閆倩倩，朱晨辰，周晴晴，陳雙鳳,2a，2b，吳大保，申 震，趙衛(wèi)東，周 穎,2a，2b*

[1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) a.婦產(chǎn)科;b.公共科研平臺，合肥 230001]

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。2020年全世界約有313959例新發(fā)卵巢癌，其中約有207252例因此死亡[1]。在中國，卵巢癌的發(fā)病率低于子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但死亡率居婦科腫瘤首位[2]。上皮性卵巢癌是最常見的類型，約占90%[3]。隨著年齡增長，卵巢癌發(fā)病率逐漸升高[4-5]。由于缺乏典型的癥狀，卵巢癌在老年患者中往往一經(jīng)診斷即是Ⅲ～Ⅳ期[6]。手術(shù)輔以化療是晚期卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，術(shù)后殘余病灶大小是影響卵巢癌生存預(yù)后的重要因素。初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)[7]，晚期卵巢癌要做到滿意減瘤，常需廣泛手術(shù)切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶從而使病灶達(dá)到最小，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。與年輕患者相比，老年卵巢癌患者往往合并其他慢性疾病，身體器官功能損害、營養(yǎng)狀況差，認(rèn)知功能損害以及缺乏社會支持，這可能是圍術(shù)期并發(fā)癥增多的因素[8]。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，需延遲化療和減少化療藥物劑量，甚至無法接受后續(xù)治療，術(shù)后初次輔助化療的時間間隔較長與較低的生存期有關(guān)。因此，減少術(shù)后并發(fā)癥可顯著改善患者預(yù)后[9]。本研究旨在探討老年上皮性卵巢癌患者初次手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2007年6月至2021年12月于醫(yī)院婦科行卵巢癌分期術(shù)或初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的40例患者的臨床資料,其中10例行卵巢癌分期手術(shù)，30例接受卵巢癌初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(13例標(biāo)準(zhǔn)減瘤術(shù)，2例根治術(shù)，7例超根治術(shù)，8例姑息性手術(shù))。完整的分期手術(shù)是早期卵巢癌的治療標(biāo)準(zhǔn)[10]。分期手術(shù)即子宮及雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜及選擇性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)減瘤術(shù)的術(shù)式包括子宮及雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾、盆腔及腹主動脈旁腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。根治術(shù)即標(biāo)準(zhǔn)減瘤術(shù)加上盆腔受累臟器，如直腸、乙狀結(jié)腸及盆腔腹膜的整塊切除。超根治腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)即根治性手術(shù)加上以下任何1種術(shù)式：(1)廣泛腹膜切除包括部分膈肌切除、膈肌切除及修補；(2)肝臟表面病灶切除及肝門區(qū)的探查；(3)脾臟及胰尾切除；(4)其他腸管切除、胃部分切除等；(5)若有條件，可行胸腔部位腫瘤切除，如心膈角腫大淋巴結(jié)切除等?；颊吣[瘤分期按FIGO 2014年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，組織學(xué)類型根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類系統(tǒng)分類。滿意減瘤定義為殘余腫瘤病灶直徑小于1cm[7]。收集患者的各項臨床特征、手術(shù)資料和術(shù)后資料等，臨床特征包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、分期、病理類型、術(shù)前合并癥、麻醉風(fēng)險評分(American Society of Anesthesiologists,ASA)和實驗室檢查結(jié)果等。從患者記錄中收集的數(shù)據(jù)包括臨床特征、手術(shù)治療細(xì)節(jié)、術(shù)后治療和結(jié)果。手術(shù)資料包括手術(shù)方式、手術(shù)時間、腹水量、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、最大殘留病灶直徑、播散評分[11]。術(shù)后資料包括術(shù)后30d并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥分級參照Clavien-Dindo(CDC)分級標(biāo)準(zhǔn)[12]：Ⅰ級為不需藥物治療或外科手術(shù)、內(nèi)窺鏡和放射干預(yù)；Ⅱ級為需藥物干預(yù)；Ⅲ級為需手術(shù)、內(nèi)窺鏡或放射治療干預(yù)；Ⅳ級為危及生命的并發(fā)癥需要IC/ICU處理；Ⅴ級為死亡。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料特征 患者年齡71～83歲，平均(75.13±3.08)歲。患者體質(zhì)量指數(shù)16.89～32.00kg/m2，平均(23.35±3.38)kg/m2，其中3例(7.50%)患者BMI小于18.5kg/m2。24例(60.00%)患者術(shù)前有合并癥，其中12例(30.00%)術(shù)前合并多種并發(fā)癥，高血壓是最常見的合并癥(40.00%)，其次是糖尿病(25.00%)。最常見病理組織類型是漿液性癌(85.00%),Ⅲ期和Ⅳ期患者共31例(77.50%)。見表1。

表1 患者的臨床特征(n=40)

2.2 卵巢癌患者的治療情況 40例卵巢癌患者均接受手術(shù)治療，見表2。7例(17.50%)患者行超根治術(shù)，其中4例(10.00%)行膈肌腹膜切除，2例(5.00%)行脾臟切除，1例(2.50%)行全結(jié)腸切除吻合。31例(77.50%)接受滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，9例(22.50%)未達(dá)到滿意減瘤。31例(77.50%)患者播散評分≥5分。平均腹水量(1320.00±1604.71)mL，平均失血量(836.25±940.48)mL，平均手術(shù)時間(217.85±102.02)min，術(shù)后平均住院時間(15.05±9.70)d。見表2。

表2 患者圍術(shù)期特征(n=40)

2.3 卵巢癌術(shù)后并發(fā)癥情況 31例(77.50%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(表3)，其中低蛋白血癥最常見(50.00%)。6例患者出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療后全部好轉(zhuǎn)出院。2例患者因傷口愈合不良而行全麻下切口二次縫合。1例患者術(shù)后并發(fā)急性腦梗塞、呼吸衰竭、心功能不全及因傷口愈合不良而行局麻下切口二次縫合。1例患者出現(xiàn)多灶性腔隙性腦梗塞，1例患者出現(xiàn)過敏性休克，1例患者出現(xiàn)低血容量性休克。見表3。

表3 圍術(shù)期并發(fā)癥(n=31)

2.4 影響并發(fā)癥發(fā)生的危險因素 單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生Ⅲ～Ⅴ級圍術(shù)期并發(fā)癥患者的術(shù)前HE4水平(P=0.009)、D-二聚體水平(P=0.008)更高。見表4。多因素分析結(jié)果顯示，D-二聚體水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023)。通過bootstrap對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1000次的重新抽樣，發(fā)現(xiàn)HE4(P=0.035)和D-二聚體水平(P=0.008)與圍術(shù)期重度并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。見表4。

表4 Ⅲ～Ⅴ級圍術(shù)期并發(fā)癥單因素多因素變量分析

3 討 論

NCCN指南將老年人定義為70歲以上人群[13]，卵巢癌的罹患風(fēng)險隨著人類壽命的延長而增加，本研究將70歲以上卵巢癌患者作為研究對象。與年輕患者相比，老年患者各器官機能下降，常合并多種合發(fā)癥。本中心納入患者中，60%患者有合并癥，其中最常見的是高血壓。老年患者營養(yǎng)狀況較差，難以耐受大手術(shù)對身體的創(chuàng)傷。有研究提出，高齡、營養(yǎng)不良、Ⅳ期疾病都可能與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)[14-15]。本研究中老年卵巢癌患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生與術(shù)前合發(fā)癥無明顯相關(guān)性，這可能與本中心對老年卵巢癌患者充分的術(shù)前評估有關(guān)。針對老年患者，本中心術(shù)前常規(guī)邀請多學(xué)科會診，針對合并癥進(jìn)行個體化處理，另請營養(yǎng)科對患者進(jìn)行充分的營養(yǎng)評估，于術(shù)前進(jìn)行積極糾正，提高其對手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。高效協(xié)作的卵巢癌MDT團(tuán)隊對患者進(jìn)行充分的術(shù)前評估與對癥處理可能是減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前HE4和D-二聚體水平與重度并發(fā)癥顯著相關(guān)。HE4水平與腫瘤侵襲性相關(guān)，HE4高水平可能代表著腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移[16]。這提示血清HE4測定可能有助于術(shù)前評估晚期卵巢癌手術(shù)的可行性。D-二聚體高水平與血栓形成顯著相關(guān)[17]，常見的有肺栓塞和深靜脈血栓。血栓在腦血管形成或栓子脫落隨血液流經(jīng)腦血管則易形成腦血管意外，造成Ⅲ～Ⅴ級并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中8例患者出現(xiàn)血栓，其中2例出現(xiàn)急性腦梗塞，發(fā)生率為25%，均通過轉(zhuǎn)入ICU抗凝等治療后好轉(zhuǎn)出院。據(jù)統(tǒng)計，14%的惡性腫瘤住院患者死于肺栓塞,8.33%的癌癥患者死于術(shù)后30d內(nèi)的靜脈血栓栓塞。為了預(yù)防此類重度并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前術(shù)后常規(guī)監(jiān)測D-二聚體水平。若檢驗結(jié)果提示異常，積極完善雙下肢靜脈彩超或肺動脈CTA等相關(guān)檢查，及時請相關(guān)科室會診指導(dǎo)血栓的圍術(shù)期管理及防治。術(shù)后常規(guī)叮囑患者盡早下床活動，避免長期臥床，若血栓已經(jīng)形成，予以制動，并積極抗凝治療。因此，術(shù)前術(shù)后監(jiān)測D-二聚體水平以及對癥處理對于預(yù)防重度并發(fā)癥有著重要的意義。

本研究中1例患者術(shù)中切除了全結(jié)腸并行回腸-直腸吻合，術(shù)后出現(xiàn)了消化道瘺，通過及時予以禁食、胃腸減壓、持續(xù)盆腔沖洗保持吻合口清潔，同時予以抗感染抑酸抑酶對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。此前有研究表明，手術(shù)復(fù)雜性評分高的患者發(fā)生腸瘺風(fēng)險高[18]，因此并不適用于身體狀況差的老年患者。若患者一般情況較差，經(jīng)術(shù)前評估難以耐受全結(jié)腸切除，可考慮先行新輔助化療再行中間型減瘤術(shù)。因此，術(shù)前評估患者一般情況、早期識別圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險因素、及時預(yù)防糾正也是減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究中圍術(shù)期最常見的Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥是低蛋白血癥，考慮系手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中丟失所致，積極給予補充白蛋白，對癥處理后皆好轉(zhuǎn)。其次，術(shù)后感染也較常見，廣泛減瘤手術(shù)可減少晚期卵巢癌患者的殘留病灶，但同時增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]。針對術(shù)后可能并發(fā)腹腔感染及肺部感染等情況，術(shù)后鼓勵患者多翻身、排痰。若感染一般先給予經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素處理，同時送細(xì)菌培養(yǎng)，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染方案。3例患者出現(xiàn)了傷口裂開，2例患者傷口愈合不良，予以補充蛋白定期換藥后好轉(zhuǎn)。有報道稱肥胖與傷口并發(fā)癥及感染相關(guān)[21]，但本研究并未發(fā)現(xiàn)兩者的相關(guān)性，可能與樣本量小有關(guān)。本研究中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)積極處理后均好轉(zhuǎn)出院，這得益于本中心卵巢癌MDT團(tuán)隊緊密協(xié)作。隨著營養(yǎng)學(xué)、麻醉學(xué)、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后管理的進(jìn)步發(fā)展，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率有望進(jìn)一步下降。因此提高M(jìn)DT團(tuán)隊水平也是決定婦科腫瘤中心診療水平的關(guān)鍵問題。

本研究的局限性在于樣本量較少，具有一定選擇偏倚，納入研究的都是經(jīng)評估認(rèn)為無明顯手術(shù)禁忌的老年上皮性卵巢癌患者，不具備廣泛代表性，因此后續(xù)將開展回顧性多中心臨床研究，規(guī)范納入排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出適合手術(shù)的老年人群，進(jìn)一步分析圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素?？傊浞钟行У男g(shù)前評估和科學(xué)的圍術(shù)期管理對于預(yù)防老年卵巢癌患者重度并發(fā)癥的發(fā)生非常必要，老年卵巢癌患者圍手術(shù)期的臨床管理仍是一個艱巨挑戰(zhàn)。