董麥娟，嚴(yán) 軍，趙 莎，邢靜瑤，王 強(qiáng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710061)

胸科手術(shù)常伴隨劇烈疼痛，控制不良會(huì)給患者帶來(lái)巨大痛苦，還會(huì)引起肺炎、肺不張等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。使用大劑量的阿片類(lèi)藥物是傳統(tǒng)胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛方式，但產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)也伴隨諸多不良反應(yīng)[2]，如何減少阿片類(lèi)藥物使用量且保證鎮(zhèn)痛效果一直是臨床的熱點(diǎn)問(wèn)題。前鋸肌平面阻滯(SAPB)是一種新型的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，用于心臟外科及乳腺外科的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果已被證實(shí)[3]。單次神經(jīng)阻滯時(shí)間有限，常通過(guò)添加局部麻醉藥佐劑來(lái)延長(zhǎng)作用時(shí)間。有研究證實(shí)，右美托咪定作為常用的局部麻醉藥佐劑，可明顯提升單次阻滯的鎮(zhèn)痛效果、延長(zhǎng)作用時(shí)間[4]。本研究擬探討單次羅哌卡因SAPB及羅哌卡因復(fù)合右美托咪定SAPB對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至 2021年8月在全身麻醉下行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的128例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者；(2)年齡45～70歲；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)BMI 18～30 kg/m2；(5)手術(shù)時(shí)間>60～<180 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)手術(shù)，術(shù)前患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；(2)阿托品試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的竇性心動(dòng)過(guò)緩；(3)肝、腎、凝血功能?chē)?yán)重異常，無(wú)法配合阻滯操作者；(4)術(shù)前長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔鏡探查后改為開(kāi)放手術(shù)；(2)患者術(shù)后帶氣管插管入ICU；(3)患者要求退出試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組：右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(RD組，n=43)、羅哌卡因組(R組，n=42)和對(duì)照組(C組，n=43)。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1SAPB

全身麻醉前，RD組和R組先行超聲引導(dǎo)下SAPB：患者取仰臥位，術(shù)側(cè)上肢高舉過(guò)頭頂。消毒后，超聲探頭呈矢狀位置于腋中線第五肋，識(shí)別背闊肌、大圓肌和前鋸肌后，采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄓ深^端向尾端進(jìn)針，到達(dá)前鋸肌表面，回抽無(wú)血后，RD組注入0.5%羅哌卡因20 mL混合0.5 μg/kg的右美托咪定，R組注入0.5%羅哌卡因20 mL，所有阻滯操作由同一麻醉醫(yī)生完成。阻滯完成20 min后用冰凍鹽水測(cè)定阻滯范圍，相應(yīng)部位感覺(jué)減退視為阻滯成功；如感覺(jué)正常視為阻滯失敗，剔除本研究。

1.2.2麻醉方法

所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化麻醉：患者入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前穿刺橈動(dòng)脈并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨 0.15 mg/kg。在可視喉鏡下行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下對(duì)位良好后接麻醉機(jī)。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、1%的丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1·h-1。監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60。術(shù)中采用保護(hù)性肺通氣策略維持氧合[5]：間歇性正壓通氣，潮氣量 6～8 mL/kg，適宜的呼氣末正壓及間斷肺復(fù)張；及時(shí)調(diào)整吸入氧濃度和呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)波動(dòng)在35～45 mm Hg。適量補(bǔ)液，必要時(shí)使用阿托品和血管活性藥物維持循環(huán)平穩(wěn)。關(guān)胸前停用順阿曲庫(kù)銨，并給予昂丹司瓊4 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐?？p合皮膚前皮時(shí)停用丙泊酚、瑞芬太尼，并給予3～5 μg舒芬太尼行疼痛轉(zhuǎn)化。術(shù)后患者入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，患者自主呼吸恢復(fù)后用新斯的明與阿托品拮抗殘余肌松，達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除氣管導(dǎo)管，Steward評(píng)分≥6分后送回病房。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥4分時(shí)給予氟比洛芬酯50 mg行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

術(shù)后鎮(zhèn)痛： 術(shù)后所有患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，PCIA配方為舒芬太尼100 μg加0.9%的生理鹽水稀釋至100 mL。參數(shù)設(shè)置：背景輸注速度2 mL/h，單次自控劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量，恢復(fù)室拔管時(shí)長(zhǎng)、蘇醒延遲及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況，術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生情況。蘇醒延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：停止全身麻醉給藥后90 min，患者對(duì)呼喚不能睜眼，對(duì)痛覺(jué)刺激也無(wú)明顯反應(yīng)。(2)術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息及活動(dòng)VAS(0分為無(wú)痛，10分為劇痛)。(3)術(shù)后24 h的舒芬太尼用量，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛(包括患者自控和要求外科醫(yī)生給予止痛藥)和惡心嘔吐發(fā)生情況。(4)術(shù)前1 d和術(shù)后1 d睡眠時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組術(shù)中及麻醉恢復(fù)情況比較

與C組比較，RD組和R組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯減少，拔管時(shí)長(zhǎng)縮短，蘇醒延遲和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)中及麻醉恢復(fù)情況比較

2.2 3組術(shù)后VAS比較

術(shù)后4 h，RD組和R組靜息及活動(dòng)VAS明顯低于C組，術(shù)后8、12、24 h RD組靜息及活動(dòng)VAS低于R組和C組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后VAS比較分)

續(xù)表3 3組術(shù)后VAS比較分)

2.3 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

與R組和C組比較，RD組術(shù)后24 h舒芬太尼用量明顯減少，惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。術(shù)后0～<8 h RD組和R組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于C組，術(shù)后8～<24 h RD組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于R組和C組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 3組術(shù)后情況比較

3組術(shù)前1 d睡眠時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。R組和C組術(shù)后1 d睡眠時(shí)間較術(shù)前1 d縮短，RD組術(shù)后1 d睡眠時(shí)間較R組和C組明顯增加，而術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 3組術(shù)后情況比較

3 討 論

胸科手術(shù)術(shù)野廣，損傷大，即使損傷小的胸腔鏡手術(shù)仍有78%的術(shù)后患者存在中至重度疼痛，且重度疼痛占51%以上[7]。疼痛不僅給患者帶來(lái)巨大痛苦，還影響呼吸功能，導(dǎo)致肺炎、肺不張等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。尋求安全、有效的胸科疼痛管理方案、促進(jìn)胸科手術(shù)患者快速康復(fù)一直是臨床的熱點(diǎn)問(wèn)題。大劑量的阿片類(lèi)藥物是傳統(tǒng)的胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇，雖效果確切，但會(huì)引起呼吸抑制、尿潴留、胃腸道癥狀等諸多問(wèn)題[8]。目前胸科手術(shù)提倡通過(guò)采用多模式疼痛管理，區(qū)域阻滯是該模式的重要組成部分。胸段硬膜外阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切，但操作難度大、并發(fā)癥多，導(dǎo)致其無(wú)法在臨床廣泛開(kāi)展[9]。

超聲引導(dǎo)下SAPB于2013年首次提出，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)與發(fā)展，目前廣泛應(yīng)用于乳腺外科、心胸外科及腹部手術(shù)[10]。SAPB是將局部麻醉藥注入前鋸肌的淺層或深層，阻滯同側(cè)區(qū)域的肋間神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)及胸背神經(jīng)。前鋸肌解剖位置表淺、解剖清楚，超聲引導(dǎo)下SAPB定位清楚、操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小。靳紅緒等[11]發(fā)現(xiàn)，成功的術(shù)側(cè)腋中線第4～5肋間水平SAPB可為開(kāi)胸手術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。ELSABEENY等[12]發(fā)現(xiàn)，SAPB用于開(kāi)胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后嗎啡用量與胸段硬膜外阻滯無(wú)差異，且患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。而王永徽等[13]研究證實(shí)，SAPB用于腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果與椎旁阻滯無(wú)差異，且低血壓發(fā)生率更低。

本研究結(jié)果顯示，RD和R組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量減少，術(shù)后4 h靜息及活動(dòng)的VAS更低，術(shù)后0～8 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率更低，表明SAPB可以在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中及術(shù)后早期提供良好的鎮(zhèn)痛效果。CHITNIS等[14]研究發(fā)現(xiàn)，大劑量的丙泊酚是麻醉蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本項(xiàng)研究中，接受SAPB的蘇醒延遲發(fā)生率更低、拔管時(shí)長(zhǎng)更短，這一結(jié)果與接受SAPB丙泊酚使用量更低相一致。鎮(zhèn)痛不全是引起麻醉蘇醒期躁動(dòng)的重要原因，有效的區(qū)域阻滯可以減少這種情況[15]。本研究中，RD和R組麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率較C組降低，進(jìn)一步證實(shí)SAPB對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果確切。

SAPB阻滯時(shí)長(zhǎng)有限，添加局部麻醉藥佐劑可延長(zhǎng)SAPB作用時(shí)間，目前尚無(wú)指南確定推薦的佐劑種類(lèi)和使用劑量，臨床最常用的局部麻醉藥佐劑為地塞米松及右美托咪定[16]，但地塞米松有潛在的神經(jīng)毒性和升高血糖作用，應(yīng)警惕。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，其作為局部麻醉藥佐劑的安全性和有效性已被大量臨床研究證實(shí)[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，局部注射右美托咪定可通過(guò)抑制炎癥來(lái)減少局部麻醉藥對(duì)周?chē)窠?jīng)的損害[18]。右美托咪定通過(guò)阻斷激活超極化的陽(yáng)離子電流使得C類(lèi)神經(jīng)纖維和小髓鞘神經(jīng)纖維處于持續(xù)的超極化狀態(tài)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；同時(shí)抑制外周血管上三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀離子通道而產(chǎn)生縮血管作用，從而延長(zhǎng)局部麻醉藥作用時(shí)間。

本研究術(shù)后4 h RD和R組靜息和活動(dòng)VAS明顯低于C組，而術(shù)后8 h R組VAS與C組無(wú)差異，表明單次羅哌卡因SAPB的鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)為6～10 h，這與DESAI等[19]研究結(jié)論類(lèi)似。有研究表明，添加佐劑可延長(zhǎng)單次羅哌卡因SAPB時(shí)間至術(shù)后24 h[20]。本研究RD組術(shù)后8、12、24 h靜息和活動(dòng)時(shí)的VAS和術(shù)后8～24 h的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率更低，術(shù)后24 h舒芬太尼的用量更少，但48 h 3組VAS無(wú)差異，表明佐劑的添加可延遲SAPB作用時(shí)間至術(shù)后24 h，但不會(huì)超過(guò)48 h。此外，本研究右美托咪定作為羅哌卡因佐劑，RD組術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率更低，術(shù)后1 d的睡眠時(shí)間更長(zhǎng)、首次下床時(shí)間更短，有利于患者術(shù)后康復(fù)。右美托咪定延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的作用與使用劑量有關(guān)，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、心動(dòng)過(guò)緩等作用也呈現(xiàn)劑量依賴性，其中以心動(dòng)過(guò)緩最為常見(jiàn)[19]，SANE等[21]研究推薦0.5 μg/kg為最佳添加劑量，可產(chǎn)生良好的阻滯效果但同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率最低。本研究RD組及C組均發(fā)現(xiàn)1例心動(dòng)過(guò)緩，但患者循環(huán)平穩(wěn)，未做特殊處理，表明該方案的安全性可靠。

綜上所述，0.5%羅哌卡因20 mL用于超聲引導(dǎo)下SAPB進(jìn)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切。添加0.5 μg/kg的右美托咪定為佐劑后，增強(qiáng)了單次阻滯效果、延遲了作用時(shí)間，減少了術(shù)后舒芬太尼用量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的發(fā)生，改善了患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，縮短了患者術(shù)后首次下床時(shí)間，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，且簡(jiǎn)單易行，安全性高。