雒琪玥 柳葉語 羅依麟 滿毅

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院種植科 成都 610041

無牙頜是沒有任何天然恒牙的狀態(tài)[1]，與患者的生活質量密切相關[2]。種植體支持式固定義齒已被證明是無牙頜修復的一種可行的治療選擇，具有可預期的結果。全口種植修復遵循修復為導向的原則[3]，因此術前獲得符合患者面部美學及正確的頜位關系的修復體尤為關鍵。同時，無牙頜種植中，建議使用黏膜支持式導板，從而可以按照術前設計精準植入、操作微創(chuàng)及縮短手術時間，而一個準確的黏膜支持式導板同樣要求精準的印模和良好的修復體預告。傳統(tǒng)工作流程中，在設計黏膜支持式手術導板之前，患者至少需要就診4次，包括：初印模制取、終印模制取、蠟型試戴，以及最終使用掃描義齒進行雙掃程序。

有學者[4]提出，將錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）、口內掃描及口外面部掃描數(shù)據(jù)融合，構建出包含顱面部骨組織、剩余牙列（及口內周圍軟組織）、頜面部軟組織在內的三維（3-dimensional，3D）虛擬患者，結合計算機輔助設計和計算機輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD-CAM）及3D打印技術，可實現(xiàn)以面部美學及修復為導向的虛擬設計及修復體加工制作，作為模擬治療計劃、探索患者期望的有效溝通工具。3D虛擬患者在無牙頜種植固定修復中已有報道[5-7]，但結合面掃、3D打印個別托盤及哥特式弓的全數(shù)字化流程還未見臨床報道。

本文描述了一種改進的無牙頜種植修復數(shù)字化工作流程，其中包括3D打印個別托盤和哥特式弓，以獲得準確的軟組織形態(tài)并確定正中關系（centric relation,CR）、面部掃描用于捕獲面部軟組織的靜態(tài)輪廓等技術，將術前就診次數(shù)減少至2次。

1 病例報告

1.1 基本情況

患者，男，51歲，因無牙頜希望進行全口種植修復就診于四川大學華西口腔醫(yī)院種植科（圖1）。未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性疾病或夜磨牙、吸煙習慣。臨床及影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)顳下頜關節(jié)不適或進行性損傷。頜位關系穩(wěn)定，未見前伸習慣；頜間距離充足；角化黏膜充足?？谕鈾z查可見患者唇部無明顯凹陷。影像學檢查見無嚴重的骨萎縮。按照ITI Treatment Guide中對無牙頜的治療原則[8]，種植體支持式固定義齒修復符合該患者的適應證，在討論了不同的治療方案后，患者選擇行上下頜種植體支持式固定義齒修復。

圖1 治療前口內觀Fig 1 Intraoral pretreatment condition

1.2 治療流程

1.2.1 初診使用高流動性藻酸鹽材料（Zhermack公司，德國）進行無壓力初印模制取。用正中托盤（Ivoclar Vivadent公司，日本）記錄初步正中關系和垂直距離。

1.2.2 初診后技工室流程掃描初印模和初步正中關系后，上虛擬架，根據(jù)掃描數(shù)據(jù)設計并打印帶有堤的個別托盤。3D打印哥特式弓描記板、哥特式弓引導板、描記螺釘。為避免終印模制取邊緣整塑過程中影響舌體運動，描記板與引導板均為可拆卸形式，通過兩個溝槽與堤連接。這種裝置的優(yōu)點在于聚乳酸材料作為打印材料替換了傳統(tǒng)哥特式弓裝置中的金屬，避免了放射影像中的金屬偽影，使得患者可以在第2次就診時戴著個別托盤及哥特式弓拍攝CBCT，簡化治療流程。同時，可以簡化臨床醫(yī)生對哥特式弓的組裝與調整，從而可以更簡便地進行哥特式弓描記[9]。

用基托樹脂（Yamahachi Dental Material公司，日本）將哥特式弓描記板和引導板固定在堤上。此時利用發(fā)音法確定最終的垂直距離：囑患者從70倒數(shù)至50，若此過程中描記板與引導板之間出現(xiàn)2～3 mm空隙，即為合適的咬合垂直距離。將描記螺釘擰入引導板，并調整螺釘高度至確定的咬合垂直距離。然后用蠟固定螺釘，引導患者完成哥特式弓描記，并獲取習慣性叩擊點。

此患者哥特式弓描記軌跡呈典型箭頭形狀，且習慣性叩擊點位于描記軌跡頂點，這反映出正中關系與肌肉位置相協(xié)調，是理想的咬合位[10]。然而，如果顳下頜關節(jié)有形態(tài)變化，或不良修復史導致的不健康咬合習慣，或系統(tǒng)性疾病導致的非自覺下頜運動等情況，將引起哥特式弓描記頂點不穩(wěn)定，且與習慣性叩擊點一致性欠佳[11-12]。

將CR位確定為哥特式弓軌跡的頂點并用咬合硅橡膠（Coltene公司，瑞士）記錄這一位置。雙掃法拍攝術前CBCT，即患者戴用上下頜終印模及哥特式弓和咬合硅橡膠拍攝CBCT，再用CBCT單獨掃描上、下頜終印模。使用3D面部掃描儀（Zirkonzahn公司，意大利）獲取患者微笑狀態(tài)下的面部軟組織輪廓。面部掃描時囑患者發(fā)/m/、/i/、/s/、/f/音分別進行掃描，作為虛擬排牙時評估發(fā)音的參考。最后，患者站在立式面弓（Zirkonzahn公司，意大利）前進行掃描，完成面弓轉移。

1.2.4 第2次就診后技工室流程將面部軟組織數(shù)據(jù)、大視野CBCT數(shù)據(jù)和印模數(shù)據(jù)疊加后，在軟件（Zirkonzahn公司，意大利）中建立一個3D虛擬患者。通過立式面弓獲取面部軟組織在虛擬架上的位置。而面部掃描時患者口內所咬的帶有8個標記點的轉移叉可用于獲取上頜與面部軟組織的相對關系。通過轉移叉即可確定上頜在虛擬架上的位置。上、下頜印模通過咬合硅橡膠復位至患者正中關系，同時掃描上下頜印模即可將哥特式弓確定的正中關系轉移到虛擬架中。根據(jù)正中關系和面部軟組織信息（包括微笑時上唇曲線、按照年齡計算出上唇下上前牙的暴露量、矢狀面中線和瞳孔連線），在虛擬架中進行虛擬排牙[13]。由于獲取了患者發(fā)音狀態(tài)下唇部位置，且在架指導下進行調，此虛擬排牙既可以評估面部美學，也可以評估發(fā)音及咬合功能?；颊邔μ摂M排牙滿意后，進行手術設計。根據(jù)理想修復體位置及外形，為上、下頜分別設計了6枚種植體。

完成種植體設計后，制作了2種類型的導板。導板1是使用CAD-CAM切削的固位針定位及修復導板。它的上、下頜分別包含4個固位針套筒，用于確定固位針的位置；同時有預成的即刻修復體，用于術中pick-up及術后及時修復，修復體與導板之間通過4個卡扣緊密連接。導板2是種植導板，每個導板分別含4個固位針套筒，通過導板1確定的固位針位置就位并固定種植導板；同時含有6個種植套筒，用于引導種植體窩洞預備及植入。

1.2.5 第3次就診局麻下，就位導板1，囑患者咬合，預備固位針釘?shù)?。然后，基于相同的位置參考就位并固定導?。手術采取小翻瓣的形式，用亞甲藍染液在種植導環(huán)對應的黏膜上做標記，確定種植位點，取下導板后沿標記做長約6～8 mm全厚切口，局部翻全厚瓣至暴露骨面。這樣既減少了軟組織環(huán)切對角化黏膜的損失，又不影響導板就位。全程引導下在上、下頜共植入12枚Straumann?骨水平錐形種植體。除1枚種植體外，所有種植體均達到35 N·cm扭矩。該種植體不參與即刻負重。

在初期穩(wěn)定性達到35 N·cm的11枚種植體上連接螺絲固位基臺，并以35 N·cm的扭矩擰緊。重新就位導板1。用自聚合丙烯酸樹脂（Yamahachi Dental Material公司，日本）將修復體連接到基臺上。待樹脂凝固后，將臨時修復體取下，并在口外加工完成（圖2A）。試戴修復體時，對咬合和美學進行了評估，并進行了輕微調整（圖2B）。消除了正中咬合的早接觸和側方運動時的咬合干擾，調整至正中咬合時前后牙咬合點分布均勻，前伸運動由中切牙引導，側方運動由尖牙引導。拋光后，臨時基臺加力至15 N·cm扭矩?；颊邔π迯托Ч麧M意（圖3）。

圖2 術后情況Fig 2 Postoperative situation

圖3 美學效果Fig 3 Esthetic results

術后醫(yī)囑包括軟性飲食；每天服用2次阿莫西林，持續(xù)5 d；并用0.12%氯己定溶液漱口，每天3次，持續(xù)1周。

2 討論

種植體支持式固定義齒已被證明是一種可行的無牙頜修復治療選擇，具有可預測的效果[14-16]。為獲得更有利的美學和功能結果，臨床操作中需遵循“修復引導的種植體植入”的理念[17]。CADCAM技術通過整合骨組織、周圍軟組織和理想修復體的信息，實現(xiàn)種植體位置的虛擬規(guī)劃，提高術前設計和術后結果的一致性。

在無牙頜患者中，建議使用黏膜支持式外科導板，具有微創(chuàng)操作、縮短手術時間和減少術后不適的優(yōu)點[18-19]。在數(shù)據(jù)收集過程中，通常采用基于放射標記點的雙掃描技術來疊加掃描義齒和顱頜面CBCT數(shù)據(jù)。為確保黏膜支持式外科導板的準確性，掃描義齒組織面與患者軟組織的最佳匹配至關重要[20-21]。

在確定下頜位置時，CR位被廣泛采用，因為它是臨床上可重復的參考位置，可用于建立功能性咬合關系和和諧的口頜系統(tǒng)[22]。文獻中描述了多種確定CR位的方法[23]。其中，哥特式弓描記是全口義齒CR位記錄最常用的方法之一[24]，可以更好地評估髁突在顳下頜關節(jié)中的位置[25-26]。

口外3D面部掃描技術已被用于獲取面部軟組織的靜態(tài)輪廓，以輔助臨床評估[27-29]。多項研究表明，顱頜面骨骼、口外面部輪廓和/或牙列的數(shù)字文件可以合并創(chuàng)建3D虛擬模型[30-33]。在3D虛擬患者中，可以完成硬組織和軟組織的評估，這為臨床醫(yī)生以可預測的方式規(guī)劃計算機引導的手術和即時可視化提供了機會[4]。

本病例中提出的無牙頜種植修復數(shù)字工作流程的優(yōu)點如下。首先，CR位在整個治療過程中可重復并貫穿始終。正確的頜位關系是修復體保持長期穩(wěn)定性的關鍵因素。正中關系在治療之初通過哥特式弓描記記錄下來。在此基礎上，相應地完成了虛擬排牙、修復引導的種植手術、CADCAM輔助的即刻修復。其次，3D打印裝置（帶有哥特式弓的個別托盤）幫助臨床醫(yī)生簡化哥特式弓的裝配和調整，從而更有效地記錄正中關系。第三，為術前診斷和治療規(guī)劃構建了一個3D虛擬患者，從而簡化了術前程序。面部分析是微笑設計的基本步驟，特別是在美學區(qū)和無牙頜修復情況下。在這個數(shù)字化工作流程中，對戴有終印模的無牙患者進行了面部掃描和CBCT掃描。這樣，術前評估所需的所有軟組織和硬組織信息均可在第2次就診時收集。在合并面部信息和模型數(shù)據(jù)后，創(chuàng)建了一個3D虛擬患者，可以此設計滿足功能和美學要求的理想修復體。種植手術及即刻修復將在第3次就診時進行，患者的治療周期將縮短。第四，帶固位針的黏膜支持式導板可以增加手術導板的穩(wěn)定性，從而減少種植體最終位置的偏差。在此病例中，采用功能性印模精確復制黏膜輪廓，提高了黏膜支持式導板的準確性。此外，當患者在正確的咬合垂直距離（occlusal vertical dimension，OVD）和下頜位置咬合時，確定固位針位置，這提高了固位針的精度。

結合3D打印哥特式弓以確定正中關系、面部掃描獲取面部軟組織輪廓作為美學及發(fā)音參考的全數(shù)字化無牙頜種植修復工作流程將患者術前就診次數(shù)減少至2次，第3次就診即可行導板引導下種植體植入及即刻修復，縮短了治療時間，提高治療精度及美學、功能結果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。