陳杰飛，周志宇，謝昌紀，韋成聰

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經外科，廣西南寧 530001)

顱內動脈瘤是臨床神經外科多發(fā)性疾病，指因后天或先天因素誘發(fā)的顱內血管病變，局部動脈膨出。近年來，隨著人們生活方式改變及社會老齡人口增加，顱內動脈瘤發(fā)病率逐年升高。該病癥具有一定隱匿性，在發(fā)病前缺少特異性臨床表現,具有極高的致殘率與致死率，相比于其他疾病而言，顱內動脈瘤一旦發(fā)生破裂，可立即造成死亡，即使存活亦會遺留諸多后遺癥，對患者生存質量、身心健康造成嚴重影響。前交通動脈瘤是一種常見的顱內動脈瘤，占顱內動脈瘤的25%～30%；其病灶多位于顱內重要部位，如視交叉、下丘腦等，且動脈瘤頸暴露困難。既往臨床采取顱內動脈瘤夾閉術治療，但其療效不一；隨著外科醫(yī)學發(fā)展，血管內栓塞術被廣泛應用，在該病癥治療方面效果可靠，但前交通動脈瘤栓塞術后短期內復發(fā)率較高，對患者預后造成影響。為進一步了解影響其復發(fā)的危險因素，本研究納入2011年7月—2021年11月我院收治73例前交通動脈瘤患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

研究納入2011年7月—2021年11月我院收治73例前交通動脈瘤患者作為研究對象，研究經醫(yī)院倫理委員會批準。入選患者納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)患者首次接受顱內動脈瘤介入術治療；(3)患者術后隨訪復查完成；(4)符合顱內動脈瘤診斷標準；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)復發(fā)動脈瘤再治療患者；(2)失訪患者；(3)合并有精神或神經功能障礙患者；(4)合并嚴重心肝腎重要臟器功能不全，凝血功能異常，顱內血管畸形患者；(5)術前死亡患者。

入選患者均行數字減影血管造影(DSA)檢查，如圖1。本組73例患者共檢查出74個前交通動脈瘤。根據是否復發(fā)進行分組，將6例復發(fā)患者歸為復發(fā)組，其余67例患者納入未復發(fā)組。

圖1 DSA檢查前交通寬頸動脈瘤

手術器械：美國Boston Scientific支架，SeekerLite-10，導引微導絲，Cordis ProwlerPlus系列或Echelon微導管，美國Cordis.Miami Lakes的DCS彈簧圈。

手術方法：入組73例患者均接受全麻支持，術前3 d給予患者75 mg/d氯吡格雷、100 mg/d阿司匹林口服治療，急診患者給予300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林頓服，術中常規(guī)按公斤體重給予患者肝素化，用肝素鈉鹽水(500 U/500 mL)對微導管、導引導管進行動脈加壓滴注，肝素鈉液對股動脈鞘進行封管。使用Seldinger技術完成經皮股動脈穿刺。將微導管在路圖引導下置入動脈瘤腔，根據患者實際情況，或使用中間導管增加支撐力和穩(wěn)定性，合理選擇彈簧圈填塞治療，術中根據患者情況，可選擇支架輔助栓塞治療。術中血壓控制在140～110 mmHg/90～60 mmHg，由臨床經驗豐富的神經介入醫(yī)生進行栓塞術治療。術后進行常規(guī)DSA檢查，判斷手術效果。

術后每間隔3個月進行1次隨訪，主要通過返院進行復查，隨訪復查時行CT血管成像(CTA)、DSA檢查評價動脈瘤復發(fā)情況及栓塞情況。

2 結 果

本組73例患者前交通動脈瘤患者，接受栓塞術介入治療后，隨訪時間為3個月～5年，平均隨訪時間(26.45±4.58)個月。隨訪期間，6例患者復發(fā)，其中2例出現二次破裂出血，復發(fā)率為8.22%。

結果顯示，年齡≥60歲、Hunt-Hess分級≥3級、Fisher分級≥Ⅱ級、mRS評分持平或增高、直接栓塞、部分栓塞與前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)有關(<0.05)；而患者性別、合并高血壓與糖尿病、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、動脈瘤是否破裂與前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)無關(>0.05)。詳見表1。

表1 單因素分析前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)的影響因素[n(%)]

以前交通動脈瘤栓塞術后是否復發(fā)為因變量(復發(fā)=1，不復發(fā)=0)，以年齡、Hunt-Hess分級、Fisher分級、mRS評分、栓塞程度等單因素分析中與前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)有關因素作為自變量，并對因變量和自變量賦值后納入二分類非條件logistic回歸。賦值情況詳見表2。結果顯示：年齡≥60歲、Hunt-Hess分級≥3級、Fisher分級≥Ⅱ級、直接栓塞治療、部分栓塞等是影響前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)的獨立危險因素(<0.05)。詳見表3。

表2 前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)影響因素的自變量賦值

表3 二分類非條件 logistic回歸模型分析影響前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)的危險因素

3 討 論

隨著外科醫(yī)療技術水平的提高，在顱內動脈瘤治療中，血管介入栓塞術被廣泛應用，受到國內外學者的青睞與認可。相比于開顱夾閉術，血管介入治療不僅有助于降低患者病死率與術后致殘率，同時有利于預防動脈瘤破裂出血，維持術后瘤體的長期穩(wěn)定，改善患者預后結果。但有研究表明，部分血管介入治療患者具有極高的復發(fā)率，不僅對預后治療效果造成影響，且復發(fā)的動脈瘤一旦破裂，患者的致死率與致殘率更高。因此，進一步明確顱內動脈瘤復發(fā)的危險因素，對早期預防、降低患者致死率與致殘率至關重要。

有研究認為，顱內動脈瘤頸直徑>4 mm、體積>600 mm、腫瘤最大直徑≥10 mm等是影響術后復發(fā)的危險因素。也有文獻顯示，動脈瘤的形成、復發(fā)中血流動力學異常起到重要作用。另有報道指出，血管介入治療栓塞率、栓塞程度等對于顱內動脈瘤術后復發(fā)具有一定影響。盡管目前臨床對于顱內動脈瘤介入術后復發(fā)的影響因素眾說紛紜，卻尚無統(tǒng)一的標準與結果。關于前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)的影響因素方面，國內研究報道較少。

本研究對73例前交通動脈瘤栓塞術治療患者作為研究對象，隨訪期間，6例患者復發(fā)，其中2例出現二次破裂出血，復發(fā)率為8.22%；此結果與國內部分報道存在差異性，原因可能是研究納入病例數較少。年齡≥60歲、Hunt-Hess分級≥3級、Fisher分級≥Ⅱ級、直接栓塞治療、部分栓塞等是影響前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)的獨立危險因素?；颊吣挲g的不斷增加，患者機體各系統(tǒng)功能衰退，自身免疫能力下降，機體自我修復能力不足，術后無法快速自我修復，增加復發(fā)風險；同時血管的生理特性逐漸下降，如收縮反應、血管舒張反應、順應性、彈性等，接受栓塞術治療時，引起血管并發(fā)癥風險更高，如血管痙攣等，增加復發(fā)風險。此外，老年患者可能合并多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，增加術后復發(fā)風險。值得注意的是，本研究中糖尿病、高血壓并非是影響前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)的因素，與國內報道存在差異，可能與本研究納入病例數較少有關。Hunt-Hess與Fisher分級越高患者，其顱內病理性改變越嚴重，如腦水腫、腦血管痙攣、腦出血等，介入栓塞治療后復發(fā)風險更高。本研究認為，由于臨床中主要采用高孔率支架治療，在高速血流沖擊下，直接栓塞患者術后可能出現瘤腔的擴大復發(fā)。

綜上所述，影響前交通動脈瘤栓塞術后復發(fā)因素眾多，在介入栓塞術治療后，對于高風險人群需要高度重視，提前做好預防措施，如高齡、Hunt-Hess與Fisher分級高等。