朱玉婷，劉 嵐

(南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院產科，南京 210004)

產后出血是產科最常見的嚴重并發(fā)癥，是造成孕婦產后死亡的重要原因[1-2]。根據(jù)《產后出血預防與處理指南(2014)》中的標準，剖宮產術后胎兒娩出后24h內出血量≥1000mL視為產后出血[3]。近年來，隨著各種輔助生殖技術的不斷深入發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生不斷增加，雙胎妊娠作為高危妊娠中的一種，本身就是造成產后出血的一個危險因素[4-5]。許多研究也證明，相比自然分娩，剖宮產分娩發(fā)生產后出血的可能性更高[6-7]。因此，對于選擇剖宮產分娩的雙胎妊娠孕婦，更應加強妊娠期分娩期的監(jiān)督管理。產后出血孕產婦死亡事件多因發(fā)現(xiàn)、診治不及時造成，因此分析足月雙胎妊娠產婦剖宮產后出血的危險因素以及構建風險預測模型具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2016年1月至2021年12月于南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院產科行剖宮產分娩的足月雙胎妊娠孕婦734例。納入標準：孕周≥37周；雙胎活產；資料完整。排除標準：重度肝內膽汁淤積癥以及嚴重的血液系統(tǒng)疾病；惡性腫瘤史等。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象權益均受保護。

1.2 一般資料 通過其產檢及住院信息獲得，包括妊娠年齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、流產次數(shù)、受孕方式、是否合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、妊娠合并血小板減少、前置胎盤、胎盤粘連或植入、子宮肌瘤、瘢痕子宮以及產后24h出血量。產后24h出血量計算：術中出血量由術者估計，術后通過稱重法測量，失血量[積血墊接血后濕重(g)-接血前干重(g)]/1.05，兩者相加即可得出產后24h出血量。

2 結 果

2.1 產后出血發(fā)生率及主要原因分析 734例足月雙胎妊娠的孕婦中，發(fā)生產后出血者83例，產后出血發(fā)生率為11.3%。發(fā)生產后出血的主要原因為產后子宮收縮乏力。

2.2 兩組產婦資料的單因素分析 產后出血組與對照組的IVF-ET術后、妊娠期中度貧血、妊娠合并血小板減少、前置胎盤以及胎盤因素(胎盤粘連、植入)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 單因素分析足月雙胎妊娠剖宮產后出血相關危險因素[n(%)]

2.3 多因素二元logistic回歸分析及風險預測模型的構建 將足月雙胎妊娠產后危險因素納入二元logistic回歸分析。結果顯示，IVF-ET術后、妊娠期中度貧血、妊娠合并血小板減少、胎盤因素(胎盤粘連、植入)為產后出血的獨立危險因素(表2)。將其分別作為協(xié)變量X1、X2、X3、X4，得出預測模型表達式：Logit(P)=-0.866+0.815X1+0.848X2+1.518X3+1.181X4。

表2 足月雙胎妊娠產婦剖宮產產后出血多因素logistic回歸分析

2.4 預測模型的驗證 從模型的區(qū)分度和校準度對預測模型進行驗證，將IVF-ET術后、妊娠期中度貧血、妊娠合并血小板減少、胎盤因素(胎盤粘連、植入)納入ROC曲線分析，得出預測模型的最佳臨界值0.113，ROC曲線下面積(AUC)為0.706(0.645～0.768)，靈敏度為51.8%，特異度為78.7%(表3，圖1A)，而內部驗證AUC為 0.726(0.617～0.835)(圖1B)，這表明模型的區(qū)分度較好，具有良好的判別能力。Hosmer Lemeshow 檢驗的結果顯示P=0.929,這表明該模型擬合優(yōu)度較好，具有較好的校準度。

表3 預測模型的ROC曲線分析

圖1 ROC曲線A:ROC曲線評估預測模型預測效能;B:內部驗證的ROC曲線

3 討 論

目前國內外文獻報道的產后出血發(fā)生率為5%～10%，本研究中產后出血發(fā)生率(11.3%)略高。這是因足月雙胎妊娠為高危妊娠，更易合并多種妊娠期并發(fā)癥從而導致產后出血[8]，因此建立足月雙胎妊娠產后出血的風險評估系統(tǒng)十分必要。已有多項研究表明，宮縮乏力是產后出血的主要原因[9]。本研究表明，足月雙胎妊娠產婦剖宮產術后發(fā)生產后出血是宮縮乏力所造成。產后出血的發(fā)生受到其他妊娠期疾病、母體自身情況等的影響[10]。本研究將兩組孕婦的基線數(shù)據(jù)以及與產后出血相關的因素進行單因素分析，選取有統(tǒng)計學差異(P<0.05)的因素進行多因素二元logistic回歸，得出有統(tǒng)計學差異(P<0.05)的預測因子IVF-ET術后、妊娠期中度貧血、妊娠合并血小板減少、胎盤因素(胎盤粘連、植入)等,并進行預測模型的構建。

3.1 IVF-ET術后與產后出血 近年隨著不孕不育發(fā)生率的增加以及生殖技術的迅速發(fā)展，IVF-ET的應用不斷增多。肖玲玲等[11]研究表明，IVF-ET術后雙胎產婦產后出血率高于自然受孕組。主要原因有：相比自然受孕組，IVF-ET術后孕婦年齡偏大，子宮肌肉纖維彈性較差，易發(fā)生子宮收縮乏力；其多有導致不孕的基礎疾病，如與多囊卵巢相關的胰島素抵抗及孕婦自身體內激素環(huán)境的紊亂，這些因素導致其出現(xiàn)妊娠期糖尿病的風險增加；IVF-ET術前術后應用的促排卵及保胎的人絨毛膜促性腺激素激活RAAS，導致妊娠期高血壓的發(fā)生；對比自然受孕組，IVF-ET術后孕婦年齡偏大，發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病以及胎盤植入等孕期并發(fā)癥[12]的幾率更高，這些因素直接或間接增加產后出血風險。

3.2 妊娠期貧血與產后出血 郭紅薇等[13]研究表明，妊娠期貧血是產后出血的危險因素。整個孕期孕婦血容量增加，血液被稀釋，對于鐵等微量元素的需求量相對增加，因此孕期出現(xiàn)貧血的幾率增加。妊娠期貧血不僅導致組織灌注不足從而引起宮縮乏力，還會導致子宮肌肉水腫，從而增加產后出血的幾率。研究證明，貧血程度與產后出血發(fā)生率呈正相關[14]，且妊娠期貧血孕婦對失血的耐受性也降低。因此，醫(yī)院應加強對孕婦妊娠期貧血的治療及管理，給予相應治療措施。如對于缺鐵性貧血的孕婦，給予左旋糖酐鐵口服治療或硫酸亞鐵補充鐵劑；對于巨幼貧的孕婦，進行維生素B12與葉酸的聯(lián)合治療，糾正分娩前貧血，以減少因妊娠期貧血導致的產后出血的發(fā)生。

3.3 妊娠合并血小板減少與產后出血 馬金鳳等[15]研究表明，妊娠期血小板減少是發(fā)生產后出血的高危因素。孕期血液被稀釋是妊娠合并血小板減少最常見的原因。近年來，妊娠合并血小板減少的發(fā)病率呈上升趨勢，在孕期血液系統(tǒng)疾病中僅次于妊娠期貧血。孕婦分娩時消耗大量凝血因子，再加上其血小板減少，易發(fā)生凝血功能紊亂，增加了產后出血發(fā)生率。對于妊娠合并血小板減少孕婦，在孕期及分娩期，應嚴密關注孕婦狀態(tài)，必要時可輸注血小板血漿等血制品，提升血液中血小板數(shù)量，及時應用促宮縮治療并且在術前充分備血。

3.4 胎盤粘連、植入與產后出血 胎盤植入是孕產婦發(fā)生嚴重產后出血以及緊急子宮切除的重要原因。 呼改琴等[16]研究證明，胎盤粘連、胎盤植入均增加產后出血的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，產后24h出血量大于2000mL的產婦中，多有胎盤粘連或植入。對于雙胎妊娠的孕婦，年齡普遍偏大，且多有不孕的基礎病及多次宮腔操作史等，這些都是發(fā)生胎盤植入的高危因素。因此，對于有胎盤植入風險的孕婦，應給予充分的重視，做到術前充分備血，術中可采用宮腔紗條填塞、子宮動脈栓塞等止血措施，術后嚴密觀察產婦狀態(tài)，做到早預防、早治療、早管理，從而降低產后出血所造成的不良結局的發(fā)生率。

許多研究證明，前置胎盤會增加產后出血可能。此外，許多文獻報道，妊娠期高血壓疾病是發(fā)生產后出血的獨立危險因素[17-18]，但在本研究中卻不屬于足月雙胎妊娠剖宮產術后產后出血危險因素。這可能是因足月雙胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病以及前置胎盤幾率增加，我院對其預防及監(jiān)督治療較為重視，且對于其術前準備與產后出血的預防性治療較為積極。

產后出血為多種危險因素共同作用的結果，預測模型中單一危險因素的預測效果欠佳，僅起到預警作用。本研究通過多種因素預測足月雙胎妊娠的婦女剖宮產術后是否發(fā)生產后出血具有預測價值，對足月雙胎妊娠產后出血發(fā)生的預防有著積極的作用。但本研究有一定的局限性：研究對象的納入具有一定程度的主觀性，且產婦術中出血量由術者憑經(jīng)驗主觀估計，會有一定偏差。

綜上所述，對于足月雙胎妊娠孕婦妊娠期與分娩期的產檢與診療，應做到足夠了解產后出血危險因素，使用預測模型分辨產后出血高風險人群，在孕期及時糾正風險因素，分娩期做好足夠的應對與預防措施，如嚴密觀察高風險孕婦分娩時狀況，預防性使用一些促宮縮以及止血治療措施，基層醫(yī)院及時分辨產后出血高風險孕婦，從而轉移至有成熟應對機制和條件的上級醫(yī)院，降低因診斷、治療不及時所導致的孕產婦死亡事件。