劉雯彧,張佳榮,徐先明*

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201620；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200032)

妊娠期甲狀腺疾病是影響生育期婦女的第二大常見內(nèi)分泌疾病，嚴重影響妊娠結(jié)局[1]。研究表明，甲狀腺激素可通過調(diào)節(jié)激素水平影響脂質(zhì)代謝[2]，孕婦的血脂水平可直接影響胎兒生長發(fā)育和妊娠結(jié)局[3]。妊娠期甲狀腺功能異常也與不良分娩結(jié)局有關，如子癇前期和早產(chǎn)[4-5]。然而，關于妊娠晚期甲狀腺功能與血脂水平和妊娠結(jié)局之間關系的研究很少[6-7]。本文通過研究妊娠晚期甲狀腺功能與血脂水平和不良妊娠結(jié)局的關系，旨在探討妊娠晚期甲狀腺功能對血脂代謝及母兒預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2019年12月于上海市第一人民醫(yī)院分娩并具有完整產(chǎn)檢數(shù)據(jù)的1614例產(chǎn)婦。納入標準：單胎妊娠；妊娠晚期；在本院門診產(chǎn)檢直至妊娠結(jié)束，病歷資料完整。排除標準：孕前患有甲狀腺或糖脂代謝異常相關疾??；合并嚴重心肝腎等慢性疾?。惶夯位蛱ニ缹m內(nèi)；產(chǎn)檢資料不全;高甲狀腺素血癥患者[游離甲狀腺素(FT4)升高，TSH正常]。孕周是由末次月經(jīng)確定并通過妊娠前3個月的超聲核實，孕28周以后定義為妊娠晚期。根據(jù)2017年版的美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南[8],將研究對象分為6組，F(xiàn)T4低于參考值下限、促甲狀腺激素(TSH)水平高于參考值上限是臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)組；FT4水平正常、TSH水平高于參考值上限是亞臨床甲狀腺功能減退癥(亞甲減)組；TSH正常、FT4低于參考值下限是低甲狀腺素血癥組；FT4水平高于參考值上限、TSH水平低是臨床甲狀腺功能亢進(甲亢)組；FT4水平正常、TSH水平低是亞臨床甲狀腺功能亢進(亞甲亢)組；甲狀腺功能正常的孕婦作為對照組。根據(jù)2017年ATA指南和上海市甲狀腺功能參考范圍[9]，F(xiàn)T4和TSH的參考值分別為11.7～19.7pmol/L和0.03～3.52mIU/L。孕產(chǎn)婦并發(fā)癥包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、子癇前期和剖宮產(chǎn)；圍產(chǎn)兒結(jié)局包括早產(chǎn)、低出生體重和巨大兒，診斷標準均參照《婦產(chǎn)科學》第9版[10]。

1.2 研究方法 于妊娠34周左右，所有受試者均禁食12h，次日清晨采集空腹外周靜脈血并離心5min,收集血清，測定甲狀腺功能及血脂水平。孕期甲功檢測TSH、FT4和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，血脂測定血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1(Apo-A1)、載脂蛋白B(Apo-B)和載脂蛋白E(Apo-E)。從醫(yī)院病史系統(tǒng)和實驗室信息系統(tǒng)下載研究對象的一般資料，甲狀腺和血脂檢測結(jié)果及母兒預后情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 患者平均年齡(30.2±4.2)歲，平均分娩時體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(27.14±3.48)kg/m2。根據(jù)甲狀腺功能篩查結(jié)果，441例(27.3%)甲狀腺功能異常，甲減、亞甲減、低甲狀腺素血癥、甲亢和亞甲亢的患病率分別為9.2%、5.6%、9.9%、0.5%和2.1%，血清TSH水平分別為(5.07±2.20)uIU/mL、(4.74±1.19)uIU/mL、(2.89±0.82)uIU/mL、(0.12±0.12)uIU/mL和(0.12±0.1)uIU/mL。6組孕婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組孕婦甲狀腺功能和一般情況

2.2 血脂指標 妊娠晚期各組別間TG、TC、HDL和Apo-A1比較，差異有統(tǒng)計學意義。與對照組相比，甲減組、亞甲減組和低甲狀腺素血癥組TG水平升高，亞甲亢患者TC水平降低，差異均有統(tǒng)計學意義，表明甲狀腺功能不足會影響TG代謝。見表2。

表2 各組血脂代謝指標分析

2.3 甲狀腺激素與血脂代謝相關性分析 TSH與TG和TC水平呈正相關，F(xiàn)T4與TG和TC水平呈負相關，F(xiàn)T3與TC呈負相關，差異均有統(tǒng)計學意義，表明正常范圍內(nèi)的甲狀腺功能影響血脂代謝。見表3。

表3 甲狀腺激素水平與血脂相關性分析*

2.4 血脂水平與母兒預后的關聯(lián) 孕晚期高TG水平與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、子癇前期、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風險增加獨立相關(P<0.05)；TC水平與早產(chǎn)風險增加呈正相關(P<0.05)，表明血脂水平影響母兒預后。見表4。

表4 血脂水平與妊娠預后的相關關系*

3 討 論

甲狀腺激素是機體最為重要的內(nèi)分泌激素，調(diào)節(jié)孕婦及胎兒的能量物質(zhì)代謝。妊娠期甲狀腺功能異常的孕婦代謝異常和妊娠相關并發(fā)癥的風險增加，如妊娠期糖尿病、子癇前期、早產(chǎn)和低出生體重兒[11-12]。甲狀腺激素通過調(diào)節(jié)肝細胞表面LDL受體表達及脂蛋白酶的活性，進而影響脂類代謝。

本研究采用的是2019年國際和平婦幼保健院制定的上海市孕晚期甲狀腺激素參考范圍，研究結(jié)果說服力強。本研究結(jié)果顯示，研究對象中27.3%的孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能異常，甲減、亞甲減、低甲狀腺素血癥、甲亢和亞甲亢的患病率分別為9.2%、5.6%、9.9%、0.5%和2.1%。國外有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期甲狀腺功能異常的患病率為11%(其中不包含低甲狀腺素血癥組)，甲減、亞甲減和亞甲亢的患病率分別為3.5%、5.6%和1.5%[13]。本研究甲減和亞甲亢患病率升高，低甲狀腺素血癥的納入使甲狀腺功能異常患病率升高，地區(qū)、種族、甲狀腺功能參考范圍和實驗室技術等差異都可解釋這些差異。世界各地報道數(shù)據(jù)不等，甲狀腺功能減退發(fā)病率為0.4%～11%[14]。國內(nèi)學者對亞臨床甲狀腺功能減退在妊娠婦女中的發(fā)病率也并未達成統(tǒng)一共識，多在5%～8%[15]，均與本研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，甲狀腺功能低下時的TG水平明顯升高,甲亢時HDL和Apo-A1降低，亞甲亢時TC和Apo-B降低，提示甲狀腺疾病發(fā)生時機體的血脂代謝異常狀態(tài)[16]。但目前尚不清楚甲狀腺激素水平在正常范圍內(nèi)的細微變化是否影響血脂代謝。本研究發(fā)現(xiàn)，TSH與TG和TC水平呈正相關，F(xiàn)T4與TG和TC水平呈負相關，F(xiàn)T3與TC呈負相關，表明正常范圍內(nèi)的甲狀腺功能也會影響血脂代謝。基于以上發(fā)現(xiàn)，本文猜想孕期甲狀腺功能可通過影響血脂代謝改變母兒預后。進一步分析發(fā)現(xiàn)，高TG水平與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、子癇前期、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風險增加獨立相關，TC水平與早產(chǎn)風險增加呈正相關，表明血脂水平會影響母兒預后。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)[17]，TG與妊娠期糖尿病、子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、巨大兒和妊娠期高血壓疾病的風險增加獨立相關；HDL與妊娠期糖尿病和巨大兒的風險呈負相關。部分研究結(jié)果的不同可能是由于血脂水平受其他因素(如血糖控制情況)的影響所致。這些研究充分表明,孕晚期血脂代謝尤其是TG嚴重影響母兒預后，提示甲狀腺功能可能通過影響血脂代謝進一步影響母兒預后，但需進一步研究證實該結(jié)論并探索其潛在機制。

2017年ATA指南建議對有高危因素的孕婦進行甲狀腺功能篩查，妊娠期間常規(guī)篩查甲狀腺功能仍存爭議。隨著人們對妊娠甲狀腺疾病認識的深入，研究發(fā)現(xiàn)只對高危人群進行甲狀腺功能篩查會有較多患者被漏診[18]。中國的一項多中心隊列研究發(fā)現(xiàn)，僅對有相關高危因素的孕婦進行甲狀腺功能篩查可能導致約81.6%的甲減婦女和80.4%的甲亢婦女漏診[19]。本研究結(jié)果表明，甲狀腺功能會影響血脂代謝并進一步影響妊娠預后，正確的診斷和恰當?shù)闹委熓潜苊獠涣既焉锝Y(jié)局的關鍵，推薦對妊娠婦女進行常規(guī)甲狀腺篩查。

本研究有一定局限性：(1)系回顧性觀察性研究，由于飲食習慣、地理差異、種族和民族差異等因素，本研究具有地區(qū)性，對整個人群的概括性有限；(2)樣本量較小，而妊娠結(jié)局影響因素多，各妊娠結(jié)局間相互影響，結(jié)論可能存在偏差；(3)只涉及晚孕期甲狀腺功能，未來擬結(jié)合早孕期和中孕期甲狀腺功能和血脂代謝指標進一步分析。盡管本研究存在以上局限性，但在關于甲狀腺功能對血脂代謝和母兒預后的影響上提供了新的思路和信息，對臨床工作有一定的指導意義。

綜上所述，妊娠晚期甲狀腺功能會影響血脂代謝，而血脂代謝會影響妊娠結(jié)局。推測甲狀腺功能通過影響血脂代謝改變母兒預后，未來需更大樣本量和多中心的研究來證實當前的發(fā)現(xiàn)并闡明潛在的機制。臨床上對妊娠期婦女應常規(guī)并定期篩查甲狀腺功能，孕婦有血脂代謝異常時應進行甲狀腺功能的檢測，同時對甲狀腺功能異常的孕婦應加強對其進行血脂水平的檢測。產(chǎn)科醫(yī)生在必要時及時采取干預措施，從控制甲狀腺功能的角度改善血脂，以改善妊娠結(jié)局，保證母嬰健康。