張 勇，蘇惠強，歐陽容蘭，黃書潤

隨著社會人口老齡化的加劇，近年臨床壓瘡病例呈逐年增多趨勢。臨床根據(jù)壓瘡創(chuàng)面的深度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，并將Ⅲ、Ⅳ期稱為深度壓瘡[1]。深度壓瘡創(chuàng)面如未能有效封閉修復(fù)，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且易并發(fā)嚴重感染、膿毒癥，危及患者生命。手術(shù)是治愈深度壓瘡的首選[2]。截癱、昏迷、癡呆等慢性消耗性疾病需長期臥床患者常合并壓瘡，且大部分患者為中重度生活依賴者，麻醉風(fēng)險高[3]。損傷控制外科技術(shù)(DCS)理念符合這類衰弱患者臟器生理儲備特點[4]。2017年9月—2020年9月我院收治48例深度壓瘡，我科運用DCS理念，一期徹底清創(chuàng)后使用負壓封閉引流(VSD)暫時封閉創(chuàng)面，二期設(shè)計局部改良菱形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男21例，女27例；年齡14～93歲，中位年齡63歲；截癱29例，腦血管意外后偏癱10例，老年癡呆6例，體弱等其他原因長期臥床者3例；壓瘡發(fā)生時間1個月～6年，平均18個月；壓瘡創(chuàng)面均位于骶尾部；根據(jù)美國國家壓瘡專家組(NPUAP)壓瘡分期標準[5]，Ⅲ期31例，Ⅳ期17例；壓瘡直徑3.0～13.0(7.8±2.5)cm，深度1.2～5.0(3.5±1.2)cm；合并癥：肺炎19例、糖尿病15例、高血壓病11例、冠心病8例、深靜脈血栓形成4例、腎病綜合征2例、腎衰竭1例。壓瘡創(chuàng)面呈口小底大的燒瓶狀，腔內(nèi)膿性分泌物及壞死組織較多，周圍未潰爛皮膚紅腫明顯，創(chuàng)面感染較重，26例有潛在死腔。本組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果均陽性，感染菌中大腸桿菌17例、糞腸球菌11例、金黃色葡萄球菌10例、綠膿桿菌7例、肺炎克雷伯桿菌3例，部分患者存在混合感染。依據(jù)壓瘡創(chuàng)面情況、大小及感染狀況對創(chuàng)面進行分級，深度≤3 cm，細菌培養(yǎng)單一陽性，創(chuàng)面無明顯滲出及分泌物者，為1級，共計22例；深度>3 cm，合并2種細菌培養(yǎng)陽性，大體觀有大量分泌物者，為2級，共計26例。依據(jù)患者壓瘡創(chuàng)面情況及全身營養(yǎng)狀況，22例行一期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)修復(fù)創(chuàng)面(單一治療組)，26例于VSD清創(chuàng)后行改良菱形皮瓣修復(fù)術(shù)治療(聯(lián)合治療組)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組骶尾部深度壓瘡患者一般資料

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備：營養(yǎng)支持，糾正貧血、低蛋白血癥、負氮平衡及水電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療；針對合并肺炎、高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者，積極按內(nèi)科治療方案調(diào)整；腸道準備，避免糞便污染傷口。

1.2.2麻醉：本組29例截癱患者術(shù)區(qū)痛覺消失，無須麻醉；余椎管內(nèi)麻醉12例，全身麻醉7例。

1.2.3VSD清創(chuàng)術(shù)：①探查壓瘡創(chuàng)面后，使用亞甲藍創(chuàng)面或竇道內(nèi)壁染色，切開壞死皮膚及壞死筋膜，對存在的死腔進行擴創(chuàng)，徹底清除壞死、增厚的病灶壁和陳舊的肉芽、瘢痕組織，咬除壞死、感染的骨組織至骨松質(zhì)，止血后使用3%過氧化氫溶液、溫生理鹽水、0.1%碘伏溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面直至沖洗液干凈，并徹底止血。②取VSD敷料填塞于擴創(chuàng)后的死腔內(nèi)，創(chuàng)面表面同樣使用VSD材料覆蓋，并將引流管口固定于VSD敷料內(nèi)，使用半透膜封閉VSD材料與周圍正常皮膚，形成密閉創(chuàng)面，接負壓裝置后檢查密閉創(chuàng)面無漏氣，確保引流通暢。術(shù)后使用負壓20～40 kPa持續(xù)吸引，使用生理鹽水持續(xù)滴注沖洗，創(chuàng)面保持一定的濕性環(huán)境，充分引流、避免引流管堵塞。未行VSD患者創(chuàng)面予陰離子輔料包裹，每3天換藥處理。

1.2.4局部改良菱形皮瓣修復(fù)術(shù)：患者創(chuàng)面清潔、無明顯滲出及分泌物時，評估創(chuàng)面周圍皮膚活動度和張力情況，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，設(shè)計一側(cè)或兩側(cè)改良菱形筋膜皮瓣。43例創(chuàng)面橫徑<10 cm采用單側(cè)改良菱形筋膜皮瓣修復(fù)；5例創(chuàng)面橫徑>10 cm或橫豎徑之比>1.5，采用雙側(cè)改良菱形筋膜皮瓣修復(fù)。設(shè)計線切開皮膚及皮下組織至深筋膜，掀起皮瓣，仔細止血，注意保護蒂部血運，將牽起的皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋皮膚缺損處，皮瓣對側(cè)切口皮下稍做分離縫合。置負壓硅膠引流管，分層、間斷縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

1.2.5術(shù)后處理：使用空氣流體懸浮床為皮瓣提供適宜的受壓表面，減少剪切力，并提供均勻的壓力，避免皮瓣局部過度受壓壞死及反復(fù)翻身影響傷口愈合。負壓硅膠引流管留置2～5 d，引流液<5 ml時拔除。常規(guī)予擴張血管、改善微循環(huán)、抗感染及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后24 h換藥，觀察皮瓣血運、皮瓣積液情況及切口情況，2 d換藥1次，術(shù)后14 d拆線。

1.3觀察指標 比較2組住院時間、術(shù)前VSD時間和手術(shù)時間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標比較 48例中46例術(shù)后創(chuàng)面一期愈合，成功率為95.8%。聯(lián)合治療組住院時間為(32.15±2.31)d，術(shù)前VSD時間為(7.58±3.67)d，手術(shù)時間為(1.21±0.15)h；單一治療組住院時間為(14.27±3.67)d，手術(shù)時間為(1.63±1.33)h。聯(lián)合治療組住院時間長于對照組，手術(shù)時間短于單一治療組(P<0.05)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。術(shù)后切口裂開1例，皮下積液1例，經(jīng)換藥后創(chuàng)面完全愈合；血腫5例經(jīng)引流管沖洗后，血腫消除，愈合良好；感染1例，細菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染，靜脈滴注頭孢呋辛鈉7 d后感染消除；皮瓣邊緣缺血壞死3例，愈合后對外觀無影響。未發(fā)生嚴重肺部感染、臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥或死亡者。48例術(shù)后隨訪6～12個月，皮瓣外觀及彈性良好，耐磨耐壓，未發(fā)生破潰。2組創(chuàng)面情況見圖1、2。

表2 2組骶尾部深度壓瘡患者術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

圖1 行VSD聯(lián)合局部改良菱形皮瓣修復(fù)術(shù)治療的骶尾部深度壓瘡創(chuàng)面情況

圖2 典型骶尾部深度壓瘡患者術(shù)后切口情況

3 討論

DCS核心是將及時修復(fù)危重傷員解剖結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變?yōu)榧皶r控制危重傷員病理生理學(xué)危急狀態(tài)[6]。經(jīng)過近30年的發(fā)展，DCS理念擴展到外科各領(lǐng)域，取得了良好的臨床療效[7]。DCS理念是宏觀微創(chuàng)外科理論的擴展，即早期通過簡短的手術(shù)盡可能恢復(fù)正常的生理狀態(tài)，再分期處理致命的創(chuàng)傷[8]。本研究利用DCS理念，對壓瘡患者進行分級，對于壓瘡創(chuàng)面情況不佳、感染嚴重者，需先行VSD治療，使創(chuàng)面恢復(fù)到接近正常的生理狀態(tài)后再行手術(shù)治療。

壓瘡患者因失去自主運動能力，長時間臥床，容易并發(fā)肺炎、深靜脈血栓，同時因機體代謝異常，常合并糖尿病、高血壓病、腎病等基礎(chǔ)疾病[9]。本文患者均有一種或多種合并癥，增加了治療難度和意外發(fā)生風(fēng)險。國外關(guān)于VSD治療壓瘡的報道較多，均取得良好療效[10]。術(shù)后持續(xù)的負壓吸引、沖洗、引流，去除富含蛋白酶的創(chuàng)面滲液，減少細菌量，減輕局部組織水腫，促進新鮮肉芽組織生長，為后期創(chuàng)面修復(fù)提供了良好的創(chuàng)面床[11]。本文48例有效降低了麻醉、手術(shù)風(fēng)險，極大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，符合損傷控制理論。

深度壓瘡的傳統(tǒng)治療方法是通過帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣、肌皮瓣、島狀皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，但手術(shù)時間長、麻醉風(fēng)險高、機體損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢[12]。近年來有學(xué)者運用改良菱形皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，取得了良好的療效[13]。改良菱形皮瓣巧妙利用創(chuàng)面周圍皮膚在皮瓣垂直方向上的活動度，同時增加皮膚的推進，減少了貓耳畸形，改變了切口張力方向，減少皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度，縮短了瘢痕總長度，最主要的是皮瓣血運更加豐富[13]。

本文43例創(chuàng)面橫徑<10 cm采用單側(cè)改良菱形筋膜皮瓣修復(fù)；5例創(chuàng)面橫徑>10 cm或橫豎徑之比>1.5，采用雙側(cè)改良菱形筋膜皮瓣修復(fù)。該手術(shù)只需分離至筋膜，無須分離肌肉，符合DCS理念。本文患者極大縮短了手術(shù)時間，有效減少了手術(shù)損傷；同時避免了因分離肌肉而影響后期髖關(guān)節(jié)活動，有利于患者術(shù)后下肢功能康復(fù)。本文46例術(shù)后創(chuàng)面一期愈合，成功率為95.8%，療效滿意。

改良菱形皮瓣在修復(fù)壓瘡創(chuàng)面中應(yīng)首先注意皮瓣血供。在剝離皮瓣過程中，應(yīng)注意保護血管蒂，防止皮瓣發(fā)生缺血壞死[14]。其次需要注意皮瓣橫徑與縱徑的比例，長寬比以1.5︰1最為安全，最大不應(yīng)超過2︰1，防止血供不佳，導(dǎo)致皮瓣遠端缺血壞死[15]。同時還應(yīng)注意皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度，最大不應(yīng)超過90°，防止皮瓣血管蒂發(fā)生扭轉(zhuǎn)，阻礙血液循環(huán)[16]。最后，應(yīng)當時刻注意皮瓣術(shù)后情況，如發(fā)生皮瓣溫度下降，應(yīng)及時采用白熾燈30 cm外照射加溫，緩解血管痙攣[17]。如皮瓣發(fā)生明顯缺血，應(yīng)及時行二次手術(shù)修復(fù)，確保皮瓣存活[18]。

綜上，積極完善術(shù)前準備后通過分期手術(shù)修復(fù)骶尾部深度壓瘡創(chuàng)面，即一期清創(chuàng)使用VSD敷料暫時封閉創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)沖洗及引流，待創(chuàng)面基底床準備完善后再采用局部改良菱形皮瓣修復(fù)深度壓瘡創(chuàng)面，有效縮短了手術(shù)時間，避免因手術(shù)損傷過大造成的二次打擊，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，符合DCS理論。