羅明青，孫水云，李 燕，張 燕，趙 鵬，李艷菊，李夢(mèng)醒，王季石，盧英豪△

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng) 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科/貴州省造血干細(xì)胞移植中心，貴陽(yáng) 550001)

異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治療惡性血液病的重要治療方法，在中國(guó)，每年約有5 000例患者行allo-HSCT手術(shù)[1]。血小板減少是allo-HSCT后的常見(jiàn)并發(fā)癥，是移植相關(guān)死亡率和預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，Ⅱ～Ⅳ級(jí)急性移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染、年齡、CD34+細(xì)胞輸注數(shù)量、移植前血小板計(jì)數(shù)、是否接受過(guò)放射治療、疾病類型、同種異體供者類型的人白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)全相合、HLA半相合、主要ABO血型不合、發(fā)熱和肝靜脈閉塞疾病等因素與allo-HSCT后血小板減少有關(guān)，其中GVHD、CMV感染是allo-HSCT后血小板減少明顯的危險(xiǎn)因素[2-10]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于allo-HSCT后血小板減少癥的治療還沒(méi)有共識(shí)或指南，較新的治療方式為促血小板生成素(thrombopoietin，TPO)受體激動(dòng)劑的應(yīng)用，艾曲泊帕是一種TPO受體激動(dòng)劑，已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于特發(fā)性血小板減少性紫癜，目前正在對(duì)用于其他病因的血小板減少癥進(jìn)行評(píng)估[11-15]。艾曲泊帕被認(rèn)為是一種治療allo-HSCT后血小板減少安全和有效的療法，但臨床試驗(yàn)均為小樣本量研究，缺乏大樣本量前瞻性研究[12,16]。且艾曲泊帕使用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、劑量、療程、療效評(píng)估、不良反應(yīng)均缺乏統(tǒng)一的共識(shí)與指南。因此，本研究通過(guò)回顧性分析allo-HSCT后血小板減少患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)與血小板減少的關(guān)系，以及對(duì)總生存率(overall survival rate，OS)、無(wú)進(jìn)展生存率(progression-free survival rate，PFS)的影響,探討allo-HSCT后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析艾曲泊帕的臨床療效，指導(dǎo)臨床上造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案及預(yù)后分析，更好地對(duì)患者進(jìn)行前期干預(yù)與處理；進(jìn)一步尋找allo-HSCT后血小板減少患者新的治療手段，促進(jìn)規(guī)范化治療與管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2020年12月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行allo-HSCT的140例患者完整臨床資料，其中移植后血小板減少的70例患者作為血小板減少組，其中男36例，女34例，中位年齡31(14，61)歲；從移植后造血重建良好患者中以性別及年齡匹配方式選取70例同期移植患者作為造血重建良好組。

1.2 方法

1.2.1資料收集

臨床資料包括年齡、性別、原發(fā)疾病、疾病階段、合并基礎(chǔ)疾病、移植前合并感染情況、預(yù)處理方案、ABO血型匹配情況、HLA匹配情況、輸注CD34+細(xì)胞數(shù)量、輸注單個(gè)核細(xì)胞數(shù)、是否發(fā)生急性GVHD、EB病毒感染情況、CMV感染情況、病毒治療方法等。此外，在14例具有完整使用艾曲泊帕臨床資料的患者中，收集患者開(kāi)始使用艾曲泊帕?xí)r血小板計(jì)數(shù)、起始時(shí)間、起始劑量、劑量調(diào)整時(shí)間、調(diào)整劑量、停止使用時(shí)間、治療終點(diǎn)、藥物不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)。

1.2.2血小板減少類型

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)將allo-HSCT后血小板減少組分為原發(fā)性血小板減少(PT，n=14)及繼發(fā)性血小板減少(SFPR，n=56)患者。PT定義為allo-HSCT后血小板計(jì)數(shù)<20×109/L或依賴血小板輸注時(shí)間>60 d，且除了血小板計(jì)數(shù)外所有外周血細(xì)胞系均植入成功(中性粒細(xì)胞絕對(duì)值連續(xù)3 d>0.5×109/L，血紅蛋白在不需要輸血支持下>70 g/L)。SFPR定義為血小板植入成功后血小板計(jì)數(shù)再次下降到<20×109/L，持續(xù)至少7 d或7 d內(nèi)需要輸注血小板治療[3-4,9]。本研究排除移植后因疾病復(fù)發(fā)死亡及移植后60 d內(nèi)死亡患者。

1.2.3預(yù)處理方案

所有患者均接受清髓性預(yù)處理(myeloablative conditioning,MAC)或降低強(qiáng)度預(yù)處理方案(reduced intensity conditioning，RIC)，MAC方案包括Bu/Cy(具體為：白消安1 mg/kg，移植前第5～8天；環(huán)磷酰胺60 mg·kg-1·d-1，移植前第2～3天)、改良Bu/Cy(具體為：羥基脲80 mg/kg，移植前第10天；阿糖胞苷2 g/m2，移植前第9天；白舒菲0.8 mg·kg-1·6 h-1，移植前第6～8天；環(huán)磷酰胺1.8 g·m-2·d-1，移植前第4～5天；司莫司汀250 mg/m2，移植前第3天)為基礎(chǔ)的方案。RIC方案包括以FLU+BU(具體為：氟達(dá)拉濱30 mg·m-2·d-1，移植前第2～6天；白消安3.2 mg·kg-1·d-1，移植前第3～6天)為基礎(chǔ)的方案。

1.2.4GVHD預(yù)防

所有移植患者移植前均采用CSA+MMF+MTX預(yù)防GVHD，具體為：環(huán)孢素A(cyclosporin,CSA)1.5～2.0 mg·kg-1·d-1，移植前第9天開(kāi)始靜脈滴注，能進(jìn)食后改為口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，維持血藥濃度于150～250 μg/L，移植后第15天后逐漸減量。霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)0.5 g，每12小時(shí)1次，于移植當(dāng)日開(kāi)始口服28 d。氨甲蝶呤(methotrexate，MTX)15 mg/m2，移植后第1天；10 mg/m2，移植后第3、6天。患者GVHD參照《中國(guó)異基因造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識(shí)(Ⅲ)——急性移植物抗宿主病(2020年版)》進(jìn)行分級(jí)[17]。

1.2.5造血重建情況

造血干細(xì)胞植入標(biāo)準(zhǔn)：受者染色體核型及ABO血型轉(zhuǎn)為供者型，患者行造血干細(xì)胞移植后持續(xù)3 d外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L時(shí)，第1天為中性粒細(xì)胞植活時(shí)間；無(wú)需輸注血小板，持續(xù)7 d血小板計(jì)數(shù)>20×109/L時(shí)，第1天為血小板植入時(shí)間。造血重建良好定義為移植后持續(xù)28 d以上植入成功(中性粒細(xì)胞絕對(duì)值連續(xù)3 d>0.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)連續(xù)7 d>20×109/L，血紅蛋白在沒(méi)有輸血支持的情況下>70 g/L)[5]。

1.2.6評(píng)價(jià)與隨訪

以O(shè)S及PFS評(píng)估生存情況，OS定義為從疾病確診時(shí)間到任何原因引起的死亡或末次隨訪時(shí)間。PFS定義為從接受移植開(kāi)始至觀察到疾病進(jìn)展或發(fā)生因?yàn)槿魏卧蛩劳龅臅r(shí)間。隨訪截止日期為2021年10月30日。對(duì)于失訪患者，生存期以末次隨訪時(shí)間為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析。對(duì)于數(shù)據(jù)匹配，采用傾向評(píng)分匹配(PSM)方法，運(yùn)用R3.6.0軟件的“MatchIt”包對(duì)性別及年齡進(jìn)行1∶1匹配，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血小板減少組與造血重建良好組臨床特征比較

兩組疾病階段、移植前合并感染情況、首次確診到移植時(shí)間、預(yù)處理方案、ABO血型匹配、輸注CD34+細(xì)胞數(shù)、輸注單個(gè)核細(xì)胞數(shù)、急性GVHD、EB病毒檢測(cè)、CMV檢測(cè)、使用抗病毒藥物情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 血小板減少組與造血重建良好組臨床特征比較[n=70,n(%)]

續(xù)表1 血小板減少組與造血重建良好組臨床特征比較[n=70,n(%)]

2.2 PT和SFPR患者臨床特征比較

PT和SFPR患者疾病階段、合并基礎(chǔ)疾病、首次確診到移植時(shí)間、預(yù)處理方案、輸注CD34+細(xì)胞數(shù)、輸注單個(gè)核細(xì)胞數(shù)、急性GVHD、EB病毒檢測(cè)、CMV檢測(cè)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 PT和SFPR患者臨床特征比較[n(%)]

續(xù)表2 PT和SFPR患者臨床特征比較[n(%)]

2.3 血小板減少組和造血重建良好組的生存期分析

隨訪2～93個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為34個(gè)月。血小板減少組3年OS及PFS分別為32.8%、21.4%，造血重建良好組為48.5%、40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1、2。

圖1 血小板減少組與造血重建良好組3年OS分析

2.4 PT和SFPR患者的生存期分析

隨訪患者2～93個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為34個(gè)月。PT患者3年OS及PFS分別為78.5%、50.0%，SFPR患者分別為21.4%、14.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖3、4。

圖2 血小板減少組與造血重建良好組3年P(guān)FS分析

圖3 PT和SFPR患者3年OS分析

2.5 移植后血小板減少的危險(xiǎn)因素分析

將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示移植前疾病未緩解、部分緩解、移植前合并感染、首次確診到移植時(shí)間>6個(gè)月、預(yù)處理方案、ABO血型不相合、輸注CD34+細(xì)胞數(shù)≤5×106/kg、輸注單個(gè)核細(xì)胞數(shù)≤10×108/kg、發(fā)生急性GVHD、EB病毒感染、CMV感染、使用抗病毒藥物是移植后血小板減少的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。進(jìn)一步多因素分析顯示，疾病未緩解、部分緩解、移植前合并感染、首次確診到移植時(shí)間>6個(gè)月、ABO血型不相合、輸注單個(gè)核細(xì)胞數(shù)≤10×108/kg、發(fā)生急性GVHD、EB病毒感染、CMV感染、使用抗病毒藥物為移植后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

圖4 PT和SFPR患者3年P(guān)FS分析

表3 移植后血小板減少的危險(xiǎn)因素分析

2.6 艾曲泊帕治療分析

在allo-HSCT血小板減少患者中，14例患者使用艾曲泊帕治療，其中PT患者5例，SFPR患者9例，開(kāi)始艾曲泊帕治療的中位時(shí)間為移植后65 d，治療開(kāi)始時(shí)患者的血小板計(jì)數(shù)中位數(shù)為12×109/L(1×109/L，28×109/L)，起始劑量均為25 mg/d，使用7 d后復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)較治療前無(wú)明顯變化時(shí)調(diào)整劑量，最大用藥劑量為50 mg/d。治療有效定義為血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，在不需要輸注血小板的情況下，持續(xù)時(shí)間>7 d[3]。14例患者中，治療有效患者10例(71.4%)，其中PT患者2例(14.3%)，SFPR患者8例(57.1%)。比較患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，3例無(wú)效PT患者均合并嚴(yán)重的消化道出血、出血性膀胱炎，1例無(wú)效SFPR患者合并CMV復(fù)發(fā)。所有患者使用中位時(shí)間為58(26,198)d，治療后獲得有效的中位時(shí)間為25(14,39)d。所有患者均定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，無(wú)患者有相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道。截至末次隨訪時(shí)間，所有獲得治療有效患者血小板計(jì)數(shù)均在50×109/L以上。

3 討 論

allo-HSCT對(duì)惡性血液病的療效是明顯的，但allo-HSCT后血小板減少患者的生存質(zhì)量低、死亡率高，其發(fā)生的機(jī)制可能有：骨髓造血微環(huán)境受損[5]、骨髓免疫微環(huán)境異常[18]、血小板功能異常[19]等，所有這些均會(huì)引起血小板的生成減少、破壞增多。現(xiàn)有研究表明，嚴(yán)重的細(xì)菌感染對(duì)骨髓造血微環(huán)境、免疫微環(huán)境產(chǎn)生影響，甚至直接損害血小板，引起血小板生成減少、破壞增多[20]。EB病毒感染、CMV感染可抑制或損傷巨核細(xì)胞系，或通過(guò)免疫途徑產(chǎn)生抗血小板抗體，引起血小板生成減少[21-22]。而在病毒感染后，使用抗病毒藥物更昔洛韋、阿昔洛韋，會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制，進(jìn)一步引起血小板減少。GVHD通過(guò)損傷巨核細(xì)胞系、免疫途徑導(dǎo)致血小板減少[23]。此外，移植前化療和放射治療會(huì)對(duì)骨髓中的祖細(xì)胞，特別是巨核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致骨髓抑制，增加感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致血管損傷和全身炎性反應(yīng)，從而加速血小板的破壞和消耗過(guò)程，引起血小板的減少[24]。

與現(xiàn)有研究結(jié)果一致，本研究證實(shí)移植前疾病未緩解和部分緩解、移植前合并感染、首次確診到移植時(shí)間>6個(gè)月、ABO血型不相合、輸注單個(gè)核細(xì)胞數(shù)≤10×108/kg、發(fā)生GVHD、EB病毒感染、CMV感染、是否使用抗病毒藥物是allo-HSCT后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析血小板減少組PT與SFPR患者臨床特征，發(fā)現(xiàn)移植前疾病未達(dá)完全緩解、合并其他系統(tǒng)疾病、首次確診到移植時(shí)間≥6個(gè)月、MAC方案、輸注CD34+細(xì)胞數(shù)≤5×106/kg、輸注單個(gè)核細(xì)胞數(shù)≤10×108/kg、GVHD、EB病毒感染、CMV感染均是allo-HSCT后導(dǎo)致PT的危險(xiǎn)因素。SFPR患者3年OS、PFS均低于PT患者，提示任何原因?qū)е碌难“逶俅螠p少均對(duì)移植患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

目前，對(duì)于allo-HSCT后血小板減少癥的治療，臨床上普遍采用激素、免疫球蛋白、脾切除等原來(lái)用于特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的治療方式，此外就是血小板輸注，但輸血治療伴隨著相關(guān)不良事件，如輸液反應(yīng)、急性肺損傷、病毒傳播等，所有這些都會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[25-26]。目前較新的治療藥物為T(mén)PO受體激動(dòng)劑的應(yīng)用，通過(guò)模擬TPO的主要結(jié)構(gòu)、功能，與造血干細(xì)胞、巨核細(xì)胞及巨核細(xì)胞祖細(xì)胞上的TPO受體(c-Mpl)結(jié)合，通過(guò)激活JAK2/STAT3通路、Ras/Raf/MAPK信號(hào)通路及PI3K/Akt信號(hào)通路促進(jìn)巨核細(xì)胞集落生成細(xì)胞(Meg-CFCs)和巨核前體細(xì)胞生長(zhǎng)、發(fā)育，以及巨核細(xì)胞的多倍體化，最終促進(jìn)巨核細(xì)胞的成熟，增加血小板的產(chǎn)生[27]。艾曲泊帕是一種小分子TPO受體激動(dòng)劑，已被批準(zhǔn)用于特發(fā)性血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血[26]。與現(xiàn)有研究一致，本研究表明，在移植后血小板減少患者中使用艾曲泊帕，治療有效率>50%，且無(wú)相關(guān)不良報(bào)道，分析無(wú)效患者臨床資料發(fā)現(xiàn)患者合并嚴(yán)重出血性疾病或病毒復(fù)發(fā)感染，提示艾曲泊帕可作為移植后血小板減少患者的有效治療方法，預(yù)防出血性疾病及病毒感染是藥物治療有效的可能預(yù)后因素。

綜上所述，移植前疾病未緩解和部分緩解、移植前合并感染、首次確診到移植時(shí)間>6個(gè)月、ABO血型不相合、輸注單個(gè)核細(xì)胞數(shù)≤10×108/kg、發(fā)生GVHD、EB病毒感染、CMV感染、使用抗病毒藥物是allo-HSCT后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但血小板減少相關(guān)機(jī)制仍待研究。TPO受體激動(dòng)劑正在被用于治療allo-HSCT后血小板減少患者，且臨床療效較好，可進(jìn)一步制訂規(guī)范化指南指導(dǎo)造血干細(xì)胞移植后血小板減少患者的治療。本研究患者樣本量較少，隨訪時(shí)間有限，存在一定的局限性，還需要多中心、大樣本量的前瞻性研究及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)評(píng)估allo-HSCT后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及艾曲泊帕在血小板減少患者中的治療效果。