允許適當(dāng)?shù)闹委煱ㄖ雇滤?、解熱藥、?zhèn)痛藥、利尿藥、電解質(zhì)類及物理治療，也包括床邊打開感染的切口。2級(jí)：需要除1級(jí)干預(yù)藥物以外的藥物治療，包括輸血和全腸外營養(yǎng)。3級(jí)：需要手術(shù)、內(nèi)鏡及放射干預(yù)，分為3a級(jí)(不需要在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行的干預(yù)措施)和3b級(jí)(需要在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行的干預(yù)措施)。4級(jí)：威脅生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，分為4a級(jí)(單器官功能障礙，包括透析)和4b級(jí)(多器官功能障礙)。5級(jí)：患者死亡。

1.2.5切緣陽性、二次手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)

切緣陽性以病理檢查報(bào)告為準(zhǔn)。二次手術(shù)率包括術(shù)后腎動(dòng)脈栓塞、術(shù)后再次腎根治性切除。術(shù)后復(fù)發(fā)灶可包括殘余腎、腎窩、腹壁、同側(cè)腎上腺、同側(cè)腹膜后淋巴結(jié)及多部位復(fù)發(fā)。

1.2.6腎功能變化

術(shù)后eGFR下降的計(jì)算基于術(shù)前eGFR及術(shù)后6個(gè)月隨訪eGFR比較得出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

T2a期兩組和T2b期兩組一般資料分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 T2a期兩組一般資料比較

表2 T2b期兩組一般資料比較

續(xù)表2 T2b期兩組一般資料比較

2.2 腫瘤特征比較

LPNa組和LPNb組的R.E.N.A.L評(píng)分分別較LRNa組和LRNb組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 T2a期兩組R.E.N.A.L評(píng)分比較分)

表4 T2b期兩組R.E.N.A.L評(píng)分比較分)

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

LPNa組平均熱缺血時(shí)間為(28.15±12.30)min，LPNb組為(38.60±17.00)min。LPNa組和LPNb組分別較LRNa組和LRNb組估計(jì)失血量更多，術(shù)后住院時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5、6。

表5 T2a期兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

LPNa組和LPNb組術(shù)后Hb下降水平分別較LRNa組和LRNb組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7、8。

表6 T2b期兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表7 T2a期兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

表8 T2b期兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.5 切緣陽性、二次手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)

所有患者切緣均為陰性。LPNb組二次手術(shù)率較LRNb組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表9、10。

表9 T2a期兩組切緣陽性、二次手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)比較(n)

2.6 腎功能變化

T2a期兩組和T2b期兩組術(shù)前eGFR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LPNa組和LPNb組術(shù)后6個(gè)月eGFR分別較LRNa組和LRNb組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表11、12。

表10 T2b期兩組切緣陽性、二次手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)比較(n)

表11 T2a期eGFR比較

表12 T2b期eGFR比較

3 討 論

腎癌是威脅健康的泌尿系腫瘤之一，在世界發(fā)病率仍居高不下，在全球癌癥中排名第13位，我國癌癥中排名第14位[8-9]。腹腔鏡技術(shù)由于其傷害小、恢復(fù)快的特點(diǎn)已逐漸取代開放手術(shù)[10]。在部分早期局限性腎癌患者中，多中心研究通過長期隨訪資料表明腎部分切除術(shù)后患者的生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與腎癌根治切除術(shù)后患者無明顯差異[11]。故對(duì)于腎癌治療，積極地應(yīng)用LPN利于患者腎功能的保護(hù)與術(shù)后恢復(fù)。LPN關(guān)鍵在于保證切緣陰性的情況下，盡可能保留正常腎單位[12]，T2期腎癌腫瘤體積大，給術(shù)者留下的操作空間小，技術(shù)要求較高，而是否應(yīng)用LPN仍無統(tǒng)一定論。

本研究納入409例T2期腎癌手術(shù)患者，由于T2期腎腫瘤體積較大，均采用經(jīng)腹腔途徑。根據(jù)分期不同分為T2a與T2b期，再根據(jù)其術(shù)式不同分為LPN組及LRN組。Fuhrman分級(jí)主要集中在Ⅰ～Ⅱ級(jí)高分化腎癌，病理類型主要是腎透明細(xì)胞癌。LPN組各項(xiàng)評(píng)分較LRN組更低，表明腫瘤生長更傾向于外生性，遠(yuǎn)離集合系統(tǒng)，集中在上下極。這提示行LPN的考量因素不僅僅是腫瘤體積大小，1個(gè)完全外生性、位于腎臟上下極、不靠近集合系統(tǒng)的大體積腎癌患者更應(yīng)完成LPN[13-14]。對(duì)先天性獨(dú)腎、對(duì)側(cè)泌尿系統(tǒng)結(jié)石、慢性腎病等腎癌患者，有潛在成為無腎患者風(fēng)險(xiǎn)，選擇腎根治切除術(shù)是最后一步，在技術(shù)可行的情況下，行LPN是更佳的選擇[15-16]。行不同術(shù)式的腎癌患者，術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期康復(fù)期間心理狀態(tài)、功能評(píng)價(jià)、健康認(rèn)知變化也許不同，國內(nèi)外尚無相關(guān)研究。

對(duì)T2a期腎癌患者，LPN在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)、二次手術(shù)率方面與LRN組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明二者的安全性一致。與LRN相比，保腎手術(shù)術(shù)中出血更多，LPN創(chuàng)面出血更多，術(shù)后Hb下降是可以預(yù)料到的[16]，術(shù)中腎動(dòng)脈的夾閉和縫合是關(guān)鍵。術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間更長，也是從安全的角度出發(fā)，避免切口二次出血、再次手術(shù)的發(fā)生[17]。T2期患者LRN與LPN并發(fā)癥分級(jí)在1～2級(jí)，提示術(shù)后僅需要常規(guī)治療，必要時(shí)輸血及腸外營養(yǎng)支持，側(cè)面體現(xiàn)出術(shù)式安全可靠。本研究結(jié)果提示，只要技術(shù)與操作可行，對(duì)T2a期可以行LPN。T2b期應(yīng)慎重選擇保腎手術(shù)，不僅是中轉(zhuǎn)手術(shù)率較高，行LPN的T2b期患者，手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后Hb下降、二次手術(shù)率均明顯高于LRN，術(shù)后出血導(dǎo)致再次手術(shù)包括腎動(dòng)脈栓塞、腎根治切除等風(fēng)險(xiǎn)較LRN更大。與其他研究相比，T2a期中LPN與LRN手術(shù)時(shí)間無差異，這與腹腔鏡下術(shù)者熟練操作、更新的腔鏡設(shè)備密切相關(guān)[18]。LPN組腫瘤位于上下極的位置，生長外向，利于主刀醫(yī)生腔鏡操作，尤其是切除腫瘤、縫合腎臟步驟中，能有效減少手術(shù)時(shí)間。在保證安全的情況下快速完成手術(shù)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有幫助。LPNa組平均熱缺血時(shí)間短于LPNb組，而越短的熱缺血時(shí)間意味著越少的腎功能損傷[19-20]，30～60 min的熱缺血時(shí)間對(duì)術(shù)后腎功能也無明顯影響[21]。但隨著熱缺血時(shí)間延長，正常腎單位損失越多[22]，術(shù)后腎功能下降越明顯，故對(duì)T2b期患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。

局限性腎癌單純切除腎腫瘤切緣陽性率極低[23]。本研究T2期腎腫瘤切緣均為陰性，在3年的隨訪期內(nèi)，LRN與LPN組術(shù)后復(fù)發(fā)率也無差異，說明LRN在T2期患者中的臨床療效確切可靠。早期腎癌保腎手術(shù)5年生存率為90%～100%，T1期腎腫瘤的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率<3%[24-25]，對(duì)T2期腎癌的相關(guān)研究尚未見明確報(bào)道，本研究納入409例患者，共6例復(fù)發(fā)，但隨訪時(shí)間過短。

綜上所述，LPN對(duì)T2a期腎癌患者是安全有效的。對(duì)T2b期腎癌，選擇保腎手術(shù)容易更改手術(shù)方式，二次手術(shù)率更高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，需要慎重考慮。在對(duì)腎腫瘤充分評(píng)估情況下選擇LPN，在術(shù)后保護(hù)腎功能上更有優(yōu)勢(shì)。本研究不足之處為回顧性的單中心研究，且隨訪時(shí)間有限，對(duì)于患者遠(yuǎn)期生存、遠(yuǎn)期腎功能恢復(fù)隨訪不到位，后續(xù)可進(jìn)一步隨訪，使結(jié)果更可靠。