葉 芳 葉玲燕 趙素玉 饒慧慧 陳園園 張菁菁

長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension, PH）易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)右心衰竭, 甚至發(fā)生死亡, 其病死率達(dá)15%, 嚴(yán)重影響患者身體健康[1］。由于PH患者臨床癥狀無(wú)特異性, 主要表現(xiàn)為右室功能障礙, 因此準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其右心功能是評(píng)估病情、療效及預(yù)后的關(guān)鍵[2］。但由于右心解剖形態(tài)復(fù)雜, 流入道與流出道方位和水平不同, 且易受心包、壓力超負(fù)荷、右心容量等因素影響, 準(zhǔn)確測(cè)量較為困難[3］。研究[4］發(fā)現(xiàn), 血流頻譜可通過(guò)血流頻移信號(hào)評(píng)估右心功能, 三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE）可通過(guò)測(cè)量右室心肌纖維在長(zhǎng)軸方向的變化反映右室功能?；诖? 本研究旨在探討肝中靜脈血流頻譜參數(shù)和TAPSE與PH患者右心功能的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年10月至2020年10月我院收治的PH患者108例, 其中男56例, 女52例, 年齡28～70歲, 平均（46.29±4.91）歲；其中房間隔缺損22例, 特發(fā)性PH 20例, 慢性栓塞性PH和肺纖維化各18例, 肺源性心臟病16例, 結(jié)締組織病14例；均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南[5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①右室心肌梗死、心肌病、流出道及肺動(dòng)脈狹窄患者；②嚴(yán)重三尖瓣反流及高血壓病患者；③因左心疾病造成的PH。根據(jù)右心導(dǎo)管測(cè)得的平均肺動(dòng)脈壓[6］, 將108例患者分為輕度組38例（平均肺動(dòng)脈壓26～35 mm Hg, 1 mm Hg=0.133 kPa）、中度組44例（平均肺動(dòng)脈壓36～45 mm Hg）、重度組26例（平均肺動(dòng)脈壓＞45 mm Hg）。另選同期我院健康體檢者40例為對(duì)照組, 男21例, 女19例, 年齡30～70歲, 平均（47.19±5.14）歲。兩組性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Vivid E 9和Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀, M5S心臟探頭, 頻率2.0～4.5 MHz；S5-1心臟探頭, 頻率2.5～3.5 MHz。受檢者取左側(cè)臥位, 先使用常規(guī)超聲心動(dòng)圖行多切面全容積顯像, 測(cè)量二尖瓣和三尖瓣舒張?jiān)纭⑼砥诜逯笛魉俣龋‥、A）及E/A, 計(jì)算Tei指數(shù)；右室功能分析軟件獲得右室容積-時(shí)間曲線(xiàn)圖, 自動(dòng)計(jì)算右室收縮末期容積（right ventricular endsystolic volume, RVESV）、右室舒張末期容積（right ventricular end-diastolic volume, RVEDV）, 右室每博量（right ventricular stroke volume, RVSV）及右室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction, RVEF）；使用M型超聲心動(dòng)圖于心尖四腔心切面測(cè)量TAPSE。記錄肝中靜脈血流頻譜, 測(cè)量肝中靜脈內(nèi)徑（diameter, D）、峰值 血 流 速 度（peak velocity, Vmax）、充 盈 指 數(shù)（congestion index, CI）。以上操作由同一超聲醫(yī)師完成, 所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料以±s表示, 多組比較采用單因素方差分析, 兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組右心功能參數(shù)和肝中靜脈血流頻譜參數(shù)比較

1.各組右心功能參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)意義（均P＜0.05）。RVEDV、RVESV、Tei指數(shù)、二尖瓣A、三尖瓣A在重度組、中度組、輕度組、對(duì)照組中均依次降低, RVSV、RVEF、二尖瓣E、三尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E/A、TAPSE在重度組、中度組、輕度組、對(duì)照組中均依次增高, 各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見(jiàn)表1和圖1。

圖1 對(duì)照組與重度組肝中靜脈血流頻譜圖

表1 各組右心功能參數(shù)和肝中靜脈血流頻譜參數(shù)比較（±s）

表1 各組右心功能參數(shù)和肝中靜脈血流頻譜參數(shù)比較（±s）

與輕度組比較, *P＜0.05；與中度組比較, #P＜0.05；與重度組比較, %P＜0.05。RVESV：右室收縮末期容積；RVEDV：右室舒張末期容積；RVSV：右室每博量；RVEF：右室射血分?jǐn)?shù)；E：舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣龋籄：舒張晚期峰值血流速度；E/A：舒張?jiān)纭⑼砥诜逯笛魉俣缺戎?；TAPSE：三尖瓣環(huán)收縮期位移；D：肝中靜脈內(nèi)徑；Vmax：峰值血流速度；CI：充盈指數(shù)

組別輕度組中度組重度組對(duì)照組F值P值RVEDV（ml）73.78±5.50 90.12±6.72*114.62±14.44*#70.29±7.54*#%171.121＜0.001 RVESV（ml）37.17±3.93 53.69±5.02*78.54±11.08*#33.13±6.71*#%288.632＜0.001 RVSV（ml）36.70±2.29 34.59±3.22*31.28±4.23*#38.33±4.25*#%23.415＜0.001 RVEF（%）50.23±2.11 40.78±4.30*36.19±7.35*#54.56±5.28*#%103.267＜0.001 Tei指數(shù)0.58±0.06 0.69±0.08*0.89±0.10*#0.57±0.12*#%77.872＜0.001二尖瓣E（cm/s）55.24±5.51 50.32±4.43*46.76±3.65*#91.68±11.58*#%312.421＜0.001二尖瓣A（cm/s）51.29±2.34 54.77±3.84*59.23±4.31*#50.85±13.05*#%8.398＜0.001組別輕度組中度組重度組對(duì)照組F值P值二尖瓣E/A 1.23±0.22 1.04±0.18*0.87±0.19*#1.93±0.54*#%74.036＜0.001三尖瓣E（cm/s）60.48±5.29 55.53±4.68*50.54±3.19*#68.88±10.71*#%45.362＜0.001三尖瓣A（cm/s）42.2±5.16 55.2±6.25*70.52±7.29*#39.41±9.15*#%125.137＜0.001三尖瓣E/A 1.67±0.35 1.26±0.27*0.85±0.26*#20.22±4.01*#%788.321＜0.001 TAPSE（mm）19.15±3.68 14.14±3.21*10.22±3.19*#20.22±4.01*#%54.917＜0.001 D（cm）0.50±0.13 0.56±0.15*0.71±0.15*#0.46±0.13*#%18.480＜0.001 Vmax（cm/s）35.78±10.35 32.15±9.61*31.40±9.25*#39.10±9.65*#%4.852 0.007 CI 0.05±0.01 0.03±0.01*0.02±0.01*#0.06±0.01*#%114.243＜0.001

2.各組D、CI、Vmax在重度組、中度組、輕度組、對(duì)照組中均依次降低, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖2。

圖2 對(duì)照組與重度組TAPSE檢查圖

二、相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示, PH患者D與RVSV、RVEF均呈負(fù)相關(guān), 與二尖瓣A、三尖瓣A均呈正相關(guān)（均P＜0.05）；Vmax與RVEDV、RVESV、Tei指數(shù)、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A均呈正相關(guān)（均P＜0.05）；CI與RVEDV、RVESV、Tei指數(shù)、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A均呈正相關(guān), 與RVSV、RVEF、二尖瓣A、三尖瓣A均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；TAPSE與RVEDV、RVESV、Tei指數(shù)均呈負(fù)相關(guān), 與RVSV、RVEF、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣A、三尖瓣E/A均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PH患者肝中靜脈血流頻譜參數(shù)及TAPSE與右心功能參數(shù)的相關(guān)性分析

討 論

PH是指肺動(dòng)脈壓力升高超過(guò)一定界值的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài), 以右室壓力增加、功能降低為主要表現(xiàn), 若未及時(shí)干預(yù), 患者5年生存率僅34%[7］。隨著PH患者肺動(dòng)脈壓力增高, 肺血管內(nèi)皮功能發(fā)生障礙, 肺小血管閉塞、重塑, 血管阻力增高, 使心肌運(yùn)動(dòng)失代償, 心室順應(yīng)性降低, 導(dǎo)致心室重構(gòu), 發(fā)生右心功能衰竭[8-9］。本研究結(jié)果顯示, PH患者RVEDV、RVESV、Tei指數(shù)均高于對(duì)照組, RVSV、RVEF均低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）, 表明與健康成人比較, PH患者存在明顯的右室功能受損。原因可能為PH患者肺動(dòng)脈壓升高, 右室需要承受肺動(dòng)脈增高的壓力向其內(nèi)射血, 導(dǎo)致右室負(fù)荷增加, 進(jìn)一步發(fā)展為右心功能不全甚至衰竭。本研究結(jié)果還顯示, RVEDV、RVESV、Tei指數(shù)在重度組、中度組、輕度組中依次降低, RVSV、RVEF在重度組、中度組、輕度組中依次增高, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。提示隨著PH程度加重, PH患者右室整體及局部功能均受損明顯, RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF、Tei指數(shù)是評(píng)價(jià)心臟收縮與舒張功能的有效參數(shù), 可反映右室腔內(nèi)壓力變化。隨著疾病進(jìn)展, PH患者肺動(dòng)脈壓力上升, 右心排血時(shí)血液流入肺動(dòng)脈, 由肺動(dòng)脈進(jìn)入肺部, 再至左心系統(tǒng), 右心射血時(shí)前向阻力加大, 故右心負(fù)荷上升, 且右室與左室不同, 具有明顯的肌肉成分, 收縮功能明顯較弱。

研究[10］表明, 縱向心肌纖維占右室心肌的70%, 處于右室心肌運(yùn)動(dòng)主導(dǎo)地位, 且右心搏出量多由右室游離壁縱向運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生, TAPSE為三尖瓣環(huán)沿右室長(zhǎng)軸的收縮期位移, 其測(cè)量不依賴(lài)右室清晰度和幾何形狀, 能準(zhǔn)確反映右室縱向收縮功能。本研究中PH患者TAPSE低于對(duì)照組, 且在重度組、中度組、輕度組中依次增高（均P＜0.05）, 提示隨著PH發(fā)生, 肺動(dòng)脈壓增高, TAPSE逐漸降低, 分析原因可能為肺動(dòng)脈壓力的增加會(huì)導(dǎo)致右室收縮射血阻力增大, 右室縱行肌收縮減弱, 且隨著肺動(dòng)脈收縮壓的升高TAPSE逐漸降低[11］。

肝中靜脈血流頻譜可通過(guò)提供機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)信息判斷右室收縮功能。本研究結(jié)果顯示, PH患者D、CI、Vmax均高于對(duì)照組, 且在重度組、中度組、輕度組中依次降低, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；提示PH患者存在右室收縮功能障礙, 且病情越重障礙越明顯。分析原因?yàn)橛沂沂鎻埞δ馨l(fā)生障礙時(shí)肝靜脈增粗, 血流速度下降, 故肝中靜脈血流頻譜可反映其右室舒張功能的變化[12］。

本研究相關(guān)性分析顯示, PH患者D與RVSV、RVEF均呈負(fù)相關(guān), 與二尖瓣A、三尖瓣A均呈正相關(guān)（均P＜0.05）；Vmax與RVEDV、RVESV、Tei指數(shù)、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A均呈正相關(guān)（均P＜0.05）；CI與RVEDV、RVESV、Tei指數(shù)、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A均呈正相關(guān), 與RVSV、RVEF、二尖瓣A、三尖瓣A均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；TAPSE與RVEDV、RVESV、Tei指數(shù)均呈負(fù)相關(guān), 與RVSV、RVEF、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣A、三尖瓣E/A均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。提示PH患者肝中靜脈血流頻譜參數(shù)和TAPSE與右心功能具有一定相關(guān)性。與既往研究[13］結(jié)論顯示TAPSE與RVEF呈正相關(guān)一致。

綜上所述, PH患者肝中靜脈血流頻譜參數(shù)、TAPSE與右心功能具有一定相關(guān)性, 且其對(duì)臨床評(píng)估PH患者右心功能有一定應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量有限, 今后應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化納入和排除標(biāo)準(zhǔn), 使研究更具科學(xué)價(jià)值。