佟獻增 葉明

顱頸交界區(qū)一般指圍繞枕骨大孔的枕骨至第二頸椎的區(qū)域，此區(qū)域神經(jīng)血管解剖關(guān)系復雜。顱頸交界區(qū)硬腦膜動靜脈瘺(craniocervical junction dural arteriovenous fistula，CCJDAVF)是較為罕見的動靜脈瘺類型，可因蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦干和(或)上頸髓的靜脈性充血表現(xiàn)為嚴重的神經(jīng)功能障礙[1-4]。DSA是診斷CCJDAVF的“金標準”。然而，由于復雜的局部解剖，二維DSA上很難辨別清楚動靜脈瘺的血管構(gòu)筑情況[5-10]。在二維DSA上，對于血管構(gòu)筑的術(shù)前精確判斷面臨挑戰(zhàn)，包括識別供血動脈、動靜脈瘺的瘺口、引流靜脈近端以及相關(guān)的動脈瘤等。而供血動脈、瘺口、引流靜脈近端以及相關(guān)動脈瘤的精確判斷和定位是手術(shù)治療的關(guān)鍵[6,8,10-11]。

本研究將三維DSA(three diamention DSA,3D DSA)作為CCJDAVF術(shù)前評估的重要工具，以指導手術(shù)入路設計以及手術(shù)的實施過程。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性納入2019年2月至2021年11月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)外科(2例)和首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科(14例)由第一作者主刀或第一作者和通信作者共同主刀的CCJDAVF患者16例，其中男13例，女3例；年齡43～75歲，平均(58.6±9.2)歲；既往史：高血壓病5例，糖尿病3例，冠心病 1例。所有患者否認顱腦外傷、顱內(nèi)感染及顱腦手術(shù)病史。臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血6例(Hunt-Hess分級Ⅰ級1例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例)，其中5例術(shù)前表現(xiàn)為頭痛、頸項強直，1例表現(xiàn)為嗜睡狀態(tài)，未見其他神經(jīng)功能障礙；非出血性CCJDAVF 10例，病史1～12個月，平均(6±4)個月，其中9例表現(xiàn)為腦干和(或)頸髓水腫引起的神經(jīng)功能障礙，1例表現(xiàn)為頸肩部疼痛。10例非出血性患者中，2例表現(xiàn)為腦干水腫和肢體無力，由于在外院診斷為“急性脊髓炎”，行大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，1例(例14)入院時表現(xiàn)為雙上肢肌力Ⅳ級和雙下肢肌力Ⅲ級，另1例(例5)表現(xiàn)為雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力0級，呼吸衰竭(氣管插管呼吸機維持)以及大小便失禁；1例(例2)因肢體無力、腦干水腫在外院行顯微外科手術(shù)治療，但未處理瘺口及引流靜脈起始。見表1。本組患者術(shù)前主要臨床表現(xiàn)及改良Rankin量表(mRS)評分見表1。

本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院和首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者或其家屬簽署了診療知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)納入時間為2019年2月至2021年11月；(2)經(jīng)第一作者獨立手術(shù)或第一作者與通信作者共同手術(shù)治療的CCJDAVF；(3)患者臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血或者進行性腦干(或脊髓)神經(jīng)功能障礙(包括肢體麻木、肢體無力、顱神經(jīng)麻痹或者神經(jīng)根痛)[3,12]；(4)出血患者CT平掃表現(xiàn)為以后顱窩和第四腦室為主的蛛網(wǎng)膜下腔出血[3]；(5)MRI平掃表現(xiàn)為髓周迂曲血管流空影，非出血患者同時表現(xiàn)為腦干和(或)頸髓充血性水腫[12]；(6)所有CCJDAVF經(jīng)DSA檢查確定診斷[3,12]，并行3D DSA檢查。

排除標準：(1)僅行DSA檢查但未行3D DSA檢查；(2)僅行血管內(nèi)栓塞治療；(3)合并嚴重基礎疾病不能耐受手術(shù)或拒絕參加研究；(4)臨床資料或隨訪資料不全。

1.3 影像學檢查及處理

1.3.1設備：DSA機(GE Healthcare IGS 630,Buc，法國，或GE Healthcare IGS 730，Buc，法國)，后處理工作站(GE Healthcare AW 4.7，Buc,法國)，后處理軟件包(Volume Viewer 11.3)，高壓注射器(Medrad Incorporated Mark 7 Arterion,Bayer,美國)。

1.3.2影像采集：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后Seldinger法穿刺股動脈，留置動脈鞘。從右側(cè)股動脈將5 F造影導管置于供血動脈主干，多為椎動脈供血，少數(shù)情況下為枕動脈或咽升動脈，后行造影以及3D DSA旋轉(zhuǎn)。

1.3.3三維采集：Interv Neuro協(xié)議下的Carotids子協(xié)議下，對感興趣區(qū)行三維高清錐形束CT檢查，參數(shù)為視場角30 cm，C臂旋轉(zhuǎn)速率40o/s，對比劑注射速率2 ml/s，總量14 ml，壓力100 psi，延遲曝光2 s。于后處理工作站行三維重組。

1.3.4圖像制作與處理：圖像由1名主管技師制作。在后處理工作站自動重組三維血管、三維骨骼，通過工作站內(nèi)置的三維 Compare Sub軟件進行容積渲染處理，包括容積的顏色、透明度、形態(tài)等。由于數(shù)據(jù)源自單次三維采集，無需手動配準，血管與骨骼的三維虛擬現(xiàn)實數(shù)字模型自動精準融合，影像融合圖像由1名神經(jīng)介入醫(yī)師進行臨床判斷。根據(jù)血管造影結(jié)果以及影像融合結(jié)果，判斷供血動脈、瘺口位置、引流靜脈起始、引流靜脈走行、伴發(fā)動脈瘤或靜脈瘤的情況以及瘺口與顱骨和上頸椎的三維空間關(guān)系，制定相應的手術(shù)計劃。

1.4 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉后，患者俯臥位，上頭架，取枕下后正中切口，切口上至枕外粗隆下2～3 cm，向下至第二頸椎或第三頸椎棘突水平，骨質(zhì)暴露范圍為枕外粗隆至枕骨大孔連線中點以下的枕大孔區(qū)骨質(zhì)、第一頸椎后弓，并根據(jù)骨質(zhì)暴露的需要向上或向下少許延長切口。根據(jù)瘺口的側(cè)別和位置確定骨窗范圍。對于瘺口位于單側(cè)的病例，骨質(zhì)去除范圍為同側(cè)枕骨大孔區(qū)骨質(zhì)、第一頸椎后弓的病灶側(cè)，病灶對側(cè)的骨質(zhì)僅進行少許去除。對于雙側(cè)CCJDAVF病例，則需要去除雙側(cè)骨質(zhì)。對于瘺口位于中線的患者，尤其是椎動脈發(fā)出的腦膜后動脈供血的CCJDAVF，僅需要去除枕骨大孔后緣中點及附近骨質(zhì)，無需打開第一頸椎后弓。顯微鏡下打開硬膜后，在蛛網(wǎng)膜下腔可找到迂曲擴張的引流靜脈。根據(jù)3D DSA以及影像融合技術(shù)得到的瘺口(引流靜脈起始)與顱頸交界區(qū)骨質(zhì)的三維空間關(guān)系，較容易找到瘺口位置即引流靜脈起始，確認引流靜脈走形與DSA、3D DSA以及影像融合的結(jié)果一致后，采用雙極電凝后切斷瘺口。

1.5 術(shù)后及隨訪時療效評估

全身麻醉清醒后，對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識、語言、瞳孔、生命體征、顱神經(jīng)、感覺和肌力等的評估。術(shù)后24 h內(nèi)復查頭部CT，了解患者術(shù)后顱內(nèi)情況，并注意患者的呼吸、血壓以及液體出入量，防止術(shù)后髓周靜脈血栓形成導致的神經(jīng)功能障礙。術(shù)后即刻(在DSA復合手術(shù)室治療的患者)或術(shù)后出院前(在普通手術(shù)室治療的患者)行DSA檢查，從影像學角度評估CCJDAVF手術(shù)效果。采用mRS評分對患者在術(shù)后出院前及隨訪時進行神經(jīng)功能評估。術(shù)后隨訪方式為門診就診和電話隨訪兩種方式，隨訪時間為術(shù)后1個月，對于出院時mRS評分3分及以上的患者，術(shù)后1個月及3個月均進行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 影像學結(jié)果

16例患者中，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，出血累及腦干及上頸髓周圍2例，累及腦干、上頸髓周圍以及第四腦室4例；腦干和(或)頸髓水腫導致神經(jīng)功能障礙9例；僅由病變引起頸神經(jīng)受壓者1例。(1)供血動脈：1例供血動脈僅由咽升動脈硬膜支供血，其余15例患者共16個CCJDAVF(1例為雙側(cè)CCJDAVF)均主要由椎動脈腦膜支供血(其中1例同時由同側(cè)枕動脈供血，1例同時由同側(cè)咽升動脈供血，1例同時由脊髓前動脈軟膜支供血并伴有動脈瘤樣結(jié)構(gòu))。(2)瘺口位置：11例瘺口位于齒狀韌帶的前方，椎動脈穿硬膜處周圍，其中1例SAH患者為雙側(cè)CCJDAVF，瘺口均屬于此種類型；3例瘺口位于枕髁內(nèi)上方硬膜下；椎動脈發(fā)出的腦膜后動脈供血的2例CCJDAVF，其瘺口位于枕骨大孔后緣附近中線硬膜下。(3)引流方向：蛛網(wǎng)膜下腔出血的CCJDAVF，其引流方向主要通過髓前靜脈向上引流；表現(xiàn)為腦干和(或)頸髓水腫和神經(jīng)功能障礙的CCJDAVF，其引流方向通過髓周靜脈向下引流；由椎動脈發(fā)出的腦膜后動脈供血的2例CCJDAVF，表現(xiàn)為腦干及頸髓水腫和神經(jīng)功能障礙，其引流方向為通過髓周靜脈向下引流。

2.2 手術(shù)治療及隨訪結(jié)果

本組16例患者中，1例(例2)曾試圖通過血管內(nèi)介入治療栓塞瘺口，但未能成功，瘺口仍然存在，癥狀無改善，從而轉(zhuǎn)為顯微手術(shù)切斷瘺口。其余15例均在造影后進行顯微手術(shù)切斷瘺口。術(shù)后行DSA檢查均確認DAVF瘺口完全消失。表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的6例患者，術(shù)后1個月mRS評分0～1分，1例在術(shù)后40 d表現(xiàn)為腦積水，再次行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后無明顯神經(jīng)功能障礙。10例非出血性CCJDAVF患者中，9例術(shù)后1個月mRS評分0～1分；僅1例(例5)術(shù)前表現(xiàn)為四肢癱瘓、呼吸功能衰竭者(75歲老年患者，術(shù)前在外院曾用糖皮質(zhì)激素沖擊治療)，術(shù)后伴有手術(shù)切口腦脊液漏，給予換藥，腰椎穿刺外引流，切口愈合后出院，出院時已脫離呼吸機，四肢肌力Ⅲ級，mRS評分4分，術(shù)后1個月mRS評分3分，術(shù)后3個月mRS評分仍為3分；1例因腦干水腫在外院曾行糖皮質(zhì)激素沖擊治療而導致四肢癱瘓(雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級，mRS評分4分)的患者，術(shù)后1個月四肢肌力恢復至Ⅴ級，mRS評分0分。

典型病例1男，67歲，因“蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛頭暈10 d”于2019年7月18日就診于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。患者既往高血壓病史20年，規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制在正常范圍。入院時仍有輕度頭痛，頸項強直，Hunt-Hess分級Ⅰ級，四肢肌力Ⅴ級，mRS評分2分。術(shù)前頭頸部MRI T2加權(quán)成像示延頸交界處髓周異常血管流空影(圖1a)；二維DSA示CCJDAVF，由右側(cè)椎動脈硬膜支供血(圖1b,1c)以及枕動脈硬膜分支供血(圖1d,1e)，為同一瘺口。由于椎動脈與瘺口的關(guān)系顯示不清晰，超選枕動脈并行3D DSA(圖1f)以及融合圖像(圖1g)，示瘺口解剖學位置位于椎動脈后方硬膜下。術(shù)中根據(jù)3D DSA以及融合圖像，找到瘺口和引流靜脈起始(圖1f，1g)并進行電凝切斷(圖1h，1i)。術(shù)后患者無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，四肢肌力Ⅴ級，mRS評分1分。出院后1個月門診隨訪，患者四肢肌力Ⅴ級，mRS評分0分。

典型病例2女，57歲，因“雙下肢麻木無力2個月，外院大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊后加重10 d”于2020年11月9日就診于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制正常。外院診斷為“急性脊髓炎”，給予大劑量糖皮質(zhì)激素(1 000 mg甲強龍/d)治療1 d后出現(xiàn)四肢癱瘓，雙上肢肌力由Ⅴ級變?yōu)棰艏?，雙下肢肌力由Ⅳ+級變?yōu)棰蠹墶Ｈ朐后w格檢查：雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級，雙下肢痛溫覺減退，mRS評分4分。頸椎MRI T2加權(quán)成像示延髓及上頸髓水腫明顯(圖2a)；二維DSA示左側(cè)椎動脈硬膜支(腦膜后動脈)供血的CCJDAVF(圖2b，2c)；超選椎動脈腦膜后動脈并行3D DSA以及融合圖像(圖2d)可清晰顯示瘺口的解剖學位置；術(shù)中根據(jù)3D DSA以及融合圖像，找到瘺口和引流靜脈起始(圖2e)。術(shù)后患者無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，四肢肌力Ⅳ級，mRS評分2分，出院后1個月門診隨訪，患者四肢肌力Ⅴ級，mRS評分0分。

3 討論

CCJDAVF發(fā)病的機制仍不清楚，目前觀點傾向于是與外傷、手術(shù)、感染等相關(guān)的一種獲得性疾病。據(jù)文獻綜述，CCJDAVF男女發(fā)病比例為 3∶1，主要發(fā)病年齡平均為(57±10)歲[12]。CCJDAVF臨床表現(xiàn)主要包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干和(或)頸髓水腫、腦干功能障礙[3,12]。少見的臨床表現(xiàn)有神經(jīng)根痛、顱神經(jīng)麻痹等。我們在臨床實踐中僅發(fā)現(xiàn)1例單純以神經(jīng)根痛為臨床表現(xiàn)的CCJDAVF。本組患者中，非出血性CCJDAVF病例均表現(xiàn)為慢性病程，但有2例在發(fā)病后因行糖皮質(zhì)激素沖擊治療表現(xiàn)為突然截癱和四肢癱瘓。因此，此類患者在瘺口切斷之前慎用糖皮質(zhì)激素沖擊。CCJDAVF的靜脈引流方向與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，本組CCJDAVF引流方向與文獻總結(jié)一致：引流靜脈向尾側(cè)引流(通過髓周靜脈向下引流)的患者主要表現(xiàn)為腦干和(或)脊髓水腫，引流靜脈向顱側(cè)引流(通過髓前靜脈、橋前靜脈等向上引流)的患者主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血[3,10,13-15]。

CCJDAVF的治療方式目前有介入栓塞和顯微手術(shù)切斷瘺口兩種方法。本研究中，對1例患者(例2)曾試圖通過血管內(nèi)介入治療栓塞瘺口，但未能成功。其主要原因是：病變供血動脈較細，微導管無法接近瘺口，導致最終僅栓塞此供血動脈，而瘺口仍然存在，癥狀無改善，從而轉(zhuǎn)為顯微手術(shù)切斷瘺口。其余15例均在造影后進行顯微手術(shù)切斷瘺口。在Fujimoto運用三維計算機圖形技術(shù)幫助下進行顯微手術(shù)切除的6例CCJDAVF中，有1例曾進行血管內(nèi)介入栓塞，但栓塞后因腦干缺血導致神經(jīng)功能障礙程度加重，而直接行顯微手術(shù)切斷瘺口者均獲得滿意的效果，術(shù)后均未發(fā)生缺血并發(fā)癥[16]。對于CCJDAVF，顯微手術(shù)直接切斷瘺口較血管內(nèi)介入治療更有優(yōu)勢，局部微血管循環(huán)的情況可通過術(shù)中吲哚菁綠熒光造影來實現(xiàn)[17-18]。

顱頸交界區(qū)的神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)較其以下的脊柱脊髓區(qū)域更為復雜[19-23]。這些神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)走行相互交織，構(gòu)成了復雜的顱頸交界區(qū)神經(jīng)血管復合體。在這樣一個復雜的神經(jīng)血管系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的CCJDAVF，醫(yī)師僅靠傳統(tǒng)的二維DSA不足以認清其構(gòu)筑和毗鄰關(guān)系，可能形成盲目的手術(shù)計劃。早期對于CCJDAVF瘺口的精確位置曾存在爭議[5,8,11]。近期日本神經(jīng)血管內(nèi)治療學會進行了一項多中心研究，共納入54例顱頸交界區(qū)動靜脈瘺患者，包括59個動靜脈瘺。發(fā)現(xiàn)典型的僅由根硬膜動脈供血的CCJDAVF僅占所有顱頸交界區(qū)動靜脈瘺的37%(20例)[24]。而本研究患者中，CCJDAVF的瘺口位于顱頸交界區(qū)硬膜上，瘺口位置相對固定，多數(shù)位于齒狀韌帶的前方，椎動脈穿硬膜處。5例由于供血的硬膜動脈的走行特點，位于后正中線硬膜下或者齒狀韌帶的后方。在我們的病例中，均采用后正中入路找到瘺口和引流靜脈起始，而既往有采用遠外側(cè)入路的報道[25-28]。

3D DSA以及影像融合技術(shù)較二維 DSA更有助于醫(yī)師對CCJDAVF血管構(gòu)筑的認識，尤其是當供血動脈較細時。影像融合技術(shù)將復雜的解剖結(jié)構(gòu)可視化，使得醫(yī)師充分認識病變構(gòu)筑、瘺口位置以及相鄰的血管及顱骨解剖結(jié)構(gòu)，從而有助于制定手術(shù)計劃。三維多參數(shù)影像融合技術(shù)或者三維計算機圖形學較二維DSA的優(yōu)勢在于更高的空間分辨率以及更好的可視化[16,29-31]。而且，3D DSA與MRI影像融合技術(shù)不僅能夠顯示較細的血管結(jié)構(gòu)，還能夠顯示這些血管結(jié)構(gòu)與硬膜以及腦干、脊髓的關(guān)系[32]。在本研究中，均通過術(shù)前影像融合技術(shù)制定CCJDAVF手術(shù)計劃，準確找到瘺口并切斷，術(shù)后DSA均證實瘺口消失，本研究結(jié)果也顯示了影像融合技術(shù)在CCJDAVF治療中的重要臨床意義。

總之，3D DSA以及影像融合技術(shù)有助于對CCJDAVF的構(gòu)筑進行充分的術(shù)前認識，從而對于其周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)等進行充分的理解，進而制定手術(shù)計劃，明確手術(shù)入路，減少不必要的手術(shù)暴露，避免盲目操作，最大程度地實現(xiàn)降低神經(jīng)血管損傷的目的。因此，3D DSA以及影像融合技術(shù)可作為一項指導CCJDAVF顯微外科手術(shù)的有效工具。