杜竑兵， 敬 杰， 李海青

(川北醫(yī)學院附屬南充市中心醫(yī)院醫(yī)學影像科， 四川 南充 637000)

直腸癌是導致癌癥死亡的首要原因，治療直腸癌的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)分期的確定。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于腸系膜，長度大約1～10mm，與結(jié)腸癌局部復發(fā)、生存率密切相關(guān)[1]。治療結(jié)腸癌關(guān)鍵在于術(shù)前淋巴結(jié)侵犯狀態(tài)判定，以便根據(jù)患者實際情況制定治療方案[2]。盡管術(shù)前藥物治療，會降低患者局部癌細胞侵襲，但是對患者的泌尿生殖系統(tǒng)、各臟器官有一定損傷。術(shù)前結(jié)腸癌淋巴結(jié)分期的診斷方法，主要有磁共振成像(MRI)、計算機斷層掃描(CT)和超聲內(nèi)鏡(EUS)影像學方式[3]。其中，MRI可準確顯示腫瘤浸潤深度、直腸系膜筋膜、壁外靜脈浸潤等情況，為術(shù)前診治提供影像學支撐。多層CT也是臨床用于診斷結(jié)直腸癌較為常見的影像學方式[4]，但是臨床中相關(guān)CT、MRI對結(jié)直腸分期診斷、診斷效能并未達成統(tǒng)一共識，本研究特此選取兩者診斷效能進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月至2021年12月來我院通過病理活檢確診的147例直腸癌患者作為研究對象，收集所有患者的信息進行回顧性研究。男89例(60.54%)：女為58例(39.46%)，年齡范圍31～71歲，平均年齡為(52.2±10.1)歲，T1～T4分期分別為69例、43例、32例、3例，依照按光學顯微鏡下發(fā)現(xiàn)直腸癌直腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有無腫瘤細胞診斷為轉(zhuǎn)移或非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，發(fā)生的為轉(zhuǎn)移組(n=87)和未發(fā)生的為未轉(zhuǎn)移組(n=60)，轉(zhuǎn)移組中，男女分別為53(60.9%)、34(39.1%)，平均年齡為(51.4±10.2)歲，T1～T4分期為39例(44.8%)、26例(29.9%)、20例(23.0%)、2例(2.3%)；未轉(zhuǎn)移組，男女為36(60.0%)、24(40.0%)，平均年齡為(53.2±9.9)歲，T1～T4期為30例(50.0%)、17例(28.3%)、12例(20.0%)、1例(1.7%)。兩組性別、年齡、分期差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。納入標準：①病理活檢證實為原發(fā)直腸癌；②年齡大于18歲；③檢查前未進行放化療患者，檢查后1～2中開展手術(shù)治療。排除標準：①合并其他嚴重惡性腫瘤患者；②并發(fā)嚴重肝腎、腸道、心肺疾病患者；③并發(fā)嚴重心血管類疾病患者；④嚴重精神類患者；⑤手術(shù)禁忌者。

1.2診斷方式

1.2.1MDCT診斷:禁食8h后影像學檢查，受檢前2h飲水1～1.5L保持腸道、膀胱等充盈，取仰臥位，采用胸式呼吸 以普通平掃以及動態(tài)增強掃描加以檢查。普通平掃：對患者腹部掃描，常規(guī)平掃管電壓采用120kV，電流300～350mA，層厚×層距是6mm×6mm；動態(tài)增強掃描：從肘靜脈處注入非離子型對比劑，注射劑量為1.5mL/kg，推注速率2.5～4.0mL/s，60s后以增強掃描全腹部。高清圖像以三維重建為準。

1.2.2MRI診斷:以GE1.5TMRI進行檢查。軸狀位、矢狀位、冠狀位均采用快速自旋回波(fast spinecho，F(xiàn)SE)序列平掃，層厚3mm，層間距1mm。增強檢查采用快速掃描模式，經(jīng)肘靜脈途徑一次性團注對比劑Gd-DTPA注射速率為2mL/s。

1.3觀察指標:分析MDCT(標準攝取值，standard uptake value，SUV)、MRI(表觀彌散系數(shù)，Apparent Diffusion Coefficient,ADC)參數(shù)情況。以受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)比較MDCT、MRI診斷效能。分析MDCTT分期與病理診斷分期、MRIT分期與病理診斷分期的一致性(較差：<0.2，一般：0.21～0.40，中等：0.41～0.60，較強：0.61～0.80，強：0.81～1.00)。

2 結(jié) 果

2.1MDCT參數(shù)指標:轉(zhuǎn)移組SUV淋巴結(jié)大小、短長徑之比、淋巴結(jié)數(shù)均要高于未轉(zhuǎn)移組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MDCT參數(shù)指標

2.2MRI參數(shù)指標:轉(zhuǎn)移組ADC值低于未轉(zhuǎn)移組ADC值差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而轉(zhuǎn)移組靜脈包繞征、漿膜面浸潤、腸周脂肪混雜信號征占比均高于未轉(zhuǎn)移組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 MRI參數(shù)指標

2.3診斷效能情況:分別以SUV、ADC作為檢驗變量，繪制ROC曲線分析，結(jié)果顯示，SUV診斷中，當約登指數(shù)為0.822，SUV臨界值為1.755(≥1.755為陽性，<1.755為陰性)，敏感性、特異性均最佳，診斷面積AUC為0.887，敏感度為0.839，特異性為0.983。ADC診斷中，當約登指數(shù)為0.689，AUC為0.877，ADC臨界值為0.895(≥0.895為陰性，<0.895為陽性)，敏感度為0.850，特異性為0.839。MDCT、MRI兩者于AUC比較檢驗中差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.000,P=0.317)，特異性差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.000,P=0.157)，敏感度差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.000,P=0.157)。見表3、圖1。

圖1 MDCT、MRI診斷效能圖

表3 ROC曲線參數(shù)

2.4一致性分析:分別對比MDCT與病理診斷分期的一致性Kappa值為0.873、MRI與病理診斷分期的一致性為0.863，均屬于強的一致性。見表4、表5。

表4 CT與病理診斷T分期一致性比較

表5 MRI與病理診斷分期一致性比較

3 討 論

近些年來，隨著人們生活水平上升、食品結(jié)構(gòu)變化、生活習慣變化等，我國直腸癌發(fā)生率逐年上升，2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率躍居第二位，位于首位肺癌之后，發(fā)生率為12.2%，死亡率為9.5%[5,6]。早期結(jié)直腸生存率較高，選取合適治療方式可延長患者生存期，為此，需早期準確評估結(jié)直腸癌，為患者制定診治措施。診斷結(jié)直腸癌的常見方式有超聲、內(nèi)窺鏡、CT、MRI等[7]。治療結(jié)直腸癌關(guān)鍵取決于淋巴結(jié)狀態(tài)，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于手術(shù)方式、藥物治療方案均有影響。鄒偉等[8]曾指出，CT通過橫截面掃描，圖像具有高分辨率的特點，病灶大小、形態(tài)、部位一目了然，觀察患者腫瘤突破漿膜侵犯周圍組織器官及淋巴結(jié)和遠位器官轉(zhuǎn)移情況，對于是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有積極意義。長時間以來，診斷結(jié)腸癌是否轉(zhuǎn)移多是以淋巴結(jié)大小作為依據(jù)，這明顯存在一定的局限性，而將大小、短長徑、數(shù)量等納入其中，使得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更加具體化和可視化，以便制定有效地診治方案[9]。本研究中，通過CT掃描，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、短長徑比、淋巴結(jié)數(shù)量均高于未轉(zhuǎn)移的患者(P<0.05)，這說明CT具有較高的診斷價值。當然，臨床中，通過CT診斷結(jié)直腸癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還有一定的漏診誤診情況，這可能與操作者經(jīng)驗、設備新老狀態(tài)、患者病灶差異性等相關(guān)。

MRI具有識別直腸系膜筋膜的優(yōu)勢，術(shù)前對淋巴結(jié)難以切除的患者進行篩選。MRI就有高分辨率圖像，可有效進行很斷面、矢狀面、冠狀面成像，有效顯示腫瘤、直腸周圍脂肪器官，同時可觀察到清晰地結(jié)直腸黏膜層和肌層機構(gòu)。一旦結(jié)直腸結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可現(xiàn)實淋巴結(jié)侵襲的異常信號[10,11]。術(shù)前，MRI提供區(qū)域淋巴結(jié)的準確診斷，避免治療前的高估和低估，為個體患者提供最優(yōu)的診治決策。大多數(shù)已發(fā)表的關(guān)于結(jié)直腸癌的MRI研究都使用淋巴結(jié)大小作為預測淋巴結(jié)受累的標準標準，僅以淋巴結(jié)大小為標準并不能提高結(jié)直腸癌淋巴結(jié)分期的準確性[12]。相關(guān)研究[13]指出，使用不同標準時，MRI診斷的準確性無顯著差異。在相同形態(tài)學標準下，MRI隨著淋巴結(jié)較短直徑的增加，敏感性逐漸降低，特異性逐漸增加?？赡苁菒盒粤馨徒Y(jié)的短軸直徑通常大于良性淋巴結(jié)，但良性和惡性淋巴結(jié)間有尺寸重疊，大約30%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤4mm。此外，隨著纖維化的發(fā)展，良性淋巴結(jié)的大小可能會增加。本研究中，通過MRI掃描，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移之間于漿膜面浸潤、靜脈包繞征、腸周脂肪混雜信號征均有差異，表現(xiàn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移(P<0.05)，其特異性達到0.839，可快速有效地顯示病灶情況，為臨床診治提供影像學基礎(chǔ)。

從診斷價值來看，MDCT、MRI的AUC分別為0.887、0.877，差異不顯著，且敏感度、特異性也無差異，這表示兩者診斷效能具有一致性。造成這種結(jié)果可能與本研究樣本量少，收集數(shù)據(jù)過于局限，影響診斷的差異性分析。從病理T分期情況來看，兩組均有漏診、誤診的情況，說明影像學指標需與生化指標等進行多項聯(lián)合，提升診斷的準確性。通過與病理T分期的一致性分析，得到MDCT、MRI與病理T分期具有較高的一致性，Kappa值分別為0.873、0.863。

綜上所述，高分辨率MRI與MDCT均可診斷直腸癌直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有較高的診斷效能，適用于臨床。