陳殿新，吳毅華，陳勝，蒙建安，招友

(廣西河池市人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨病外科，廣西河池 547000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩關(guān)節(jié)外傷類型，以肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)。對于RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者而言，由于其喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，需行手術(shù)治療，但目前尚缺乏統(tǒng)一的手術(shù)治療方案。鎖骨鉤鋼板已被廣泛應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療，但手術(shù)切口較長，且較易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限(疼痛、僵硬)、肩峰撞擊綜合征、肩鎖關(guān)節(jié)炎、內(nèi)植物周圍骨折、肩峰及鎖骨骨吸收等多種并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板治療具有創(chuàng)傷小、出血少、無需二次手術(shù)等優(yōu)勢，更有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究通過分析RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者臨床資料，對比關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療的臨床療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

選取2018年2月至2021年2月我院骨科收治的69例RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②經(jīng)X線或CT證實(shí)為RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；③受傷至就診時間≤3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性損傷；②先天性肩關(guān)節(jié)發(fā)育畸形；③肩鎖關(guān)節(jié)脫位史或肩部手術(shù)史；④合并喙突、鎖骨骨折。按固定方式不同分為袢鋼板組、鎖骨鉤組。袢鋼板組33例，男性18例，女性15例；年齡(48.25±12.63)歲；致傷原因：交通事故傷17例，摔傷10例，砸傷4例，運(yùn)動傷2例；Myerson分型：B1型17例，B2型16例。鎖骨鉤組36例，男性17例，女性19例；年齡(46.71±11.98)歲；致傷原因：交通事故傷19例，摔傷12例，砸傷1例，運(yùn)動傷4例；Myerson分型：B1型20例，B2型16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。

袢鋼板組：患者全身麻醉，取仰臥位，于肩關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行橫行切口(約0.8 cm)，置入關(guān)節(jié)鏡探查，開通肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，刨刀清理以擴(kuò)大術(shù)野。開通外側(cè)入路，充分暴露喙突基底部，于肩鎖間隙內(nèi)移1.5 cm處做2 cm斜形切口，顯露鎖骨前后骨性邊緣，于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3 cm處自背側(cè)向喙突基底部置入導(dǎo)針，鏡下確認(rèn)位置。4.0 mm鉆頭擴(kuò)大骨道，選取適宜的Tightrope，在袢鋼板的內(nèi)、外側(cè)穿入5號愛惜邦線，袢上穿入縫線作為牽引。將袢鋼板、縫線置于喙突下，縫線袢拉出鎖骨表面，手法復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，收緊袢線，打結(jié)固定，逐層關(guān)閉傷口。

鎖骨鉤組：麻醉及體位同袢鋼板組，沿鎖骨中外1/3表面作橫切口，暴露鎖骨表面及肩鎖關(guān)節(jié)，將鎖骨鉤鋼板彎鉤處置入肩峰端下方，復(fù)位鎖骨，位置滿意后螺釘固定，沖洗創(chuàng)腔，逐層關(guān)閉傷口。

術(shù)后第1天即鼓勵患者開展握拳鍛煉及肘關(guān)節(jié)運(yùn)動，術(shù)后1個月于康復(fù)師指導(dǎo)下開展肩關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后2個月視恢復(fù)情況逐步進(jìn)行爬墻鍛煉、肩關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。術(shù)后定期X線復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度。

美國肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師評分(ASES)包括疼痛和生活功能兩部分，得分越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好；Constant-Murley評分包括4個維度，即疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、肩關(guān)節(jié)肌力及日?；顒?，分?jǐn)?shù)越高則肩關(guān)節(jié)功能越好；VAS評分采用0～10分代表不同疼痛程度，0為無痛，10為劇痛。

統(tǒng)計患者神經(jīng)損傷、肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

相較于鎖骨鉤組，袢鋼板組切口長度、術(shù)中出血量均明顯減少(<0.05)，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。見表1。袢鋼板組手術(shù)前后典型病例X線片對比見圖1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

A.術(shù)前；B.術(shù)后圖1 袢鋼板組手術(shù)前后典型病例X線片對比

術(shù)前，兩組ASES評分、Constant-Murley評分及VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)；術(shù)后6個月，袢鋼板組ASES評分、Constant-Murley評分較鎖骨鉤組顯著增高，VAS評分較鎖骨鉤組顯著降低(<0.05)。見表2。

表2 兩組ASES評分、Constant-Murley評分及VAS評分比較(分，

袢鋼板組發(fā)生1例神經(jīng)損傷癥狀、2例肩鎖關(guān)節(jié)疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%；鎖骨鉤組12例肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、4例肩峰下骨溶解，并發(fā)癥發(fā)生率為44.4%。袢鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鎖骨鉤組(χ=10.785，=0.001)。

3 討 論

RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致喙突至鎖骨距離增大25%～100%，肩關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重影響患肢上舉或外展。早期手術(shù)治療有利于肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位、保持穩(wěn)定，其術(shù)式大致分為剛性固定及彈性固定。既往，鎖骨鉤鋼板被認(rèn)為是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選術(shù)式，其利用杠桿原理復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶瘢痕愈合。但由于鉤鋼板屬于剛性固定，對肩峰激惹明顯，需行二次手術(shù)取出內(nèi)固定，且取出內(nèi)固定后易發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。探尋更安全、高效的手術(shù)方式是臨床亟待解決的問題。

本研究顯示，袢鋼板組切口長度及手術(shù)時間均較鎖骨鉤組明顯減少，與陳兵等人結(jié)論一致；術(shù)后6個月，袢鋼板組ASES評分、Constant-Murley評分較鎖骨鉤組顯著增高，VAS評分較鎖骨鉤組顯著降低。關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板固定術(shù)可于直視下完成肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位固定，同時還可準(zhǔn)確清理增生滑膜及肩峰下減壓，減少術(shù)后肩痛風(fēng)險；該術(shù)式允許小切口甚至經(jīng)皮穿針固定，軟組織激惹少，進(jìn)而降低醫(yī)源性損傷。相較于切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板固定術(shù)更微創(chuàng)，術(shù)后疼痛明顯減輕，有利于早期康復(fù)，更符合加速康復(fù)外科(ERAS)理念。本研究中，鎖骨鉤組發(fā)生12例肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、4例肩峰下骨溶解。肩鎖關(guān)節(jié)在生理狀態(tài)下有5°～7°的活動范圍，而鋼板鉤端在關(guān)節(jié)活動時易與肩峰相互摩擦，產(chǎn)生疼痛；此外，不匹配的鎖骨鉤鋼板易產(chǎn)生過度復(fù)位，使得應(yīng)力集中于肩峰下，持續(xù)刺激可引起感覺異常和骨質(zhì)侵蝕。而Tightrope袢鋼板近似于解剖重建喙鎖韌帶，可使肩鎖關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定的彈性固定，更符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)，并發(fā)癥更少。但值得注意的是，Tightrope袢鋼板內(nèi)固定對于患者骨質(zhì)要求較高，而嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者若采用Tightrope袢鋼板內(nèi)固定難以獲得滿意的固定效果，故該類患者不建議行該術(shù)式。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可減少術(shù)中出血和手術(shù)切口長度，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛和并發(fā)癥風(fēng)險。