武永富，龐江娜，趙 欣，趙林芳，田曉賓，王江泳，馮建書

腰椎間盤突出癥(LDH)為骨科常見病和多發(fā)病，典型癥狀為放射痛，是引起下腰痛和腰腿痛的常見原因，人群發(fā)病率高，且隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活方式的改變，LDH發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)[1-2]。資料顯示，多數(shù)LDH患者為輕、中度，經(jīng)正規(guī)保守治療癥狀可得到緩解，但有10%～20%的患者經(jīng)正規(guī)保守治療后仍需手術(shù)治療[3]。在眾多治療方法中，經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉是一種應(yīng)用廣泛且有效的非手術(shù)治療方法，藥效會(huì)持續(xù)3個(gè)月，但整體療效仍不理想[4-5]。動(dòng)物學(xué)研究指出，通過電針刺激LDH模型大鼠，可有效修復(fù)大鼠神經(jīng)根形態(tài)，具有減輕神經(jīng)痛及抗炎作用[6]。據(jù)此推測(cè)通過刺激LDH患者神經(jīng)根或許能達(dá)到修復(fù)神經(jīng)根形態(tài)、減輕疼痛癥狀的效果。有報(bào)道指出神經(jīng)電刺激對(duì)慢性肌肉骨骼疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎等有一定效果[7]。但關(guān)于神經(jīng)電刺激對(duì)LDH患者神經(jīng)損傷作用的報(bào)道較少。故本研究比較經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉與神經(jīng)電刺激對(duì)LDH的治療作用，旨在為L(zhǎng)DH的治療提供新方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2020年9月我院120例LDH，根據(jù)治療方法的不同分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各60例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者一般資料比較

1.2選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎磁共振檢查診斷為L(zhǎng)DH；②經(jīng)系統(tǒng)功能鍛煉、理療和口服非甾體類抗炎藥物等保守治療無效；③有腰痛或下肢痛并伴神經(jīng)根受壓的定位表現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性；④首次行腰椎手術(shù)及硬膜外注射；⑤患者知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②腰椎骨折患者；③腰椎滑脫或腰椎峽部裂等腰椎不穩(wěn)患者；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；⑤惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能不全者；⑥血液系統(tǒng)疾病患者；⑦椎管內(nèi)及附近有化膿感染、結(jié)核感染者；⑧凝血功能障礙、血糖控制較差者。

1.3治療方法 所有患者取俯臥位，C型臂X線透視確定病變間隙，將腰麻穿刺針(0.5 mm×113 mm)自棘突外側(cè)3～4 cm處由后外向前內(nèi)朝椎間孔安全三角區(qū)方向刺入，術(shù)中透視確定穿刺針頭位于上位椎弓根下緣，回抽未見血液及腦脊液后，將碘海醇(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083568)1 ml注入神經(jīng)根，術(shù)中透視顯示完整的神經(jīng)根形態(tài)，同時(shí)未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔、周圍肌肉及血管。①試驗(yàn)組行神經(jīng)根電刺激，用Stimuplex HNS 12型神經(jīng)電刺激儀(B.Braun Medical Inc.)對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)根行神經(jīng)根電刺激，參數(shù)設(shè)置：強(qiáng)度0.3 mA，脈沖時(shí)間0.1 ms，脈沖頻率2 Hz，時(shí)間2 min，然后拔出神經(jīng)穿刺針，采用無菌敷料包扎。②對(duì)照組行神經(jīng)根封閉，給予2%利多卡因(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021490)與曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021092)1︰1混合液1 ml注入神經(jīng)根，拔出神經(jīng)穿刺針并壓迫5 min，采用無菌敷料包扎。2組術(shù)后均下地行走觀察LDH癥狀緩解情況，并予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及消腫脫水藥物治療，術(shù)后第2日指導(dǎo)患者行下肢肌力及腰背肌鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1相關(guān)評(píng)分及疼痛介質(zhì)：比較2組術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分及疼痛介質(zhì)[前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)]。檢測(cè)日采集患者晨起空腹靜脈血3 ml，離心處理血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清PGE2、5-HT、β-EP水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。采用VAS[8]評(píng)價(jià)患者腰椎疼痛程度，分值范圍0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。采用JOA評(píng)分[9]評(píng)估患者腰椎功能，包括臨床體征(6分)、主觀癥狀(9分)、日?；顒?dòng)受限度(14分)3個(gè)方面，分值越高表示腰椎功能越好。

1.4.2下肢神經(jīng)傳導(dǎo)功能指標(biāo)：采用多功能肌電圖儀測(cè)定2組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)。

1.4.3臨床療效：2組術(shù)后3、6、12個(gè)月采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)定療效。優(yōu)：疼痛等癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活、工作；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，但不影響生活、工作；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后癥狀無差別甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.4術(shù)后并發(fā)癥：比較2組術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后腰椎VAS評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后1 d、7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月腰椎VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月腰椎VAS評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)；組間·時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后腰椎VAS評(píng)分比較分)

2.2手術(shù)前后疼痛介質(zhì)比較 試驗(yàn)組術(shù)后1 d、7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月血清PGE2、5-HT低于對(duì)照組，β-EP高于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月血清PGE2、5-HT呈逐漸下降趨勢(shì)，β-EP呈逐漸升高趨勢(shì)(P<0.05)；組間·時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3～5。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后前列腺素E2比較

表4 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后5-羥色胺比較

表5 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后β-內(nèi)啡肽比較

2.3手術(shù)前后腰椎JOA評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月腰椎JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月腰椎JOA評(píng)分呈逐漸升高趨勢(shì)(P<0.05)；組間·時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后腰椎日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分比較分)

2.4手術(shù)前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較 試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV快于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)前、術(shù)后脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV呈逐漸增快趨勢(shì)(P<0.05)；組間·時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7、8。

表7 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

表8 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.5腰椎功能優(yōu)良率比較 試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月腰椎功能優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.01)，見表9。

表9 2組腰椎間盤突出癥患者腰椎功能優(yōu)良率比較[例(%)]

2.6安全性比較 2組術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、硬脊膜撕裂、椎間孔瘢痕組織形成、椎管內(nèi)出血等并發(fā)癥。

3 討論

LDH的發(fā)病機(jī)制是腰椎間盤髓核突出或退變，同時(shí)纖維環(huán)變性破裂髓核脫出，對(duì)相鄰的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)形成機(jī)械性壓迫、化學(xué)刺激等，從而引起坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木等一系列癥狀[11]。目前LDH的非手術(shù)治療方法包括休息、理療、藥物治療等，其中經(jīng)硬膜外注射皮質(zhì)類固醇應(yīng)用較為廣泛。

朱妹妹和盛海兵[12]、梁材等[13]均行經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉治療LDH患者，臨床效果滿意，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。本研究同樣獲得良好治療效果，患者術(shù)后疼痛程度及腰椎功能均得到明顯改善。經(jīng)椎間孔神經(jīng)根封閉治療是將利多卡因與曲安奈德混合液直接注射至受壓迫神經(jīng)根周圍，曲安奈德是一種糖皮質(zhì)激素，能快速有效減輕神經(jīng)根水腫及機(jī)械性壓迫引起的神經(jīng)痛，且具有明顯抗炎作用；利多卡因?qū)儆诰致樗幬?，可在短時(shí)間內(nèi)起到緩解疼痛的作用，且神經(jīng)根封閉可在局部形成較高藥物濃度，作用時(shí)間較長(zhǎng)，能持續(xù)有效抑制疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[14-15]。

研究顯示，電刺激也是一種治療神經(jīng)根性疼痛的有效方法，不同于藥物注射，電刺激原理是將產(chǎn)生的電場(chǎng)和熱效應(yīng)作用于局部神經(jīng)根及周圍組織，達(dá)到修復(fù)神經(jīng)根形態(tài)的作用，從而減輕疼痛[16]。特別是高頻脈沖電流對(duì)周圍組織的損傷更小，且無論是單極還是雙極的高頻脈沖電刺激，均能維持超過3個(gè)月的治療效果[17]。本研究采用經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根電刺激治療LDH，發(fā)現(xiàn)其能更有效減輕患者疼痛程度，進(jìn)一步提高患者腰椎功能。分析原因可能在于，神經(jīng)根電刺激采用高頻微電流刺激目標(biāo)神經(jīng)根，能直接或間接發(fā)揮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子作用，且能抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)周圍神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，同時(shí)能興奮脊髓膠質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)，還可阻斷疼痛沖動(dòng)傳入及誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片鎮(zhèn)痛系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，從而更有效緩解神經(jīng)根疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[18-19]。本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組術(shù)后1 d、7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月血清PGE2、5-HT水平均低于對(duì)照組，血清β-EP水平均高于對(duì)照組。PGE2、5-HT、β-EP均為疼痛介質(zhì)，PGE2、5-HT被證實(shí)是疼痛刺激因子，具有刺激疼痛產(chǎn)生的作用，而β-EP屬于抗痛因子，能發(fā)揮類似嗎啡的鎮(zhèn)痛作用[20]?？梢娊?jīng)椎間孔入路神經(jīng)根電刺激能更為有效地優(yōu)化疼痛介質(zhì)分泌。此外，試驗(yàn)組術(shù)后3、6、12個(gè)月脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV均快于對(duì)照組，說明經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根電刺激可更為有效促進(jìn)LDH患者下肢神經(jīng)功能恢復(fù)，推測(cè)與其解除神經(jīng)根炎性水腫有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，LDH患者術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月疼痛程度逐漸降低，腰椎功能逐漸提高，與國(guó)外KAMBLE等[21]研究結(jié)果存在一定差異，其原因可能在于微電流神經(jīng)根刺激后對(duì)神經(jīng)的修復(fù)作用時(shí)間較為長(zhǎng)久，致使患者腰痛癥狀及腰椎功能逐漸改善。但從本研究對(duì)患者腰椎功能改善情況來看，采用經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根電刺激治療LDH的整體效果是優(yōu)于經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉治療，且術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、硬脊膜撕裂等并發(fā)癥，均具有良好的安全性。

綜上，經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉與神經(jīng)根電刺激均為治療LDH的安全有效方法，但后者能進(jìn)一步減輕患者疼痛程度、促進(jìn)腰椎功能修復(fù)、獲得更佳的療效，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。