程軍華，馮文化，陳娟

(河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科特需病區(qū)，河南南陽(yáng) 473000)

冠心病是老年群體高發(fā)疾病，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)加快，冠心病發(fā)病率不斷升高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是治療冠心病的有效方案，但老年人身體機(jī)能下降，多伴有基礎(chǔ)疾病，且經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)無(wú)法解除心血管危險(xiǎn)因素，術(shù)后可能發(fā)生再狹窄，嚴(yán)重影響PCI遠(yuǎn)期療效。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的日臻成熟，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率不斷提高，PCI術(shù)后患者院內(nèi)心臟康復(fù)的時(shí)間日益縮短，而常規(guī)護(hù)理更側(cè)重于院內(nèi)護(hù)理，導(dǎo)致患者出院后康復(fù)依從性較差。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(MDT)護(hù)理可整合院內(nèi)各學(xué)科力量，有利于提升護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，探討MDT護(hù)理干預(yù)在老年冠心病PCI治療患者中的實(shí)際價(jià)值，有一定現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

選擇2019年4月—2020年12月我院收治的老年冠心病患者88例，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各44例。對(duì)照組男24例，女20例；年齡61～78歲，平均(67.36±3.12)歲；病程1～11年，平均(5.42±1.64)年；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)10例；心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層：低風(fēng)險(xiǎn)16例，中風(fēng)險(xiǎn)28例。觀察組男25例，女19例；年齡60～79歲，平均(67.94±3.07)歲；病程1～10年，平均(5.17±1.85)年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)11例；心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層：低風(fēng)險(xiǎn)13例，中風(fēng)險(xiǎn)31例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合《內(nèi)科學(xué)》中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠脈造影檢查確診；首次行PCI治療，且PCI治療后無(wú)異常反應(yīng)；意識(shí)清楚，可口頭、書(shū)面交流；簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重疾?。徊∏槲Ｖ?，需絕對(duì)臥床；惡性腫瘤；認(rèn)知、語(yǔ)言等障礙者。

兩組均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施PCI治療，均采用6F型號(hào)的橈動(dòng)脈鞘行介入治療，根據(jù)患者病情及冠狀動(dòng)脈造影選擇引導(dǎo)絲，術(shù)后進(jìn)行壓迫止血、加壓包扎，并給予常規(guī)抗血小板聚集、抗凝治療等。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：患者住院期間給予常規(guī)健康教育、心理疏導(dǎo)、早期活動(dòng)指導(dǎo)、出院宣教等，出院后每周電話(huà)隨訪1次，出院第1個(gè)月內(nèi)和第6個(gè)月門(mén)診隨訪。觀察組實(shí)施MDT護(hù)理，具體如下：(1)成立MDT。由心內(nèi)科醫(yī)師1名、藥劑師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、心理咨詢(xún)師1名、康復(fù)治療師2名及心內(nèi)科護(hù)士2名組成MDT團(tuán)隊(duì)。(2)MDT模式方案制定與實(shí)施：①入院評(píng)估。接診24 h內(nèi)，護(hù)士完成早期病情評(píng)估，提供冠心病PCI治療健康知識(shí)手冊(cè)。②飲食指導(dǎo)。護(hù)士采用半定量食物頻度(QFFQ)獲取患者近3個(gè)月內(nèi)膳食、營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者飲食喜好、用藥、血糖、血脂等，制定低鹽、低脂、低熱量飲食方案；評(píng)估患者對(duì)煙草依賴(lài)程度，聯(lián)合醫(yī)生幫助患者完成戒煙計(jì)劃。③活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)前告知早期活動(dòng)目的、意義，術(shù)后護(hù)士聯(lián)合康復(fù)治療師制定康復(fù)鍛煉方案，護(hù)士全程督導(dǎo)患者被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、小肌肉群及大肌肉群運(yùn)動(dòng)、坐-站-行走練習(xí)等。④心理護(hù)理。入院時(shí)，心理咨詢(xún)師簡(jiǎn)短地詢(xún)問(wèn)患者相關(guān)問(wèn)題，評(píng)估其心理狀態(tài)，護(hù)士聯(lián)合心理咨詢(xún)師進(jìn)行個(gè)體化宣教、音樂(lè)干預(yù)，指導(dǎo)放松訓(xùn)練。⑤藥物指導(dǎo)。由心內(nèi)科醫(yī)生與藥劑師進(jìn)行用藥干預(yù)，告知患者、家屬用藥方法、療程及不良反應(yīng)，向患者發(fā)放用藥記錄卡，要求患者記錄每日用藥情況，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)與心內(nèi)科醫(yī)生、藥劑師商議，優(yōu)化用藥方案。⑥出院指導(dǎo)。出院前2～3 d，MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，與患者及家屬協(xié)同制訂出院康復(fù)計(jì)劃；教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)、自救技巧，教會(huì)患者及家屬監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等，指導(dǎo)患者記錄監(jiān)測(cè)日記。⑦院外康復(fù)。出院后每月1次入戶(hù)隨訪，由2名心內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括：評(píng)估患者病情恢復(fù)情況、心理狀態(tài)、心功能、運(yùn)動(dòng)耐量、飲食行為、用藥依從性等指標(biāo)，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給患者及家屬，并提供針對(duì)性康復(fù)建議，調(diào)整康復(fù)方案。同時(shí)進(jìn)行持續(xù)性微信或電話(huà)隨訪，患者可通過(guò)短信、微信等方式進(jìn)行健康咨詢(xún)，護(hù)士及時(shí)答復(fù)患者問(wèn)題。兩組均干預(yù)6個(gè)月。

比較兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)、心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量及干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)心臟不良事件發(fā)生率。(1)心理狀態(tài)：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者抑郁情緒，共17項(xiàng)條目，總分<7分為正常，評(píng)分越高，抑郁情緒越嚴(yán)重。(2)心功能指標(biāo)：包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室短軸縮短率(FS)。(3)運(yùn)動(dòng)耐力：采用6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)評(píng)價(jià)，選擇一條30 m長(zhǎng)的平直走廊，讓患者快步行走6分鐘，統(tǒng)計(jì)患者總步行距離，距離越長(zhǎng)表示運(yùn)動(dòng)耐力越強(qiáng)。(4)生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)估患者軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定及發(fā)作情況、治療滿(mǎn)意度、疾病認(rèn)知度，共19項(xiàng)問(wèn)題，采用100分制，評(píng)分越高表示患者身體機(jī)能越好，生活質(zhì)量越高。(5)心臟不良事件：包括心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心絞痛復(fù)發(fā)、充血性心力衰竭、再次PCI等。各量表均由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)核對(duì)無(wú)誤后回收，回收率100%，并由兩名護(hù)理人員錄入數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；干預(yù)后，兩組HAMD評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組HAMD評(píng)分對(duì)比(分，

干預(yù)前，兩組LVEF、FS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；干預(yù)后，兩組LVEF、FS均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組6MWT距離、SAQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；干預(yù)后，兩組6MWT距離長(zhǎng)于干預(yù)前，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組SAQ評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組6MWT距離、SAQ評(píng)分對(duì)比

觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組心臟不良事件對(duì)比[n(%)]

3 討 論

多數(shù)老年冠心病患者對(duì)疾病及治療認(rèn)知不足，擔(dān)心自身難以耐受手術(shù)，加之老年患者大多生活不便，治療期間迫切需要子女守在身邊，但又不愿影響其工作，表現(xiàn)出憂(yōu)慮、恐慌等心理。而不良的心理狀態(tài)可擾亂下丘腦-垂體軸，影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，減緩病患恢復(fù)效率，影響預(yù)后效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，提示MDT護(hù)理可有效改善患者心理狀態(tài)。本研究將MDT應(yīng)用于老年冠心病PCI治療患者中，除了日?；A(chǔ)護(hù)理外，由專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)師協(xié)助進(jìn)行心理評(píng)估，更好地掌握患者心理變化特點(diǎn)，從而聯(lián)合心內(nèi)科護(hù)士采取更專(zhuān)業(yè)、更具有針對(duì)性的疾病宣教與心理疏導(dǎo)，有利于提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知度，改善其心理狀態(tài)，促使患者積極面對(duì)自我及疾病康復(fù)；同時(shí)可減少不良心理因素對(duì)內(nèi)分泌的影響，為術(shù)后康復(fù)提供有利條件。

近年來(lái)，隨著PCI技術(shù)的成熟和醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)的積累，患者PCI風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但PCI術(shù)后康復(fù)影響因素較多，患者護(hù)理需求較高，尤其是老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體耐受能力差，術(shù)后康復(fù)周期較長(zhǎng)，故加強(qiáng)對(duì)老年冠心病PCI患者的護(hù)理干預(yù)尤為重要。MDT護(hù)理通過(guò)多學(xué)科的協(xié)作，為患者制定規(guī)范化、個(gè)體化、全面性的綜合護(hù)理方案，以提高康復(fù)效果。FS可直接反映心肌收縮性，LVEF與心臟泵血功能有關(guān)，6MWT可直觀反映患者心臟能夠支持的運(yùn)動(dòng)量，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合可有效評(píng)價(jià)冠心病PCI治療患者康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組LVEF、FS高于對(duì)照組，6MWT距離長(zhǎng)于對(duì)照組，SAQ評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明針對(duì)老年冠心病PCI治療患者實(shí)施MDT護(hù)理可提高其心功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。本研究根據(jù)老年冠心病患者PCI后康復(fù)需求，聯(lián)合心內(nèi)科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、康復(fù)科等多個(gè)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員，對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化整合，實(shí)施早期、規(guī)范、持續(xù)的康復(fù)護(hù)理，可全方位滿(mǎn)足患者身心康復(fù)需求。臨床由專(zhuān)業(yè)藥劑師、心內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及康復(fù)師等動(dòng)態(tài)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)、服藥、生活方式等，制訂具有個(gè)性化、針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)處方、用藥處方、飲食處方，并給予專(zhuān)業(yè)健康指導(dǎo)，一方面通過(guò)調(diào)整飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并避免不良飲食習(xí)慣對(duì)康復(fù)的影響；另一方面督促患者運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，可促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。MDT護(hù)理充分利用了各學(xué)科人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，發(fā)揮不同學(xué)科的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，可保證心臟康復(fù)的專(zhuān)業(yè)性和科學(xué)性，提高康復(fù)護(hù)理效果，有效促進(jìn)患者心臟康復(fù)。

老年冠心病患者由于受教育背景限制、疾病認(rèn)知度低、缺乏監(jiān)督等原因，出院后往往不能遵照醫(yī)囑完成康復(fù)計(jì)劃。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后自覺(jué)改善飲食習(xí)慣者不超過(guò)40%，多數(shù)患者仍存在吸煙、喝酒、不規(guī)律飲食等不良習(xí)慣，導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，PCI術(shù)后5年生存率較低。MDT護(hù)理方案通過(guò)個(gè)體化網(wǎng)絡(luò)、短信隨訪，保證患者出院后能持續(xù)獲得康復(fù)指導(dǎo)及監(jiān)督，并定期評(píng)估分析，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給患者及家屬，讓家屬也參與患者的康復(fù)護(hù)理工作，及時(shí)指正患者不良行為，從而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素，降低不良心血管事件發(fā)生率，充分滿(mǎn)足患者健康需求，利于維持患者長(zhǎng)期健康狀況。

綜上所述，針對(duì)老年冠心病介入治療患者實(shí)施MDT護(hù)理干預(yù)，能夠改善其心理狀態(tài)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，有利于患者預(yù)后。