楊向榮，周靈雪，張凡凡，趙 娜

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見的慢性周期性婦科疾病，育齡期女性高發(fā)，發(fā)病率約為10%，僅低于子宮肌瘤，近年發(fā)病有明顯增多趨勢[1]。該病是在女性腹股溝、橫膈等宮腔外部位出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，且多數(shù)在盆腔生殖器內(nèi)及相鄰器官腹膜面出現(xiàn)結(jié)節(jié)和包塊[2]。本病主要病理改變?yōu)樽訉m內(nèi)膜間質(zhì)或腺體出現(xiàn)在宮腔以外部位，具有增生、轉(zhuǎn)移、浸潤等特點，是造成患者痛經(jīng)、不孕的主要原因，故及時治療本病非常重要。目前，子宮內(nèi)膜異位癥病因不明，有研究認(rèn)為該病與卵巢激素分泌關(guān)系密切[3]，故臨床多采用促性腺激素釋放激素激動劑治療，代表藥物為亮丙瑞林，其為視丘下部產(chǎn)生的黃體生成素(LH)釋放激素類似物，具有較高生物活性，可刺激垂體分泌促性腺激素，增加類固醇激素分泌，近年被用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，可讓患者維持低雌激素水平狀態(tài)，促進(jìn)疾病恢復(fù)[4]。但有研究顯示，亮丙瑞林生物學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，進(jìn)入人體后易被消化酶降解，從而限制了其應(yīng)用途徑及治療效果，且單一用藥效果有限，加之長期使用可誘發(fā)圍絕經(jīng)期癥狀甚至增加遠(yuǎn)期骨折風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，有部分患者因無法耐受而中斷治療[5]。近年發(fā)現(xiàn)中藥與西藥聯(lián)合有利于提高治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果，坤泰膠囊為純中藥制劑，具有清熱解燥、滋陰養(yǎng)神等功效，可有效調(diào)節(jié)體內(nèi)雌激素水平[6]。故本研究旨在探討坤泰膠囊聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果及對雌激素的影響，以期為此類疾病的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查證實診斷；年齡22～38歲；以痛經(jīng)、腰痛、下腹痛、性交痛等為主要癥狀；近3個月內(nèi)無任何激素類藥物應(yīng)用史；對本研究使用藥物無過敏情況；用藥依從性好；臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；伴嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷者；伴自身免疫性疾病、全身感染性疾病、惡性腫瘤者；近3個月內(nèi)有激素類藥物應(yīng)用史者；對本研究使用藥物過敏者；有子宮切除和(或)卵巢切除史者；伴精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙者；臨床資料欠缺者。

1.2一般資料 選取2020年9月—2021年8月山西省中醫(yī)院治療的子宮內(nèi)膜異位癥200例，年齡22～38(32.82±6.20)歲；體質(zhì)量44～67 (52.75±3.62) kg；有生育史125例，無生育史75例；病程0.5～2.0(1.68±0.31)年；月經(jīng)周期24～31(28.59±1.78)d；經(jīng)期4～7(5.72±0.46)d。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組100例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3治療方法 對照組于月經(jīng)周期開始5 d內(nèi)給予亮丙瑞林緩釋微球(中肽生化有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090283)3.75 mg皮下注射，每月1次；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用坤泰膠囊(貴陽新天藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20000083)4粒口服，3/d。2組均連續(xù)治療3個月后比較療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：①顯效：患者痛經(jīng)、腹痛等癥狀消失，影像學(xué)檢查示無盆腔包塊；②有效：患者痛經(jīng)、腹痛等癥狀明顯緩解，影像學(xué)檢查示盆腔包塊縮小1/3以上；③無效：患者痛經(jīng)、腹痛等癥狀無明顯變化或加重，影像學(xué)檢查示盆腔包塊無明顯縮小或增大[8]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2疼痛程度：治療前及治療3個月后采用視覺模擬評分法(VAS)評判2組疼痛程度[9]，該評分0～10分，0分為無痛，10分為極度疼痛。

1.4.3雌激素：治療前及治療3個月后第一個月經(jīng)期2～3 d清晨取2組空腹靜脈血4 ml， 1700 r/min離心5 min，取上清，采用MAGLUMI 4000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(廈門海菲生物技術(shù)股份有限公司)測定卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)水平。

1.4.4不良反應(yīng)：記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 治療后，觀察組顯效55例、有效35例、無效10例，總有效率為90.00%；對照組顯效45例、有效27例、無效28例，總有效率為72.00%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.01)。

表1 2組子宮內(nèi)膜異位癥基線資料比較

2.2疼痛程度比較 治療前，2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組VAS評分均較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組子宮內(nèi)膜異位癥治療前后VAS評分比較分)

2.3雌激素比較 治療前，2組FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組FSH、LH、E2水平較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組子宮內(nèi)膜異位癥治療前后雌激素水平比較

2.4不良反應(yīng)比較 2組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。2組不良反應(yīng)均較輕微，未予特殊干預(yù)，均未影響后續(xù)治療。

表4 2組子宮內(nèi)膜異位癥治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見雌激素依賴性疾病，育齡期婦女發(fā)病率約為10%，僅次于子宮肌瘤，異位內(nèi)膜周期性出血及周圍組織纖維化導(dǎo)致異位結(jié)節(jié)形成為其主要病理變化，病變可累及全部盆腔組織和器官，從而產(chǎn)生婦科炎癥、慢性疼痛、不孕不育[10-15]。本病以月經(jīng)過多或經(jīng)期紊亂、卵巢功能失調(diào)、痛經(jīng)、性交痛、不孕等為主要癥狀，是引發(fā)女性不孕的主因，嚴(yán)重影響家庭幸福及生活質(zhì)量，故及時治療本病非常重要。目前，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制存在多種假說，其中公認(rèn)的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為本病發(fā)生是因子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞在患者經(jīng)期逆行經(jīng)輸卵管播散至腹膜腔所致[16]。此外，本病還與經(jīng)血倒流、遺傳性疾病、生化病理等因素及卵巢激素分泌密切相關(guān)[17]。

目前，子宮內(nèi)膜異位癥的治療方式包括手術(shù)和藥物保守治療，但手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高，有研究表明術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%，且復(fù)發(fā)后病情更加嚴(yán)重[18]。藥物保守治療主要根據(jù)發(fā)病機制進(jìn)行針對性治療，有研究認(rèn)為該病與卵巢激素分泌有密切關(guān)系，故臨床多采用促性腺激素釋放激素激動劑治療，亮丙瑞林是視丘下部產(chǎn)生的LH釋放激素類似物，具有較高生物活性，能刺激垂體分泌促性腺激素，誘發(fā)生殖器官類固醇生成，在治療或緩解多種性激素依賴性疾病方面廣泛應(yīng)用[19]。亮丙瑞林能與垂體促性腺激素釋放激素受體結(jié)合，長期使用會導(dǎo)致該受體耗盡，致體內(nèi)FSH、LH等雌激素分泌量減少，繼而引發(fā)內(nèi)膜蛻化和萎縮，緩解癥狀[20-23]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，亮丙瑞林單一療效有限，研究表明中藥與西藥聯(lián)合有利于提高子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果[24]。

坤泰膠囊是由熟地黃、白芍、黃芩、黃連、阿膠、茯苓制成的純中藥制劑，熟地黃味甘、性溫，入肝、腎經(jīng)，有效成分5-羥甲基糖醛可促進(jìn)血液循環(huán)改善，調(diào)節(jié)雌激素分泌；黃連味苦、性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具有抗炎、清熱燥濕，瀉火解毒之功；白芍味苦酸、性微寒，歸肝、脾經(jīng)，可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛，主治血虛萎黃、月經(jīng)不調(diào)等；黃芩味苦、性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血等功效；阿膠可補血、滋陰、潤肺、止血；茯苓味甘淡、性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾、寧心等功效，眾藥共奏活血化瘀、安神除煩、滋陰降火之功效，可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥患者雌激素水平，改善圍絕經(jīng)期癥狀及卵巢功能，抑制患者異位內(nèi)膜增生、粘連，從而達(dá)到消除病灶的效果[25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組；治療后，2組VAS評分均較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組。提示坤泰膠囊聯(lián)合亮丙瑞林可提高子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效，并減輕患者疼痛程度。

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展與雌激素關(guān)系密切，F(xiàn)SH、LH、E2等雌激素對子宮內(nèi)膜的種植、增殖，血管與腺體的形成具有促進(jìn)作用，若機體上述雌激素濃度降低，其誘導(dǎo)作用也將下降[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，2組FSH、LH、E2水平均較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組。提示坤泰膠囊聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥可有效降低雌激素分泌水平。同時安全性觀察也顯示，觀察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率雖略高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且不良反應(yīng)均較輕微，未影響后續(xù)治療。提示坤泰膠囊聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥安全性良好。

綜上，坤泰膠囊聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥，可明顯提高療效，減輕疼痛程度，減少雌激素分泌，且治療安全性良好。