臧立會，任愛兵，賈沛哲，戴 芳，王 英，解旭東，陳國杰，張曉慧，李巖異

急性腦梗死是一種血栓形成性缺血性腦血管急癥，發(fā)病率及預(yù)后不良率均極高[1]。有研究表明，血小板聚集、血液高凝狀態(tài)是急性腦梗死患者腦血栓形成的直接原因，而對于輕中度急性腦梗死患者而言，抗凝治療被公認為是減少早期神經(jīng)功能惡化的有效策略[2]。由此可見，在輕中度急性腦梗死患者入院時，快速、有效、全面地評估患者凝血功能，是確?？鼓委熜Ч桶踩缘那疤?。鑒于常規(guī)凝血功能指標并不能全面反映機體凝血過程，尤其在急性腦梗死患者診治過程中，常規(guī)凝血功能檢查結(jié)果容易受抗凝治療的影響。近年來，臨床更青睞于使用血栓彈力圖(TEG)動態(tài)評估輕中度急性腦梗死患者凝血與纖溶系統(tǒng)失衡狀況，以篩查早期神經(jīng)功能惡化情況，進而制定抗凝治療方案[3]。目前，關(guān)于急性腦梗死患者TEG參數(shù)與血液高凝狀態(tài)的研究鮮有報道，因此本研究旨在探討輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與血液高凝狀態(tài)的關(guān)系及對早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2019年1月—2021年1月收治的136例輕中度急性腦梗死作為觀察組，其中男74例，女62例；年齡45～78(67.81±5.13)歲；伴有高血壓病53例，糖尿病40例；發(fā)病至入院時間2.2～23.8(8.96±2.57)h；腦梗死部位：額葉及頂葉各20例，顳葉18例，基底節(jié)區(qū)17例，丘腦16例，枕葉、腦橋、小腦各15例；根據(jù)入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評價病情嚴重程度，輕度(≤15分)75例、中度(16～30分)61例。納入標準：①年齡40～80歲；②符合急性腦梗死診斷標準[4]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③首次發(fā)病，起病24 h內(nèi)入院診治；④入院時NIHSS評分<30分。排除標準：①心源性腦梗死者；②合并全身感染、心血管疾病、凝血功能障礙、重要臟器功能不全者；③并發(fā)腦出血者；④長期接受抗凝治療者。另選同期136例來我院體檢的健康者作為對照組，其中男女各68例；年齡40～80(61.25±4.38)歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢查方法 患者嚴格按照文獻[5]進行治療。入組24 h內(nèi)完成TEG、血常規(guī)和凝血功能檢查；抽取靜脈血5 ml抗凝，2 h內(nèi)使用美國Haemonetice公司生產(chǎn)的TEG-5000血栓彈力圖儀及配套試劑，嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行操作,TEG參數(shù)包括反應(yīng)時間(R時間)、凝血時間(K時間)、α角、血栓最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI)；抽取靜脈血5 ml置于抗凝管中，加入誘導(dǎo)劑，使用Model 700血小板聚集儀及配套試劑，采用光電比濁法檢測血小板聚集率(PAgT)；抽取靜脈血5 ml置于抗凝管中，2500 r/min離心10 min分離血漿，使用ACL7000全自動凝血分析儀采用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平。

1.3研究方法 比較2組TEG參數(shù)和PAgT、D-D、FIB水平；使用Pearson相關(guān)性分析探討輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與PAgT、D-D、FIB水平的關(guān)系；觀察入院3 d內(nèi)患者神經(jīng)功能惡化情況，使用多因素Logistic回歸分析尋找輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測因素；通過受試者工作特征(ROC)曲線評價TEG參數(shù)對早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測價值。神經(jīng)功能惡化標準：NIHSS評分較入院時升高>2分，意識狀態(tài)或運動能力評分較入院時升高>1分，新發(fā)神經(jīng)功能損傷[4]。

2 結(jié)果

2.12組TEG參數(shù)比較 觀察組R時間、K時間均短于對照組，α角、MA、CI值均大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 輕中度急性腦梗死患者和體檢健康者TEG參數(shù)比較

2.22組PAgT、D-D、FIB水平比較 觀察組PAgT、D-D、FIB水平均高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 輕中度急性腦梗死患者和體檢健康者PAgT、D-D、FIB水平比較

2.3TEG參數(shù)與凝血功能指標的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，輕中度急性腦梗死患者PAgT、D-D、FIB水平與R時間、K時間均呈正相關(guān)，與α角、MA、CI值均呈負相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與凝血功能指標的相關(guān)性分析

2.4TEG參數(shù)與早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系 觀察組入院3 d內(nèi)有42例(30.88%)發(fā)生神經(jīng)功能惡化，以是否發(fā)生神經(jīng)功能惡化為因變量，TEG參數(shù)為自變量，TEG參數(shù)以中位數(shù)為截點轉(zhuǎn)化為二分類變量帶入模型，賦值如下：R時間≤5.82 min=0，>5.82 min=1；K時間≤2.63 min=0，>2.63 min=1；α角>65.47°=0，≤65.47°=1；MA>60.12 mm=0，≤60.12 mm=1；CI值>0.77=0，≤0.77=1。多因素Logistic回歸分析顯示，R時間、K時間是輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的獨立預(yù)測因素(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素的多因素Logistic回歸分析

2.5R時間聯(lián)合K時間預(yù)測患者早期神經(jīng)功能惡化的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，R時間聯(lián)合K時間預(yù)測輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的曲線下面積(AUC)為0.905，明顯大于R時間單一預(yù)測的0.658和K時間單一預(yù)測的0.634。見圖1。

圖1 R時間聯(lián)合K時間預(yù)測輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的ROC曲線

3 討論

急性腦梗死患者在溶栓治療前普遍存在血液高凝狀態(tài)，血液高凝狀態(tài)是促進動脈血栓形成、發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素[6]。常規(guī)凝血功能檢測不能反映整個凝血過程，難以評估輕中度急性腦梗死患者早期凝血狀態(tài)。TEG是一種采用全血檢測凝血功能的新技術(shù)，具有樣本用量少、操作便捷、耗時短等優(yōu)點，能夠反映凝血全過程[7]。近年國內(nèi)外學(xué)者認為TEG能完整地記錄凝血啟動，纖維蛋白、凝血因子和血小板等聚集，血塊溶解等過程，在判斷血液是否存在高凝狀態(tài)上更為可靠[8-9]。姚超峰[10]研究顯示，急性腦梗死患者TEG檢測R時間、K時間均較對照組明顯縮短，α角、MA、CI值均明顯增大，提示上述參數(shù)均可較好地反映患者血液高凝狀態(tài)。從本研究表1結(jié)果可知，觀察組R時間、K時間均短于對照組，α角、MA、CI值均大于對照組，與MINDLINA等[11]研究結(jié)果相符，提示輕中度急性腦梗死患者血液存在高凝狀態(tài)，臨床應(yīng)重視抗凝治療，避免因高凝狀態(tài)持續(xù)惡化，繼發(fā)消耗性低凝。也有文獻報道，輕中度急性腦梗死患者血液存在高凝狀態(tài)，TEG部分參數(shù)明顯異常，而常規(guī)凝血功能檢測結(jié)果處于正常范圍內(nèi)[12]，亦佐證了本研究上述觀點。

血液高凝狀態(tài)是急性腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，亦是導(dǎo)致動脈血栓形成的獨立危險因素，準確監(jiān)測血液高凝狀態(tài)對于判斷患者預(yù)后極其重要。PAgT是反映血液凝固的重要指標，D-D和FIB均是促進血栓形成的危險因子[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PAgT、D-D、FIB水平均高于對照組，提示此類患者血小板處于過度活化狀態(tài)，凝血功能增強。然而急性腦梗死患者可能繼發(fā)纖溶亢進，影響PAgT、D-D、FIB對凝血功能狀態(tài)的判斷，對體內(nèi)高凝狀態(tài)的預(yù)測是滯后的[14]。鑒于PAgT、D-D、FIB均是反映凝血功能和血栓形成的參考指標，本研究使用Pearson相關(guān)性分析探討上述指標與TEG參數(shù)的關(guān)系，結(jié)果顯示R時間、K時間、α角、MA、CI值均與PAgT、D-D、FIB水平密切相關(guān)，提示TEG與體內(nèi)血液高凝狀態(tài)存在良好的相關(guān)性，與葛中林等[15]研究表明TEG能敏感地識別急性腦梗死患者凝血功能增強的這一觀點相符。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮在于TEG通過整個凝血動態(tài)過程來綜合評價機體凝血功能，以數(shù)字形式精確顯示凝血反應(yīng)時間、動力狀態(tài)、血栓形成速度和凝血因子的綜合作用?；诒狙芯拷Y(jié)果，推測D-D、FIB水平升高和血小板活性增強均在急性腦梗死患者凝血過程中起著關(guān)鍵作用，通過TEG可評估上述指標與凝血級聯(lián)反應(yīng)的相互作用，能快速、準確地判斷是否存在血液高凝狀態(tài)。

目前普遍認為，發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的輕中度急性腦梗死患者梗死灶不斷擴大，預(yù)后較差，與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。本研究觀察組早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率為30.88%，與既往文獻報道結(jié)果相符[16]。從本研究表4結(jié)果可知，R時間、K時間是輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的獨立預(yù)測因素，與NAM等[17]研究結(jié)果相符，提示凝血因子活性增強，加快血凝塊形成，可導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷加重。李仁華等[18]研究指出，R時間可反映凝血因子的綜合作用，K時間能反映凝血因子活化情況，R時間和K時間縮短，表明機體凝血功能增強，亦佐證了本研究上述觀點。也有研究顯示，R時間和K時間與急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化并無明顯關(guān)聯(lián)[19]，與本研究結(jié)果不同，可能與兩研究病例的嚴重程度及治療方案不同有關(guān)。盡管如此，本研究ROC曲線分析顯示R時間聯(lián)合K時間預(yù)測輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的AUC為0.905，與YAMAMOTO等[20]研究結(jié)果相契合，有效說明了R時間聯(lián)合K時間對評估早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險有一定指導(dǎo)意義?；诒狙芯拷Y(jié)果，結(jié)合臨床實踐，筆者體會TEG能快速、精確地判斷輕中度急性腦梗死患者血液凝血功能，若R時間、K時間同步縮短，提示血液有高凝傾向并促進腦梗死發(fā)展，有必要強化抗凝和抗血小板治療，以避免其神經(jīng)功能惡化。

綜上，輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與血液高凝狀態(tài)存在較強的相關(guān)性，R時間聯(lián)合K時間對患者早期神經(jīng)功能惡化有一定的預(yù)測價值。當(dāng)然，本研究仍處于初步研究階段，樣本量不多，入選的是輕中度急性腦梗死患者，不能代表所有腦梗死患者，對TEG在輕中度急性腦梗死診治中的作用，還需日后大規(guī)模、更嚴謹?shù)膶φ昭芯坑枰宰C實。