徐淑男，吳蔚林，吳國瑋

福州東南眼科醫(yī)院（金山新院），福建福州 350000

新生血管性青光眼是青光眼中較為難治的一種，糖尿病患者合并視網(wǎng)膜病變后多會(huì)同時(shí)伴有眼后段缺氧或是局限性眼前段缺氧的現(xiàn)象，因此極易出現(xiàn)新生血管性青光眼[1]。患者臨床癥狀為眼部疼痛、怕光等，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可導(dǎo)致患者徹底失去光感。糖尿病新生血管性青光眼患者由于其眼壓高角膜霧狀混濁，無法單純采取全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療以改善其眼部缺血狀況進(jìn)而使新生血管消退[2]。810 nm半導(dǎo)體激光的穿透性較強(qiáng)，并且該激光可被睫狀體色素組織選擇性吸收[3]。有研究稱通過此方案進(jìn)行治療可安全、有效控制本病患者的眼壓[4]。本次研究將2015年5月—2020年8月福州東南眼科醫(yī)院收治的50例經(jīng)藥物治療無法控制的糖尿病新生血管性青光眼患者納入研究并開展了分組對比，目的在于分析810 nm半導(dǎo)體激光與全視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合治療的方案對此病患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究已經(jīng)征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取在本院接受治療的50例糖尿病新生血管性青光眼患者為研究對象，以數(shù)字隨機(jī)法分成兩組。對照組患者25例，年齡47～73歲，平均（60.15±3.24）歲；男15例，女10例；術(shù)后患者隨診時(shí)間為4～12個(gè)月，平均（8.15±1.34）個(gè)月；患者術(shù)前視力水平：有4例患者光感不確定，有光感者9例，指數(shù)/眼前患者有10例，0.02～0.10的患者有2例。研究組患者25例，年齡47～74歲，平均（60.76±3.51）歲；男14例，女11例；術(shù)后患者隨診時(shí)間為4～12個(gè)月，平均（8.22±1.39）個(gè)月；患者術(shù)前視力水平：有4例患者光感不確定，有光感者7例，指數(shù)/眼前患者有11例，0.02～0.10的患者有3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書；②所有患者均存在角膜水腫、霧混的情況，不能直接接受視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①虹膜嚴(yán)重粘連、瞳孔不能散大者；②拒不配合者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷或患有惡性腫瘤者。

1.3 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備，對患者進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教并告知注意事項(xiàng)，明確患者能夠在術(shù)中積極配合治療。②術(shù)中予以患眼表面麻醉，球后行阻滯麻醉，并按壓眼球5 min。810 nm半導(dǎo)體激光術(shù)治療時(shí)輸出最大功率為2.0 W，時(shí)間應(yīng)低于9 s，治療時(shí)確保光纖平行于視軸，光纖頭輕輕壓至結(jié)膜和鞏膜進(jìn)行增強(qiáng)傳導(dǎo)，點(diǎn)間距離控制在2 mm，在患眼睫狀體上生成燒灼點(diǎn)，初時(shí)功率設(shè)置在1.0 W，若聽不見組織的爆破聲才可逐漸以0.1 W的幅度向上增加。多數(shù)情況下1.1～1.4 W即 可。360°打 點(diǎn)40個(gè)，有 視 力 患 者180°打點(diǎn)20個(gè)。需要注意的是，在操作過程中應(yīng)避免3點(diǎn)和9點(diǎn)方位。術(shù)畢用1%阿托品眼膏（國藥準(zhǔn)字H20052295，規(guī)格：5 g:50 mg/支）以及典必殊眼膏（批準(zhǔn)文號(hào)H20181126，規(guī)格：3.5 g/支）進(jìn)行涂抹。觀察患者眼壓狀況，并根據(jù)評估結(jié)果決定是否需要用降眼壓相關(guān)藥物，并且密切關(guān)注患者血壓以及視力變化情況，做好并發(fā)癥的預(yù)防工作。

研究組患者術(shù)后7 d角膜透明則可開展全視網(wǎng)膜光凝術(shù)進(jìn)行治療，治療時(shí)使用omni多波長氪激光，依據(jù)患眼屈光間質(zhì)、病變性質(zhì)等選擇黃光、黃綠光或綠光、紅光等，點(diǎn)位為1 500～1 800點(diǎn)，能量200～400 mW,光斑直徑300～500 μm，曝光0.2～0.3 s。若患者810 nm半導(dǎo)體激光術(shù)后角膜有輕度水腫的現(xiàn)象則需要在激光前為其進(jìn)行高糖點(diǎn)眼以減輕水腫后再進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前、后2周時(shí)眼壓情況。②比較兩組患者術(shù)后1、3、5 d時(shí)的視覺模擬評分（Visual Analog Score，VAS）情況。VAS評分范圍0～10分，分值越大提示疼痛程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療后2周時(shí)眼壓情況比較

術(shù)前兩組眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周研究組患者眼壓明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前及治療后2周時(shí)眼壓情況比較［(±s)，mmHg］

表1 兩組患者治療前及治療后2周時(shí)眼壓情況比較［(±s)，mmHg］

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2.2 兩組患者術(shù)后1 d、3、5 d時(shí)的VAS比較

術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組患者VAS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 d、3、5 d時(shí)的VAS評分比較［(±s)，分］

表2 兩組患者術(shù)后1 d、3、5 d時(shí)的VAS評分比較［(±s)，分］

注：*為本組術(shù)后3 d與術(shù)后1 d對比，P＜0.05；#為本組術(shù)后5 d與術(shù)后3 d對比，P＜0.05

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3 討論

近幾年糖尿病的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，隨著病情的進(jìn)展，本病患者會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙及缺血缺氧等情況，這就導(dǎo)致生長因子異常釋放，進(jìn)而內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)遷移、增殖的情況，最終形成新生血管[5]。新生血管對血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)受體可產(chǎn)生作用，導(dǎo)致相鄰視網(wǎng)膜新生血管隨之出現(xiàn)增殖現(xiàn)象，促使VEGF進(jìn)一步向前擴(kuò)散直至進(jìn)入后房，伴隨著房水的循環(huán)直接進(jìn)入瞳孔及前房和房角，引起這些部位相繼形成了新生血管[6]。虹膜新生血管不一定都會(huì)引發(fā)新生血管性青光眼，只有新生血管持續(xù)擴(kuò)散并跨過房角，同時(shí)纖維血管膜又對虹膜產(chǎn)生牽拉并拉向小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房角出現(xiàn)粘連性關(guān)閉才使得患者眼壓上升[7]，最終導(dǎo)致患者形成新生血管性青光眼。臨床治療時(shí)應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑及β2-腎上腺素能激動(dòng)劑，并聯(lián)合阿托品眼藥膏可麻痹睫狀肌，使房水向外流[8]。本病的致病機(jī)制較為復(fù)雜且預(yù)后效果不夠理想，臨床上建議應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的早期診斷，對非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變可采取全視網(wǎng)膜光凝術(shù)進(jìn)行治療，即可顯著降低新生血管性青光眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。但多數(shù)患者在其糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生時(shí)未能予以重視，待視力明顯下降來院就診時(shí)已發(fā)展成新生血管性青光眼，治療的難度則會(huì)顯著增加。此時(shí)單純依靠藥物不能使患者眼壓得到明顯緩解，而且由于屈光間質(zhì)混濁也不能直接采取視網(wǎng)膜光凝術(shù)進(jìn)治療，這樣就不能緩解患者視網(wǎng)膜缺血的癥狀，無法使新生血管消退[10]。

近幾年，半導(dǎo)體激光術(shù)因其良好的性能及較高的安全性能在各個(gè)領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用[11]，而且此治療方案還具有操作簡單，對患者產(chǎn)生的損傷小等優(yōu)勢，患者的接受度也較高。且這種激光具有較強(qiáng)的穿透性，能夠通過鞏膜傳導(dǎo)引起睫狀體組織出現(xiàn)熱損傷[12]，損傷后的睫狀體會(huì)變得蒼白且出現(xiàn)收縮，發(fā)生透明變性，并且還會(huì)破壞無色素上皮細(xì)胞，使其從基底膜中分離下來，發(fā)揮減少房水分泌量、降低眼壓的作用[13]。通過本治療方案患者眼壓在短時(shí)間內(nèi)即可下降，角膜混濁的現(xiàn)象得以緩解，屈光間質(zhì)透明度得以恢復(fù)[14]，則可以接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)進(jìn)行接下來的治療，最終改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧的現(xiàn)象，促使新生血管消退[15]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療后眼壓均明下降，且研究組患者壓明顯低于對照組（P＜0.05），但兩組術(shù)后疼痛程度VAS評分相近（P＞0.05）。此外，本次研究中研究組在接受睫狀體光凝術(shù)治療時(shí)均保持中等強(qiáng)度能量，沒有為患者應(yīng)用高能量，因此患者術(shù)中、術(shù)后均沒有發(fā)生前房積血或者眼球萎縮等并發(fā)癥，只有個(gè)別患者出現(xiàn)了前房閃輝等輕微不良反應(yīng)癥狀，在采取對癥干預(yù)后病情均得到了控制。國內(nèi)外專家還認(rèn)為，對于糖尿病新生血管性青光眼患者在治療的同時(shí)必須對其原發(fā)病進(jìn)行控制[16]，而本次研究的治療方案即消除了視網(wǎng)膜缺血的狀態(tài)，又降低了患者的眼壓[17]，這也與專家意見相符合。也正是因此，研究組患者才取得了如此令人滿意的治療效果。本次研究與岳珊珊等[18]研究結(jié)果具有較高的一致性，其研究中對22本此病患者開展了研究，結(jié)果顯示患者先接受810 nm半導(dǎo)體激光治療后再擇期接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療均取得了較為理想的治療效果，患者眼壓明顯下降，疼痛感明顯減輕，且具有較好的安全性。進(jìn)一步證實(shí)了對于糖尿病新生血管性青光眼采取治療方案切實(shí)可行。

綜上所述，糖尿病新生血管性青光眼患者采用半導(dǎo)體激光聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療的方案可有效降低糖尿病新生血管性青光眼患者眼壓，緩解患者眼部疼痛且安全性較好，具有較高應(yīng)用價(jià)值。