鄭璇 張照龍 孫成建 劉國(guó)平 趙曉龍 謝宜興 邵黎明 徐銳 史亞星

對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤(大型、巨大型及復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤等)，傳統(tǒng)的支架輔助彈簧圈栓塞治療，手術(shù)復(fù)發(fā)率和再治療率高[1]，血流導(dǎo)向裝置通過(guò)改變血流動(dòng)力學(xué)，減少血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成，達(dá)到致密栓塞，但術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如動(dòng)脈瘤破裂出血、血栓栓塞事件、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等[2-3]。本研究報(bào)道1例Surpass Streamline血流導(dǎo)向裝置治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段大型動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者，為臨床醫(yī)師提供參考。

患者女，65歲，因“頭暈13 d”于2021年8月8日至青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科就診?；颊呒韧裾J(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病病史。入院體格檢查：心率 75次/min，血壓130/80 mmHg；意識(shí)清楚，言語(yǔ)清晰，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱；四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力可，共濟(jì)失調(diào)陰性，Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。頭部MR平掃、CT血管成像(CTA)、DSA三維重組均提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，大小21 mm×14 mm(圖1a～1c)。高分辨率MR血管成像示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，增強(qiáng)后瘤壁可見強(qiáng)化。診斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段大型動(dòng)脈瘤，擬擇期行Surpass Streamline血流導(dǎo)向裝置治療動(dòng)脈瘤?；颊呖诜⑺酒チ帜c溶片100 mg(1次/晚)、硫酸氫氯吡格雷75 mg(1次/d)共10 d后，血小板功能監(jiān)測(cè)示患者阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷均起效。手術(shù)治療過(guò)程：患者氣管插管全身麻醉，6 F 90 cm長(zhǎng)動(dòng)脈鞘置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，DSA三維重組示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，大小21 mm×14 mm，載瘤動(dòng)脈迂曲，遠(yuǎn)端直徑約3.89 mm，近端直徑約3.78 mm，將90 cm 6 F長(zhǎng)動(dòng)脈鞘置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，在0.0356 cm Synchro2微導(dǎo)絲(Stryker公司，美國(guó))及Excelsior XT-27微導(dǎo)管(Stryker公司，美國(guó))引導(dǎo)下，將AXS Catalyst5 115 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管(Stryker公司，美國(guó))送至右側(cè)大腦中動(dòng)脈，造影示在真腔內(nèi)，經(jīng)Catalyst5 115 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管導(dǎo)入Surpass Streamline 4 mm×30 mm血流導(dǎo)向裝置(Stryker公司，美國(guó))1枚，緩慢釋放，支架遠(yuǎn)端位于眼動(dòng)脈段，支架近端位于海綿竇段，完全覆蓋瘤頸。造影顯示，動(dòng)脈瘤內(nèi)對(duì)比劑明顯滯留，支架內(nèi)血流通暢(圖1d)，支架遠(yuǎn)端和近端均打開良好(圖1e)。

術(shù)后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg (1次/d)靜脈滴注3 d。術(shù)后第6天，患者突發(fā)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛放射至右側(cè)眼眶，伴惡心、嘔吐，體格檢查：心率73次/min，血壓189/104 mmHg；意識(shí)清楚，言語(yǔ)清晰；四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力可；病理征陰性，腦膜刺激征陰性；右眼瞼下垂及復(fù)視，右側(cè)瞳孔直徑5 mm，直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射均消失，右側(cè)眼球外展位，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)受限。急查頭部CT未見出血，給予降血壓、止痛治療后頭痛緩解，考慮右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg(1次/d)靜脈滴注5 d后患者復(fù)視明顯好轉(zhuǎn)，停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，改為口服潑尼龍片60 mg (1次/d)，每3天減5 mg，逐漸減量，同時(shí)應(yīng)用維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后2周復(fù)查腦血管造影顯示，原右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤未見顯影(圖1f)，Surpass Streamline 血流導(dǎo)向裝置在位、通暢(圖1g)，支架遠(yuǎn)端、近端形態(tài)良好(圖1h)，動(dòng)脈晚期可見少量對(duì)比劑進(jìn)入瘤腔。術(shù)后4個(gè)月隨訪，患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹部分改善，但仍有右眼瞼輕度下垂，無(wú)復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)正常。

討論頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2%～9%，多見于老年女性[4-6]。由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的解剖位置，動(dòng)脈瘤很少會(huì)破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，有研究報(bào)道，其每年蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率約為0.19%[7]。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂通常會(huì)直接引起頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺，還可能表現(xiàn)為蝶竇侵蝕導(dǎo)致的鼻出血[8-9]。雖然頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)很低，但其傾向于逐漸擴(kuò)張，當(dāng)動(dòng)脈瘤增大(瘤體直徑10～24 mm)或呈巨大型(瘤體直徑≥25 mm)時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生占位效應(yīng)，主要表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹、頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作等[2,10-11]。另外，動(dòng)脈瘤的大小被認(rèn)為是破裂的重要的危險(xiǎn)因素[12-13]。未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的國(guó)際研究(international study of unruptured intracranial aneurysms，ISUIA)[12]是迄今為止關(guān)于未破裂動(dòng)脈瘤自然史規(guī)模最大的研究，這項(xiàng)研究表明，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血史的患者，直徑<10 mm的動(dòng)脈瘤年破裂風(fēng)險(xiǎn)為0.05%，直徑≥10 mm的動(dòng)脈瘤年破裂風(fēng)險(xiǎn)為0.50%～1.00%，在5年期間，巨大(直徑≥25 mm)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)為6.40%。Tsutsumi等[13]計(jì)算出在10年內(nèi)直徑>10 mm的動(dòng)脈瘤累積破裂風(fēng)險(xiǎn)為55.9%。本例患者為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤大小21 mm×14 mm，為大型動(dòng)脈瘤，高分辨率MR血管成像顯示，增強(qiáng)后瘤壁可見強(qiáng)化，提示動(dòng)脈瘤壁不穩(wěn)定，有破裂風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血和預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，該患者應(yīng)該給予積極的手術(shù)治療。

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤有多種治療方案，如閉塞頸動(dòng)脈、開顱夾閉動(dòng)脈瘤、球囊或支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤、血流導(dǎo)向裝置置入等。傳統(tǒng)的閉塞頸動(dòng)脈是有效的，93%的動(dòng)脈瘤可以實(shí)現(xiàn)完全閉塞，83%的動(dòng)脈瘤可以消除占位效應(yīng)，但是會(huì)引起4%的手術(shù)相關(guān)性神經(jīng)功能缺陷[14]。因頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤周圍有海綿竇的包繞，開顱夾閉動(dòng)脈瘤困難大、風(fēng)險(xiǎn)高，因此很難通過(guò)外科手術(shù)直接治療。球囊或支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，手術(shù)復(fù)發(fā)率和再治療率高，2011年的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率為20%，再治療率為10%[1]。血流導(dǎo)向裝置作為一種血管重建技術(shù)，越來(lái)越被證明是有效和安全的，其通過(guò)平衡孔隙度和網(wǎng)孔密度，改變血流動(dòng)力學(xué)，減少血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，瘤內(nèi)血液淤積，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成，動(dòng)脈瘤腔被消除，隨著時(shí)間的推移，血流導(dǎo)向裝置上新生內(nèi)膜形成和內(nèi)皮化，最終完全被覆蓋于載瘤動(dòng)脈的血管壁上[3]。

Surpass Streamline 血流導(dǎo)向裝置徑向力強(qiáng)，很少打折、扭轉(zhuǎn)以及短縮，其網(wǎng)孔密度高，血流導(dǎo)向作用更穩(wěn)定。本例患者為大型未破裂頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，Surpass Streamline血流導(dǎo)向裝置成功置入，即刻造影示瘤內(nèi)血流顯著減少，術(shù)后2周左右動(dòng)脈瘤基本痊愈。

該患者術(shù)后第6天出現(xiàn)劇烈頭痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，經(jīng)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀緩解。引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的原因復(fù)雜且多樣，常見病因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、糖尿病、痛性眼肌麻痹、創(chuàng)傷、卒中、神經(jīng)炎等，我們考慮可能有以下原因：(1)動(dòng)眼神經(jīng)自腳間窩出腦，進(jìn)入海綿竇側(cè)壁上部，再經(jīng)眶上裂入眶，與海綿竇解剖關(guān)系密切。(2)動(dòng)脈瘤內(nèi)血液淤積后形成不穩(wěn)定的紅色血栓，白細(xì)胞產(chǎn)生的裂解酶以及動(dòng)脈瘤周圍的炎性反應(yīng)變化可能使瘤壁不穩(wěn)定、瘤周水腫[15-16]，從而壓迫動(dòng)眼神經(jīng)。(3)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，會(huì)剝奪動(dòng)脈瘤壁的氧氣，引發(fā)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)動(dòng)脈瘤壁，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)[3,17-18]。(4)腔內(nèi)迅速形成和生長(zhǎng)的血栓可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壁拉伸而壓迫動(dòng)眼神經(jīng)[19]。(5)血流導(dǎo)向裝置置入后，瘤內(nèi)血流量的減少與瘤內(nèi)壓力的增加相對(duì)應(yīng)，一項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)?zāi)Ｐ捅砻鱗20]，動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力的增加會(huì)對(duì)瘤壁產(chǎn)生更大的壓力，血流導(dǎo)向裝置似乎并不能保護(hù)動(dòng)脈瘤免受瘤腔內(nèi)壓力變化引起的風(fēng)險(xiǎn)，因此，動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力的增加可能導(dǎo)致對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫，特別是對(duì)于大型或巨大型動(dòng)脈瘤。(6)該患者右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，同時(shí)伴有右側(cè)眶周疼痛，且激素治療有效，可能為海綿竇區(qū)非特異性炎性反應(yīng)引起的痛性眼肌麻痹，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)動(dòng)眼神經(jīng)，引起動(dòng)眼神經(jīng)水腫和神經(jīng)纖維傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。目前臨床上非手術(shù)治療方法主要為應(yīng)用激素、改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針灸等治療，早期規(guī)律的激素治療可緩解癥狀，但激素的開始使用劑量和使用時(shí)間，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，依個(gè)體情況而定。如果這些方法使用后病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早進(jìn)行外科手術(shù)實(shí)現(xiàn)眼位正位。

我們認(rèn)為，Surpass Streamline血流導(dǎo)向裝置在治療本例大型頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤是有效的，通過(guò)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓機(jī)化，達(dá)到致密栓塞的效果，同時(shí)重建了載瘤動(dòng)脈，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。雖然治療過(guò)程中出現(xiàn)了并發(fā)癥，但其仍是治療具有挑戰(zhàn)性的復(fù)雜動(dòng)脈瘤如寬頸、大或巨大或梭形動(dòng)脈瘤的有效介入器材。我們需要進(jìn)一步研究這種治療的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，評(píng)估術(shù)后的并發(fā)癥，以確定其原因并減少其發(fā)生。未來(lái)需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)評(píng)估Surpass Streamline血流導(dǎo)向裝置的長(zhǎng)期療效。