臧立會,任愛兵,賈沛哲,戴 芳,王 英,解旭東,陳國杰,張曉慧,李巖異
急性腦梗死是一種血栓形成性缺血性腦血管急癥,發(fā)病率及預(yù)后不良率均極高[1]。有研究表明,血小板聚集、血液高凝狀態(tài)是急性腦梗死患者腦血栓形成的直接原因,而對于輕中度急性腦梗死患者而言,抗凝治療被公認為是減少早期神經(jīng)功能惡化的有效策略[2]。由此可見,在輕中度急性腦梗死患者入院時,快速、有效、全面地評估患者凝血功能,是確??鼓委熜Ч桶踩缘那疤?。鑒于常規(guī)凝血功能指標并不能全面反映機體凝血過程,尤其在急性腦梗死患者診治過程中,常規(guī)凝血功能檢查結(jié)果容易受抗凝治療的影響。近年來,臨床更青睞于使用血栓彈力圖(TEG)動態(tài)評估輕中度急性腦梗死患者凝血與纖溶系統(tǒng)失衡狀況,以篩查早期神經(jīng)功能惡化情況,進而制定抗凝治療方案[3]。目前,關(guān)于急性腦梗死患者TEG參數(shù)與血液高凝狀態(tài)的研究鮮有報道,因此本研究旨在探討輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與血液高凝狀態(tài)的關(guān)系及對早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測價值。
1.1一般資料 選擇我院2019年1月—2021年1月收治的136例輕中度急性腦梗死作為觀察組,其中男74例,女62例;年齡45~78(67.81±5.13)歲;伴有高血壓病53例,糖尿病40例;發(fā)病至入院時間2.2~23.8(8.96±2.57)h;腦梗死部位:額葉及頂葉各20例,顳葉18例,基底節(jié)區(qū)17例,丘腦16例,枕葉、腦橋、小腦各15例;根據(jù)入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評價病情嚴重程度,輕度(≤15分)75例、中度(16~30分)61例。納入標準:①年齡40~80歲;②符合急性腦梗死診斷標準[4],經(jīng)頭顱CT或MRI確診;③首次發(fā)病,起病24 h內(nèi)入院診治;④入院時NIHSS評分<30分。排除標準:①心源性腦梗死者;②合并全身感染、心血管疾病、凝血功能障礙、重要臟器功能不全者;③并發(fā)腦出血者;④長期接受抗凝治療者。另選同期136例來我院體檢的健康者作為對照組,其中男女各68例;年齡40~80(61.25±4.38)歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2檢查方法 患者嚴格按照文獻[5]進行治療。入組24 h內(nèi)完成TEG、血常規(guī)和凝血功能檢查;抽取靜脈血5 ml抗凝,2 h內(nèi)使用美國Haemonetice公司生產(chǎn)的TEG-5000血栓彈力圖儀及配套試劑,嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行操作,TEG參數(shù)包括反應(yīng)時間(R時間)、凝血時間(K時間)、α角、血栓最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI);抽取靜脈血5 ml置于抗凝管中,加入誘導(dǎo)劑,使用Model 700血小板聚集儀及配套試劑,采用光電比濁法檢測血小板聚集率(PAgT);抽取靜脈血5 ml置于抗凝管中,2500 r/min離心10 min分離血漿,使用ACL7000全自動凝血分析儀采用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平。
1.3研究方法 比較2組TEG參數(shù)和PAgT、D-D、FIB水平;使用Pearson相關(guān)性分析探討輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與PAgT、D-D、FIB水平的關(guān)系;觀察入院3 d內(nèi)患者神經(jīng)功能惡化情況,使用多因素Logistic回歸分析尋找輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測因素;通過受試者工作特征(ROC)曲線評價TEG參數(shù)對早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測價值。神經(jīng)功能惡化標準:NIHSS評分較入院時升高>2分,意識狀態(tài)或運動能力評分較入院時升高>1分,新發(fā)神經(jīng)功能損傷[4]。
2.12組TEG參數(shù)比較 觀察組R時間、K時間均短于對照組,α角、MA、CI值均大于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 輕中度急性腦梗死患者和體檢健康者TEG參數(shù)比較
2.22組PAgT、D-D、FIB水平比較 觀察組PAgT、D-D、FIB水平均高于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。
表2 輕中度急性腦梗死患者和體檢健康者PAgT、D-D、FIB水平比較
2.3TEG參數(shù)與凝血功能指標的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,輕中度急性腦梗死患者PAgT、D-D、FIB水平與R時間、K時間均呈正相關(guān),與α角、MA、CI值均呈負相關(guān)(P<0.05)。見表3。
表3 輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與凝血功能指標的相關(guān)性分析
2.4TEG參數(shù)與早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系 觀察組入院3 d內(nèi)有42例(30.88%)發(fā)生神經(jīng)功能惡化,以是否發(fā)生神經(jīng)功能惡化為因變量,TEG參數(shù)為自變量,TEG參數(shù)以中位數(shù)為截點轉(zhuǎn)化為二分類變量帶入模型,賦值如下:R時間≤5.82 min=0,>5.82 min=1;K時間≤2.63 min=0,>2.63 min=1;α角>65.47°=0,≤65.47°=1;MA>60.12 mm=0,≤60.12 mm=1;CI值>0.77=0,≤0.77=1。多因素Logistic回歸分析顯示,R時間、K時間是輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的獨立預(yù)測因素(P<0.05,P<0.01)。見表4。
表4 輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素的多因素Logistic回歸分析
2.5R時間聯(lián)合K時間預(yù)測患者早期神經(jīng)功能惡化的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析,R時間聯(lián)合K時間預(yù)測輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的曲線下面積(AUC)為0.905,明顯大于R時間單一預(yù)測的0.658和K時間單一預(yù)測的0.634。見圖1。
圖1 R時間聯(lián)合K時間預(yù)測輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的ROC曲線
急性腦梗死患者在溶栓治療前普遍存在血液高凝狀態(tài),血液高凝狀態(tài)是促進動脈血栓形成、發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素[6]。常規(guī)凝血功能檢測不能反映整個凝血過程,難以評估輕中度急性腦梗死患者早期凝血狀態(tài)。TEG是一種采用全血檢測凝血功能的新技術(shù),具有樣本用量少、操作便捷、耗時短等優(yōu)點,能夠反映凝血全過程[7]。近年國內(nèi)外學(xué)者認為TEG能完整地記錄凝血啟動,纖維蛋白、凝血因子和血小板等聚集,血塊溶解等過程,在判斷血液是否存在高凝狀態(tài)上更為可靠[8-9]。姚超峰[10]研究顯示,急性腦梗死患者TEG檢測R時間、K時間均較對照組明顯縮短,α角、MA、CI值均明顯增大,提示上述參數(shù)均可較好地反映患者血液高凝狀態(tài)。從本研究表1結(jié)果可知,觀察組R時間、K時間均短于對照組,α角、MA、CI值均大于對照組,與MINDLINA等[11]研究結(jié)果相符,提示輕中度急性腦梗死患者血液存在高凝狀態(tài),臨床應(yīng)重視抗凝治療,避免因高凝狀態(tài)持續(xù)惡化,繼發(fā)消耗性低凝。也有文獻報道,輕中度急性腦梗死患者血液存在高凝狀態(tài),TEG部分參數(shù)明顯異常,而常規(guī)凝血功能檢測結(jié)果處于正常范圍內(nèi)[12],亦佐證了本研究上述觀點。
血液高凝狀態(tài)是急性腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ),亦是導(dǎo)致動脈血栓形成的獨立危險因素,準確監(jiān)測血液高凝狀態(tài)對于判斷患者預(yù)后極其重要。PAgT是反映血液凝固的重要指標,D-D和FIB均是促進血栓形成的危險因子[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組PAgT、D-D、FIB水平均高于對照組,提示此類患者血小板處于過度活化狀態(tài),凝血功能增強。然而急性腦梗死患者可能繼發(fā)纖溶亢進,影響PAgT、D-D、FIB對凝血功能狀態(tài)的判斷,對體內(nèi)高凝狀態(tài)的預(yù)測是滯后的[14]。鑒于PAgT、D-D、FIB均是反映凝血功能和血栓形成的參考指標,本研究使用Pearson相關(guān)性分析探討上述指標與TEG參數(shù)的關(guān)系,結(jié)果顯示R時間、K時間、α角、MA、CI值均與PAgT、D-D、FIB水平密切相關(guān),提示TEG與體內(nèi)血液高凝狀態(tài)存在良好的相關(guān)性,與葛中林等[15]研究表明TEG能敏感地識別急性腦梗死患者凝血功能增強的這一觀點相符。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因,考慮在于TEG通過整個凝血動態(tài)過程來綜合評價機體凝血功能,以數(shù)字形式精確顯示凝血反應(yīng)時間、動力狀態(tài)、血栓形成速度和凝血因子的綜合作用?;诒狙芯拷Y(jié)果,推測D-D、FIB水平升高和血小板活性增強均在急性腦梗死患者凝血過程中起著關(guān)鍵作用,通過TEG可評估上述指標與凝血級聯(lián)反應(yīng)的相互作用,能快速、準確地判斷是否存在血液高凝狀態(tài)。
目前普遍認為,發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的輕中度急性腦梗死患者梗死灶不斷擴大,預(yù)后較差,與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。本研究觀察組早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率為30.88%,與既往文獻報道結(jié)果相符[16]。從本研究表4結(jié)果可知,R時間、K時間是輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的獨立預(yù)測因素,與NAM等[17]研究結(jié)果相符,提示凝血因子活性增強,加快血凝塊形成,可導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷加重。李仁華等[18]研究指出,R時間可反映凝血因子的綜合作用,K時間能反映凝血因子活化情況,R時間和K時間縮短,表明機體凝血功能增強,亦佐證了本研究上述觀點。也有研究顯示,R時間和K時間與急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化并無明顯關(guān)聯(lián)[19],與本研究結(jié)果不同,可能與兩研究病例的嚴重程度及治療方案不同有關(guān)。盡管如此,本研究ROC曲線分析顯示R時間聯(lián)合K時間預(yù)測輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的AUC為0.905,與YAMAMOTO等[20]研究結(jié)果相契合,有效說明了R時間聯(lián)合K時間對評估早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險有一定指導(dǎo)意義?;诒狙芯拷Y(jié)果,結(jié)合臨床實踐,筆者體會TEG能快速、精確地判斷輕中度急性腦梗死患者血液凝血功能,若R時間、K時間同步縮短,提示血液有高凝傾向并促進腦梗死發(fā)展,有必要強化抗凝和抗血小板治療,以避免其神經(jīng)功能惡化。
綜上,輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與血液高凝狀態(tài)存在較強的相關(guān)性,R時間聯(lián)合K時間對患者早期神經(jīng)功能惡化有一定的預(yù)測價值。當(dāng)然,本研究仍處于初步研究階段,樣本量不多,入選的是輕中度急性腦梗死患者,不能代表所有腦梗死患者,對TEG在輕中度急性腦梗死診治中的作用,還需日后大規(guī)模、更嚴謹?shù)膶φ昭芯坑枰宰C實。