李新杰 周玉森 孔艷華 張?jiān)?梅艷潔 石方方 郝樹立（亳州市人民醫(yī)院，亳州 236800）

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）為糖尿病患者血管病變及周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重并發(fā)癥類型，老年群體因機(jī)體功能、免疫代謝等功能發(fā)生退化，故成為該疾病高危人群［1-2］。流行病學(xué)研究表明，近年來，隨人口老齡化形勢加劇，發(fā)展中國家及發(fā)達(dá)國家糖尿病患病率均呈持續(xù)升高趨勢，預(yù)計全球糖尿病患病率可于2025年達(dá)到約7%，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著增加［3-4］。另有研究顯示，25%的糖尿病患者可于某一時期發(fā)生足潰瘍，若未及時得到有效干預(yù)，可導(dǎo)致截肢［5-6］。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，DFU發(fā)生發(fā)展與免疫因素密切關(guān)聯(lián)，患者多存在不同程度的免疫功能紊亂，針對不同病情程度DFU患者施以相應(yīng)干預(yù)措施，是保證疾病治療效果及預(yù)后的重要措施［7-8］。因此，除炎癥因子水平監(jiān)測外，明確DFU患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平及其與病情程度間的關(guān)聯(lián)性對指導(dǎo)臨床針對性制定干預(yù)方案有積極意義。基于此，本研究選擇亳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科116例DFU老年患者為研究對象，探討其體液免疫因子水平及與病情程度的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1資料選擇2017年10月至2019年10月亳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的DFU老年患者116例為研究組、單純糖尿病老年患者116例為對照組，同期健康體檢者116例為健康組。3組對象性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。根據(jù)病情（Wagner分級）將研究組分為5級，其中糖尿病足1級（無感染，皮膚表面存在潰瘍）16例，2級（無骨感染及膿腫，存在軟組織炎癥，較深潰瘍）21例，3級（存在膿腫及骨組織病變，深部感染）37例，4級（局限性壞疽）32例，5級（全足壞疽）10例（圖1、2）。Anay 360型速率散射免疫比濁儀購自美國Beckman公司。

圖1 男性，64歲，右足潰爛2個月Fig.1 Male，64 years old，with right foot ulcer for 2 months

表1 比較3組對象一般資料（±s，n=116）Tab.1 Comparation general information of 3 groups of subjects（±s，n=116）

表1 比較3組對象一般資料（±s，n=116）Tab.1 Comparation general information of 3 groups of subjects（±s，n=116）

Groups Research Control Healthy t P Gender（Male/Female）65/51 63/53 68/48 3.687 1.231 Age 66.41±6.13 66.02±5.98 63.81±6.06 9.623 0.476 Course of disease/year 8.78±2.04 9.02±1.97-5.314 0.339

1.2方法

1.2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：各組年齡均≥60歲；研究組及對照組空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；研究組糖尿病足病情程度為1～5級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病及甲狀腺疾??；合并免疫系統(tǒng)疾病者；入院后采集患者血液樣本測定伴有貧血等癥狀。合并腎肝等器質(zhì)性病變者；合并惡性腫瘤；存在酮癥酸中毒、糖尿病性心臟病、糖尿病腎??；合并慢性酒精中毒、心力衰竭。

1.2.2觀察指標(biāo)入院后2 d抽取各組空腹靜脈血4 ml，離心（3 000 r/min，10 min）處理，取上清液，Anay 360型速率散射免疫比濁儀以速率散射免疫比濁法檢測C3、C4、IgA、IgG、IgM水平，觀察比較3組免疫因子差異；同時比較研究組不同糖尿病足病分級患者體液免疫因子水平差異，分析其與病情的關(guān)聯(lián)性。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布、方差齊采用方差分析，若是經(jīng)變量變換后仍然不符合上述條件的則采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組對象體液免疫因子水平比較結(jié)果表明，研究組C3、C4、IgG、IgM水平均高于對照組、健康組，IgA水平低于對照組、健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組C3、C4、IgA、IgG、IgM水平與健康組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 比較3組對象體液免疫因子水平（±s，n=116）Tab.2 Comparison of levels of humoral immune factors in 3 groups（±s，n=116）

表2 比較3組對象體液免疫因子水平（±s，n=116）Tab.2 Comparison of levels of humoral immune factors in 3 groups（±s，n=116）

Note：Compare with healthy group，1）P＜0.05；compare with control group，2）P＜0.05.

Groups Research Control Healthy F P C3 1.31±0.401）2）1.06±0.31 1.04±0.29 23.152＜0.001 C4 0.41±0.071）2）0.28±0.08 0.27±0.07 131.037＜0.001 IgA 2.15±0.791）2）2.72±1.02 2.69±0.86 14.895＜0.001 IgG 11.99±2.351）2）10.01±2.13 10.10±1.79 32.799＜0.001 IgM 1.51±0.541）2）1.10±0.46 1.12±0.41 27.700＜0.001

2.2不同病情程度患者體液免疫因子水平比較不同病情程度患者C3、C4、IgA、IgG、IgM水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 比較不同病情程度患者體液免疫因子水平（±s）Tab.3 Comparison of levels of humoral immune factors in patients with different disease levels（±s）

表3 比較不同病情程度患者體液免疫因子水平（±s）Tab.3 Comparison of levels of humoral immune factors in patients with different disease levels（±s）

Disease level 1 class 2 class 3 class 4 class 5 class F P n 16 21 37 32 10 C3/（mg·dl-1）1.10±0.32 1.22±0.36 1.32±0.41 1.40±0.42 1.53±0.40 2.635 0.038 C4/（mg·dl-1）0.31±0.06 0.36±0.08 0.42±0.09 0.47±0.10 0.53±0.11 14.592＜0.001 IgA/（g·L-1）2.89±0.75 2.58±0.73 2.17±0.80 2.01±0.69 1.89±0.54 5.661＜0.001 IgG/（g·L-1）10.04±1.91 10.95±2.04 12.02±2.34 12.71±1.99 13.57±2.12 6.887＜0.001 IgM/（g·L-1）1.15±0.40 1.29±0.44 1.53±0.53 1.61±0.51 1.70±0.49 3.763 0.007

圖2 入院后采用VSD聯(lián)合UDMFig.2 VSD combined with UDM after admission

2.3體液免疫因子水平與病情程度的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，C3、C4、IgG、IgM水平與DFU病情呈正相關(guān)，IgA水平與疾病病情程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.0，圖3、表4）。

圖3 體液免疫因子水平與病情程度間的相關(guān)性Fig.3 Correlation between level of humoral immune factors and severity of disease

表4 體液免疫因子水平與病情程度的相關(guān)性Tab.4 Correlation between level of humoral immune factors and severity of illness

3 討論

DFU為糖尿病患者多發(fā)重度慢性并發(fā)癥，其致病機(jī)制較復(fù)雜，通常為多致病因素共同作用結(jié)果，與神經(jīng)病變、下肢血管病變均有相關(guān)性［9-10］。DFU患者常合并嚴(yán)重的感染，且嚴(yán)重的患者體內(nèi)細(xì)胞因子嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致治療難度提高［11-12］。有研究表明，DFU患者較單純糖尿病患者免疫因子IgG水平明顯升高，提示DFU可引起免疫因子水平變化［13］。國內(nèi)亦有研究顯示，DFU患者血清IgG、IgM、IgE較對照組顯著升高［14］。本研究顯示，研究組患者C3、C4、IgG、IgM水平高于對照組、健康組，IgA水平低于對照組、健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致［15］。表明DFU患者體液免疫功能異常，且免疫功能紊亂可于疾病發(fā)生發(fā)展中有重要作用，臨床可以此為疾病治療輔助方向，通過調(diào)節(jié)患者免疫功能改善其臨床癥狀及疾病整體治療療效。DFU患者免疫功能發(fā)生紊亂原因，可能在于患者血糖長期處于高水平狀態(tài)，白細(xì)胞殺菌能力、吞噬作用、趨化性減弱，以致免疫力降低。

本研究結(jié)果同時顯示，不同病情程度DFU患者C3、C4、IgA、IgG、IgM存在顯著差異，且其中C3、C4、IgG、IgM水平與病情呈正相關(guān)，IgA與病情呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），提示體液免疫因子水平可作為評估DFU病情程度的重要輔助指標(biāo)，并可據(jù)此制定、調(diào)整針對性干預(yù)方案，保證治療有效性及安全性。分析其原因DFU患者患病后體內(nèi)免疫功能已經(jīng)失衡，體液免疫作用效果低下?？赡転榛颊唛L期處于高糖狀態(tài)，血液循環(huán)受到影響，吞噬作用與殺菌能力均明顯降低所致。本研究發(fā)現(xiàn)血清免疫球蛋白水平IgA、IgG、IgM廣泛彌漫分布于DFU患者足部創(chuàng)面，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，因此機(jī)體的體液免疫指標(biāo)與DFU病情的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。免疫球蛋白IgA、IgG、IgM是機(jī)體遭受抗原刺激而產(chǎn)生的主要抗體，與抗原結(jié)合可發(fā)揮免疫作用，減弱機(jī)體內(nèi)病原體致病能力。補(bǔ)體C3、C4有酶活力，可介導(dǎo)免疫溶菌、溶血，當(dāng)機(jī)體遭受病原體侵害時，可充分發(fā)揮吞噬作用，準(zhǔn)確識別病原體，并激活級聯(lián)酶促反應(yīng)，進(jìn)一步清除危害病原體。

本研究發(fā)現(xiàn)，C1、C3、C4是補(bǔ)體系統(tǒng)的重要組分之一，C1q屬于C1的亞單位，有6個可與免疫球蛋白分子補(bǔ)體結(jié)合點(diǎn)相結(jié)合的部位，當(dāng)＞2個結(jié)合部位與Ig分子結(jié)合時方可激活后續(xù)補(bǔ)體成分；C3c與C4c是C3與C4激活過程中裂解的重要片段，補(bǔ)體系統(tǒng)活化后可發(fā)揮殺菌、調(diào)理、免疫及炎癥介質(zhì)等作用，上述因子表達(dá)下調(diào)表明機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，可導(dǎo)致機(jī)體防御等相關(guān)生理功能下降，使機(jī)體更易并發(fā)感染且自身修復(fù)能力降低。本實(shí)驗(yàn)結(jié)論：體液免疫因子水平可通過促進(jìn)創(chuàng)面局部免疫功能提高，增強(qiáng)局部抗感染與清除腐敗組織的能力，通過免疫機(jī)制，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。因此上調(diào)創(chuàng)面局部免疫表達(dá)，提高局部免疫能力，可能是C3、C4、IgA、IgG、IgM促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制之一。

綜上所述，DFU患者體液免疫因子發(fā)生不同程度紊亂，C3、C4、IgG、IgM水平呈升高趨勢，IgA水平呈降低趨勢，因此檢測免疫因子水平可為臨床評估DFU病情提供參考。