靳麗嘉， 唐一植， 陳 鵬， 彭玉蘭

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院， 四川 成都 610041 2.三六三醫(yī)院/西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都363醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心， 四川 成都 610041 3.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 四川 成都 610041)

糖尿病是一組因胰島素分泌缺陷和/或胰島素生物作用受損引起的以高血糖為特征的代謝性疾病，也是臨床上最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，包括1型糖尿病和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)，后者占90%以上，主要在35～40歲之后發(fā)病，此時(shí)患者體內(nèi)存在不同程度的胰島素抵抗，隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致全身多個(gè)臟器或系統(tǒng)的功能障礙，其中周圍神經(jīng)病變(peripheral neuropathy，PN)是較常見的慢性并發(fā)癥[1]，常表現(xiàn)為下肢感覺異常和疼痛，既往主要依靠神經(jīng)電生理檢查進(jìn)行診斷，但檢查費(fèi)用較高、耗時(shí)較長，且檢查過程中可有疼痛等不適感，限制了其臨床應(yīng)用。近年來超聲檢查技術(shù)發(fā)展快速，其在神經(jīng)、肌肉、骨骼等應(yīng)用范圍越來越廣[2]，除了常規(guī)二維超聲外，超聲造影(contras-enhanced ultrasound，CEUS)與剪切波超聲彈性成像(shear wave elastography，SWE)對糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷價(jià)值逐漸得到認(rèn)可[3,4]，但具體依靠哪個(gè)定量參數(shù)仍未定論。對此，本研究選取50例T2DM合并PN患者、50例無PN的T2DM患者和50例健康體檢者為研究對象，通過Logistic回歸模型篩選出CEUS及SWE診斷T2DM合并PN的定量參數(shù)，為臨床提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月至2021年6月期間于西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都363醫(yī)院就診的50例T2DM合并PN患者為研究對象，歸為PN組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmoL/L或任意血糖≥11.1mmoL/L或HbA1c≥6.5%[5]；②符合PN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有感覺障礙、運(yùn)動障礙、自主神經(jīng)障礙等PN相關(guān)癥狀，或者有神經(jīng)電生理異常的證據(jù)(如神經(jīng)傳導(dǎo)速度、交感皮膚反應(yīng)等)；③年齡≥18周歲；④神志清楚，自愿接受并能完成各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遺傳、藥物、酒精或其他原因引起的多發(fā)性神經(jīng)病變；②合并其他類型糖尿??；③合并糖尿病足、周圍血管病變、下肢皮膚異常、手術(shù)史、創(chuàng)傷史或其他影響下肢超聲檢查的疾病。并隨機(jī)選取同期來我院收治的50例無PN的T2DM患者，歸為無PN組，患者確診為T2DM，但未發(fā)現(xiàn)PN，其余納排標(biāo)準(zhǔn)與T2DM組類似。另選取同期來我院體檢的50例健康成人，均無血糖異常和PN等表現(xiàn)，歸為對照組。三組研究對象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究所有研究對象均簽署知情同意書，且獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都363醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(2019科研倫審第030號)。

表1 三組研究對象的一般資料比較

1.2方法：全部對象取仰臥位，采用法國SuperSonic Imagine有限公司提供的Aixplorer型超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，首先進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查(如圖1)，在兩下肢的內(nèi)踝上約40mm處對脛神經(jīng)進(jìn)行縱切面和橫斷面的掃查，記錄脛神經(jīng)的橫徑、前后徑與橫斷面積，連續(xù)測量3次后取平均值為最終值。然后開啟SWE檢查，掃查脛神經(jīng)(如圖2)，檢測脛神經(jīng)的彈性模量值的最大值(Emax)、最小值(Emin)與平均值(Emean)，連續(xù)測量3次后取平均值為最終值。最后采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的Resona5型超聲診斷儀進(jìn)行CEUS檢查(如圖3、圖4)，經(jīng)肘靜脈注射2.4mL聲諾維造影劑，開啟CEUS模式后采集脛神經(jīng)的動態(tài)圖像，自動獲取時(shí)間-強(qiáng)度曲線，據(jù)此計(jì)算得到達(dá)峰時(shí)間(TTP)、峰值強(qiáng)度(Imax)及曲線下面積(AUC)等血流灌注相關(guān)參數(shù)。

圖1 糖尿病周圍神經(jīng)病變的二維橫切面圖(可觀察脛神經(jīng)的橫徑、前后徑與橫斷面積)

圖2 糖尿病周圍神經(jīng)病變的SWE圖像(可觀察目標(biāo)區(qū)域的彈性模量值)

圖3 糖尿病周圍神經(jīng)病變的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖(采集脛神經(jīng)的動態(tài)圖像后自動獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線，據(jù)此計(jì)算達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度及曲線下面積等血流灌注相關(guān)參數(shù))

圖4 糖尿病周圍神經(jīng)病變的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖(采集脛神經(jīng)的動態(tài)圖像后自動獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線，據(jù)此計(jì)算達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度及曲線下面積等血流灌注相關(guān)參數(shù))

2 結(jié) 果

2.1三組研究對象的脛神經(jīng)超聲檢查結(jié)果比較：結(jié)果表明，PN組的脛神經(jīng)的橫徑、前后徑、橫斷面積、Emax、Emin、Emean、TTP顯著高于無PN組與對照組，PN組的Imax、AUC顯著低于無PN組與對照組，無PN組的脛神經(jīng)的橫徑、前后徑、橫斷面積、Emax、Emin、Emean、TTP顯著高于對照組，無PN組的Imax、AUC顯著低于對照組(P<0.017)。詳見表2。

表2 三組研究對象的脛神經(jīng)超聲檢查結(jié)果比較

2.2多因素Logistic回歸分析結(jié)果：以是否為PN作為因變量(PN組賦值為Y=1，無PN組和對照組均賦值為Y=0)，將表1和表2中的各因素作為自變量(除性別賦值為：“男”=1，“女”=2”，其他均連續(xù)型變量納入分析)，采用逐步回歸法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明Emean、TTP、Imax是PN發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

T2DM并發(fā)PN多累及神經(jīng)末梢與小的神經(jīng)纖維，主要表現(xiàn)為疼痛和溫度感覺減退，降低了患者的生存質(zhì)量。神經(jīng)電生理實(shí)驗(yàn)是主要的診斷方法，主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢、潛伏期延長、動作電位波幅降低等，但對細(xì)小的表淺神經(jīng)病變不敏感，且有耗時(shí)長、具有一定侵入性、檢查過程中有不適感等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受限。超聲技術(shù)具備費(fèi)用低、檢查便捷、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，對PN的應(yīng)用范圍越來越廣[6]，且每個(gè)超聲檢查技術(shù)都有優(yōu)劣點(diǎn)，多種方法聯(lián)合應(yīng)用常常能進(jìn)一步提高診斷價(jià)值[7]。

本課題組前期試驗(yàn)表明多模態(tài)超聲成像技術(shù)對T2DM患者的PN具有重要的診斷機(jī)制，可綜合常規(guī)二維超聲、CEUS和SWE等檢查提供周圍神經(jīng)的形態(tài)特征、微循環(huán)血流灌注、彈性狀況等信息，臨床應(yīng)用價(jià)值高[3]。但具體主要參考哪種指標(biāo)仍未確定，對此，本研究在前期試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，共納入50例T2DM合并PN患者、50例無PN的T2DM患者和50例健康體檢者為研究對象，分析了脛神經(jīng)的常規(guī)二維超聲、CEUS、SWE等檢查共9個(gè)參數(shù)，結(jié)果表明三組的9個(gè)參數(shù)比較有明顯差異，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析表明Emean、TTP、Imax這3個(gè)參數(shù)納入到最后的模型。常規(guī)二維超聲可以測量脛神經(jīng)的橫徑、前后徑、橫斷面積等形態(tài)特征，本研究發(fā)現(xiàn)PN患者的脛神經(jīng)的橫徑、前后徑、橫斷面積均明顯增大，具有一定的診斷參考價(jià)值，但都沒有納入最后的模型，可能與混雜因素有關(guān)。

SWE原理是超聲探頭發(fā)射的聲輻射脈沖在目標(biāo)組織不同深度上連續(xù)聚焦引起組織微粒振動，產(chǎn)生出橫向剪切波，測量這個(gè)剪切波從而評估組織的硬度。PN患者的神經(jīng)細(xì)胞水腫可不同程度地增加纖維素內(nèi)壓力，此時(shí)通過SWE檢查即有望定量評估PN的嚴(yán)重程度[8]。本研究對脛神經(jīng)進(jìn)行了SWE檢查，得到了脛神經(jīng)彈性的最大值、最小值與平均值，結(jié)果表明PN患者的這3個(gè)參數(shù)均明顯升高，平均值(Emean)進(jìn)入了最后的Logistic回歸模型，可能是由于其綜合了最大值和最小值的結(jié)果，診斷效果相對更高。CEUS能較清晰地觀察神經(jīng)的微血管狀況，根據(jù)造影后的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)曲線，來綜合評估有無微血管障礙及其程度，有望早期診斷和評估PN。既往有動物實(shí)驗(yàn)表明超聲造影能在兔坐骨神經(jīng)的糖尿病PN模型良好顯影，且隨著PN病程的進(jìn)展，坐骨神經(jīng)的血流灌注逐漸減少，提示超聲造影有望成為評估PN微血管病變的重要檢測方法[9]。本研究表明PN組的TTP顯著高于無PN組與對照組，Imax、AUC顯著低于無PN組與對照組(P<0.05)，且多因素Logistic回歸分析表明Imax是PN發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素之一(P<0.05)。