王芳芳，彭琴，徐丙仁，金軍，湯小俐

作者單位：深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，深圳 518067

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）已將早期乳腺癌列為可治愈性疾病，早診斷早治療是提高乳腺癌治愈率的最佳途徑。乳腺疾病的病譜很廣泛，從良性發(fā)展到惡性是一個(gè)漸進(jìn)的過程，即使在病理上有時(shí)良惡性也沒有明確的截然的分界，一個(gè)病灶內(nèi)時(shí)常有多個(gè)病變共存，組織類型較復(fù)雜，因?yàn)槟[瘤的異質(zhì)性，其影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性。乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS）是美國(guó)放射學(xué)院（American College of Radiology,ACR）制定的全球標(biāo)準(zhǔn)化影像報(bào)告，將最終病變可疑性給予0～6類評(píng)估分類。其中4類定義為不具有典型惡性征象、但有足夠可疑需要用活檢證實(shí)，明確病變的組織學(xué)類型。BI-RADS 4類病變惡性概率范圍較廣，覆蓋了從＞2%到＜95%的惡性概率區(qū)間，進(jìn)一步細(xì)分為4A低度可疑（＞2%～≤10%）、4B中度可疑（＞10%～≤50%）、4C高度可疑（＞50%～＜95%）三種亞類，這種細(xì)分在BI-RADS的乳腺X線攝影和超聲診斷章節(jié)中均有明確分類，而在乳腺M(fèi)RI章節(jié)中未對(duì)4類再具體進(jìn)行子分類，也有提到認(rèn)為進(jìn)行一致且清晰的細(xì)致分類對(duì)臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生有幫助，然而并沒有數(shù)據(jù)方面的統(tǒng)計(jì)分析。國(guó)內(nèi)外對(duì)于是否將乳腺M(fèi)RI中的4類細(xì)分無明確統(tǒng)一的共識(shí)[1-2]。BI-RADS 4類病變是臨床上最常見、最需要處理、但也是最難處理的一類，盡管處理意見是一致的，但無細(xì)分時(shí)可能無法傳達(dá)惡性可能性的風(fēng)險(xiǎn)分層水平。本研究擬嘗試通過將BI-RADS 4 類病變?cè)偌?xì)分為三個(gè)亞類，旨在探討每個(gè)亞分類的陽性預(yù)測(cè)值（positive predictive value, PPV）及對(duì)臨床決策的實(shí)用性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018 年2 月至2021 年10 月期間，乳腺X線攝影或超聲檢查提示為BI-RADS 4 類的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺X 線攝影或超聲檢查任一項(xiàng)提示為BI-RADS 4 類，包括4A、4B、4C 均可；（2）乳腺X 線攝影或超聲檢查任一項(xiàng)提示BI-RADS 3～4A類；（3）MRI檢查和穿刺或病理結(jié)果間隔1個(gè)月內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診乳腺癌或有乳腺放化療史；（2）治療后復(fù)查的病例。本研究經(jīng)過深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)時(shí)間：2021年5月24日。

1.2 磁共振檢查方法

采用美國(guó)GE Signa HDxt 3.0 T MRI 機(jī)器及專門乳腺相控陣線圈。檢查前詢問月經(jīng)周期、閉經(jīng)時(shí)間、激素替代治療史，絕經(jīng)前女性盡量選擇月經(jīng)期第2周。雙乳自然下垂，充分暴露雙乳和腋窩。T1WI序列掃描參數(shù)：TR 620 ms，TE 11.8 ms，層厚6 mm，層間距1 mm。T2WI 壓脂序列掃描參數(shù)：TR 9600 ms，TE 67.5 ms，層厚6 mm，層間距1 mm。矢狀位T2WI壓脂序列掃描參數(shù)：TR 3000 ms，TE 81.8 ms，層厚5 mm，層間距1 mm。DWI序列掃描參數(shù)：b值=0和800 s/mm2，TR 3600 ms，TE 74.3 ms，矩陣130×130，層厚6 mm，層間距1 mm。三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列掃描參數(shù)：TR 4.16 ms，TE 2.10 ms，F(xiàn)A 10°，矩陣340×256，層厚1 mm，層間距0 mm，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA，廣州康臣藥業(yè)有限公司，中國(guó)），劑量為0.2 mmol/kg，注射流率2 mL/s，然后用15 mL生理鹽水沖刷，掃描時(shí)間8～10 min，共6期時(shí)相，每期時(shí)相90 s，第1期為預(yù)掃描蒙片，獲得6期連續(xù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的原始圖像和減影圖像。

1.3 圖像分析及分類

由兩位分別為9年和39年診斷經(jīng)驗(yàn)時(shí)長(zhǎng)的影像科主治醫(yī)師和主任醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下共同閱片、評(píng)估分類，達(dá)成一致意見。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ACR 第5 版BI-RADS 指南，分類基于多個(gè)序列綜合評(píng)估的結(jié)果。對(duì)于多個(gè)病變的處理意見應(yīng)基于最可疑的病變特征，類別的層次從高到低依次是：5＞4C＞4B＞4A＞3＞2＞1＞0。評(píng)估分類的診斷目前國(guó)際上沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，筆者復(fù)習(xí)ACR BI-RADS 指南和多篇文獻(xiàn)等資料[3-5]，從形態(tài)學(xué)特征、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線三個(gè)方面進(jìn)行綜合分析，以形態(tài)學(xué)特征為主。當(dāng)病變均無以下可疑惡性征象時(shí)，診斷為1～3類；當(dāng)病變僅有一個(gè)方面出現(xiàn)可疑征象時(shí)診斷為4A；當(dāng)病變同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)方面可疑征象時(shí)診斷為4B 或4C（無形態(tài)學(xué)可疑惡性為4B，有形態(tài)學(xué)可疑惡性為4C）；當(dāng)病變?cè)谌齻€(gè)方面均出現(xiàn)可疑征象時(shí)診斷為5 類（按ACR BI-RADS 說明要求，對(duì)于5 類的評(píng)估需要多個(gè)可疑發(fā)現(xiàn)的組合來驗(yàn)證，從而確保評(píng)估不被濫用）。具體評(píng)估按腫塊、非腫塊樣病變分別綜合分析，給出相對(duì)準(zhǔn)確的分類；腫塊的可疑惡性征象有形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺或環(huán)形強(qiáng)化、混雜強(qiáng)化；非腫塊樣病變的可疑惡性征象有線樣分布（導(dǎo)管樣分布）或段樣分布、集簇狀強(qiáng)化、成簇環(huán)狀強(qiáng)化。排除背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，如點(diǎn)狀病變邊緣和內(nèi)部增強(qiáng)可以評(píng)估時(shí)，應(yīng)被認(rèn)為是小腫塊來進(jìn)行分類。多發(fā)病灶且可能影響治療方案時(shí)，分別給予評(píng)估分類。

1.4 病理

以穿刺或手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將本組分為惡性、非惡性組（良性和危險(xiǎn)病變）。如果隨訪時(shí)間超過兩年無變化歸為非惡性組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，分別計(jì)算每個(gè)亞類的PPV 和95%置信區(qū)間，組內(nèi)及組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

最終納入患者81例（共86個(gè)病灶），女80例，男1例，年齡22～83（47.7±11.4）歲。其中5 例患者隨訪時(shí)間超過2 年病灶無變化，余76 例患者均行活檢或病理結(jié)果證實(shí)，最終51 個(gè)病灶為惡性，35個(gè)病灶為非惡性。

2.2 MRI影像表現(xiàn)及分類評(píng)估

81 例患者根據(jù)高分辨MRI 影像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)86 個(gè)可能影響治療決策的病灶，分別給予分類評(píng)估（表1）。MRI 診斷2 類有3 個(gè)病灶，影像表現(xiàn)為較典型背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化或未見明確強(qiáng)化，病理結(jié)果1個(gè)良性（纖維囊性乳腺病），2個(gè)隨訪時(shí)間超過兩年無變化。3 類有8 個(gè)病灶，影像表現(xiàn)為背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化、無明顯可疑惡性特征的單發(fā)腫塊，病理結(jié)果6 個(gè)良性（乳腺增生、纖維腺瘤、乳腺腺病伴鈣化），2 個(gè)隨訪時(shí)間超過兩年無變化。MRI 診斷為5 類共16 個(gè)病灶，影像表現(xiàn)具有典型惡性征象，多合并伴隨征象，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為惡性（導(dǎo)管原位癌或伴微浸潤(rùn)、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、混合性浸潤(rùn)癌、髓樣癌）。

表1 入組病例BI-RADS分類 單位：例

MRI 診斷BI-RADS 4 類共59 個(gè)病灶（表2），影像表現(xiàn)不典型、但具有可疑惡性征象（圖1），其中4A、4B、4C 所對(duì)應(yīng)的PPV分別為7.69%、37.50%、93.33%。按照ACR指南中對(duì)乳腺X線攝影和超聲中所指定4類的惡性可能性概率，其MRI每組細(xì)分的PPV 均在BI-RADS 中定義的范圍內(nèi)。4A 與4C、4B 與4C 組間比較PPV 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），4A 與4B 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的MRI及病理圖。1A：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期示左乳腫塊（箭），形態(tài)尚規(guī)則；1B：最大密度投影（MIP）示雙乳血供大致對(duì)稱；1C：增強(qiáng)矢狀位示腫塊呈環(huán)形強(qiáng)化（箭），診斷為BI-RADS 4A類；1D：病理圖（HE×40）示為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)伴低級(jí)別導(dǎo)管原位癌。

表2 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)的乳腺BI-RADS 4類MRI診斷結(jié)果

3 討論

3.1 BI-RADS 4類診斷與病理的相關(guān)性

本研究的亞分類提供了更明確的風(fēng)險(xiǎn)分層，4C比4A和4B更有可能是惡性，4B 比4A 更有可能是惡性，而4A 類惡性概率很小。這與Strigel 等[6]報(bào)道一致，不同的是本組4B、4C 類的PPV 更高，這可能與兩者的研究樣本量不同有關(guān)，本組病理結(jié)果惡性病變偏多。另外筆者的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按照ACR BI-RADS 指南，僅在典型征象時(shí)評(píng)估為5 類，這也使得更多可疑惡性的病灶會(huì)劃分為4B和4C。

本組MRI 評(píng)估下調(diào)為BI-RADS 2 和3 類的病灶均為良性，有助于減少不必要的活檢，通常X 線攝影是由于可疑的鈣化提示為4A，而MRI 對(duì)應(yīng)區(qū)域未見強(qiáng)化或可疑惡性的征象，Strobel 等[7]發(fā)現(xiàn)這種病變是可能處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，選擇短期隨訪而不是立刻活檢，認(rèn)為是可以接受的合理建議，并提到除了僅表現(xiàn)為單純鈣化的低級(jí)別導(dǎo)管原位癌，MRI陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%[8]。本組病例中未出現(xiàn)此類病灶，可能原因一是樣本量少，二是入組的病例多為浸潤(rùn)性癌。本組4A 病灶中僅1 個(gè)為惡性，病理結(jié)果是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)伴低級(jí)別導(dǎo)管原位癌。4B病灶中病理以良性居多，組內(nèi)良惡性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4C 病灶中僅2 個(gè)為非惡性，病理結(jié)果分別為結(jié)核和慢性炎癥，影像表現(xiàn)均為非腫塊樣強(qiáng)化（non-mass enhancement,NME），有形態(tài)學(xué)可疑惡性征象，是導(dǎo)致分類高估的原因之一。本組病例為浸潤(rùn)癌且合并原位癌的病灶有19 個(gè)，影像表現(xiàn)為腫塊伴周圍NME 或NME，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)伴隨的NME為原位癌成分和導(dǎo)管內(nèi)成分或不典型增生。

3.2 MRI分類現(xiàn)狀及細(xì)分的意義

在BI-RADS 的X 線攝影和超聲章節(jié)中，均對(duì)4 類有細(xì)分且對(duì)應(yīng)不同的惡性可能性概率。而在MRI 章節(jié)中未做進(jìn)一步細(xì)分，原因可能是需要更大數(shù)據(jù)量統(tǒng)計(jì)和考慮臨床實(shí)踐方面的綜合因素。接受MRI 檢查的患者通常是高風(fēng)險(xiǎn)或已知有可疑惡性病變的人群，僅是評(píng)估為4 類并不能滿足臨床醫(yī)生和患者的需求。Honda 等[9]和Eghtedari 等[10]認(rèn)為推行細(xì)分是有可能實(shí)現(xiàn)的，具體的分類和含義仍需要更多的數(shù)據(jù)支持。雖然ACR BI-RADS 并未在MRI 進(jìn)行細(xì)分，但也提到這種細(xì)分對(duì)臨床實(shí)踐很有意義，對(duì)涉及受試者工作特征曲線分析的研究很有幫助，有利于臨床和病理醫(yī)生工作的開展。

我們的研究發(fā)現(xiàn)將4 類病變細(xì)分所對(duì)應(yīng)惡性腫瘤的可能性在X 線攝影和超聲中BI-RADS 規(guī)定的概率區(qū)間內(nèi)，即4A（＞2%～≤10%）、4B（＞10%～≤50%）和4C（＞50%～＜95%），這種細(xì)分提供了一個(gè)更明確的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，使得MRI與乳腺X線攝影、超聲達(dá)成一致的共識(shí)，有助于提高影像與病理的相關(guān)性和一致性。我們發(fā)現(xiàn)4A 類病變的惡性概率較低，對(duì)于一些風(fēng)險(xiǎn)耐受的4A 類患者，有可能減少活檢而選擇短期隨訪也認(rèn)為是可以接受的合理建議，Strobel 等[7]文獻(xiàn)中認(rèn)為即便最終病理是導(dǎo)管原位癌，也是低級(jí)別或相對(duì)穩(wěn)定的原位癌，大多數(shù)可能不會(huì)發(fā)展到浸潤(rùn)性癌或需要相當(dāng)長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間。Flowers等[11]認(rèn)為對(duì)4A 類低風(fēng)險(xiǎn)病變可以進(jìn)行類似于3 類的6 個(gè)月隨訪，在相對(duì)安全的時(shí)間范圍內(nèi)觀察病變并降低活檢率，同時(shí)不太可能會(huì)因?yàn)檠舆t診斷而對(duì)生存帶來影響。

BI-RADS 4類的亞分類尚未在文獻(xiàn)中得到廣泛的驗(yàn)證[12-13]。對(duì)于4A、4B、4C 的PPV，最近幾年各文獻(xiàn)報(bào)道不一，Strigel 等[6]報(bào)道4A、4B、4C的PPV分別為2.5%、27.6%、83.3%，Chikarmane等[14]報(bào)道4A、4B、4C 的PPV 分別為7.9%、23.5%、59.7%，這是由于樣本量不同和良惡性所占比例的不同所導(dǎo)致，但有一點(diǎn)是一致的，即每個(gè)亞類的PPV 均在預(yù)定范圍內(nèi)或接近預(yù)定范圍，且各組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著級(jí)別的增加，惡性可能性也會(huì)隨之增加。對(duì)于4B 類的病灶A(yù)lmeida 等[15]報(bào)道PPV 為37%，本組結(jié)果與之接近，文獻(xiàn)中認(rèn)為此類病灶相對(duì)缺乏意義，應(yīng)單獨(dú)給予分析。筆者認(rèn)為最終可能仍需要較積極的處理方式而無法避免活檢。細(xì)分的意義不僅在于提示惡性風(fēng)險(xiǎn)概率，更多的是能夠提供可能改變臨床治療策略的影像特征，從而使患者受益。MRI 能夠顯示腫瘤及其周圍的原位癌成分和彌漫導(dǎo)管內(nèi)成分（extensive intraductal component,EIC），影像表現(xiàn)為NME 伴或不伴有腫塊，有學(xué)者也稱為衛(wèi)星病灶，這種廣泛的導(dǎo)管內(nèi)成分是評(píng)估乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和整體生存率的重要危險(xiǎn)因素，多個(gè)文獻(xiàn)中均表明合并EIC 的浸潤(rùn)性癌局部復(fù)發(fā)率更高[16-18]，這對(duì)術(shù)前規(guī)劃和手術(shù)方案選擇有直接影響，尤其是對(duì)保乳手術(shù)的決策。Kim 等[19]報(bào)道在浸潤(rùn)性癌中EIC 的發(fā)生率有30%～40%，本組發(fā)生率為31%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此做保乳手術(shù)時(shí)建議將周圍的非腫塊樣強(qiáng)化區(qū)域一并切除才能真正做到切緣陰性，從而避免因切緣不夠而造成的再次手術(shù)，降低復(fù)發(fā)率。

3.3 不足和展望

本研究有一定的局限性：第一，樣本量有限，且惡性病變居多；第二，評(píng)估分類暫沒有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍然依賴影像專家閱片經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果可能有誤差，以后需要更加完善BI-RADS描述術(shù)語和對(duì)應(yīng)分類的相關(guān)性，聯(lián)合人工智能評(píng)分可能是未來的方向[20-22]；第三，對(duì)多發(fā)病變的分類因樣本量有限未做相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；第四，對(duì)于浸潤(rùn)性癌合并的原位癌成分，病理上缺乏其所占百分比的全部數(shù)據(jù)。

綜上所述，根據(jù)BI-RADS 分類惡性腫瘤的可能性，MRI 將4類細(xì)分為4A、4B、4C是可行的，每個(gè)亞類的PPV均在預(yù)定范圍內(nèi)，這種細(xì)分提示了更明確的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。隨著更大樣本量的研究開展和報(bào)道，這種細(xì)分有可能在未來的BI-RADS指南中實(shí)現(xiàn)。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。