朱柯宇 孔 瑋 聶瑩瑩 唐 雯 段俊國

自Meyer-Schwickerath[1]首次進行激光光凝試驗后，近幾十年來激光設備不斷創(chuàng)新，體積不斷縮小，功率逐漸增強，使用范圍越來越廣，操作也更加便捷。經(jīng)典的激光光凝方式由于其自身特點產(chǎn)生的短時高溫效應，不僅使光凝處組織瞬間凝固壞死，而且熱量通過橫向和縱向方式向周邊傳導，導致周邊色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)、脈絡膜、神經(jīng)上皮層組織壞死。其作用機制多認為是通過破壞周邊視網(wǎng)膜組織，減少總耗氧量，從而保證黃斑區(qū)的供血和改善包括血管內(nèi)皮生長因子在內(nèi)的血管因子的產(chǎn)量，以此達到治療目的，具體機制尚不能完全確定[2]。此外，激光光凝方式存在因激光斑隨時間進展擴大而使相鄰光斑不斷融合損傷視功能，從而導致視力、對比敏感度下降和視野缺損，產(chǎn)生視網(wǎng)膜纖維增殖膜、新生血管等風險。因此，激光光凝是一種損傷性的治療方式，其破壞了組織結(jié)構(gòu)并有并發(fā)癥發(fā)生風險，導致不能進行多次重復性治療，且黃斑病變是導致視力障礙的主要因素，上述特性決定其不能用于黃斑中心凹及附近病變的治療，臨床應用有限。

近年有學者認為，以上引起激光斑的破壞性治療在視網(wǎng)膜激光治療中并非完全必要[2-3],激光的作用機制主要是通過照射RPE，刺激色素上皮細胞的增殖和遷移修復脈絡膜視網(wǎng)膜屏障[4]。激光照射RPE所產(chǎn)生的創(chuàng)面愈合反應會啟動基因表達修飾，該亞致命性損傷可上調(diào)色素上皮衍生因子、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)抑制劑、熱休克蛋白70，下調(diào)VEGF誘導因子及其他血管生長因子[5-6]。Sohn等[6]和Miura等[7]研究發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)激光中，光斑周圍殘存的RPE細胞可分泌細胞因子，從而促進組織修復；與傳統(tǒng)激光相似，閾值下微脈沖激光(subthreshold micropulse laser，SML)同樣能下調(diào)血管生長因子TGF-βⅡ。通過SML照射兔和大鼠視網(wǎng)膜也發(fā)現(xiàn)VEGF表達降低，堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)和色素上皮衍生因子表達升高，且不引起視網(wǎng)膜的任何損傷[8-10]。因此，通過激發(fā)RPE細胞生物學活性的無創(chuàng)性視網(wǎng)膜激光成為了一個新的發(fā)展方向，SML具有獨特優(yōu)勢。

1 SML的相關概念

1.1 SML的定義 閾值下是指光凝所使用的能量處于細胞蛋白質(zhì)失活的閾值范圍下限以下。單次微脈沖激光照射時間僅是常規(guī)激光照射時間的千分之一，時間由傳統(tǒng)的毫秒級加快至微秒級。治療過程中在微秒時間內(nèi)將單次激光的能量轉(zhuǎn)化為熱能傳遞給RPE細胞，且在1個微脈沖作用時間內(nèi)，激光的照射時間遠短于其間歇時間，每個脈沖的作用時間極短，且有足夠長的時間進行熱擴散和能量衰減，因此熱量被最大限度地局限在RPE細胞內(nèi)。通過高頻間斷的閾值下刺激，溫度、能量始終在不會造成細胞不可逆損傷(即亞失活損傷)的水平以下，照射過程中僅在治療位點RPE上產(chǎn)生一個光斑，不會損傷周圍的脈絡膜和視網(wǎng)膜組織，且產(chǎn)生的光斑并不會變性壞死。因此，SML不會導致器質(zhì)性損傷，反而能通過刺激RPF細胞增殖、擴散和分泌細胞因子達到治療效果，又規(guī)避了常規(guī)激光的不良反應。

1.2 SML的參數(shù)設置

1.2.1 SML波長選擇 與常規(guī)激光相似，SML也有多種波長選擇。目前較為廣泛使用的是綠激光(532 nm)、黃激光(577 nm)、紅外激光(810 nm)3類。532 nm綠激光的穿透力較弱，主要作用在RPE，激光能量易被眼底各種色素吸收，極易在RPE產(chǎn)生熱凝固效應，使細胞蛋白質(zhì)失活，形成瘢痕，因此常規(guī)532 nm綠激光多被用于視網(wǎng)膜裂孔的封閉治療，不適用于黃斑疾病。577 nm黃激光的穿透力強于綠激光，主要作用于RPE和脈絡膜毛細血管層，由于黃斑區(qū)葉黃素含量最為豐富，且?guī)缀醪晃拯S激光，因此黃斑區(qū)病變適合行黃激光治療。810 nm紅外激光的波長接近紅外光譜，葉黃素對其吸收率較低。810 nm紅外激光的穿透力強，可直達脈絡膜中層，多用于視網(wǎng)膜外層和脈絡膜疾病的治療，但其作用部位深，疼痛感明顯，容易導致脈絡膜萎縮和色素過度增生。然而，在SML治療中由于微脈沖的作用機制，以上的不良反應幾乎不會發(fā)生[2]。

1.2.2 SML的具體參數(shù) SML的術語和工作模式由Dorin設計，主要參數(shù)包括脈寬(脈沖時間)、間歇時間(每個短脈沖之間間隔的時間)、周期(循環(huán)時間，即脈寬+間歇時間)、包絡時間(1個周期×脈沖數(shù))、負載系數(shù)(占空比，即脈寬/周期×100%)。SML的1個包絡時間為100～500 ms，僅為激光光凝術單次脈沖時間。微脈沖模式以一系列重復的短脈沖(100～300 μs)方式傳遞能量。如SML的每個脈沖時間平均為300 μs(0.3 ms)，其間歇時間調(diào)控為1 700 μs(1.7 ms)時，平均1個周期為2 000 μs(2.0 ms)。若激光光凝術平均脈寬在300 ms內(nèi)，可包絡150次微脈沖。1個包絡時間曝光量僅是1次激光光凝術照射時間的1/10左右。由于每個脈沖的作用時間極短，其照射量在損傷閾值以下，且單次微脈沖的間歇時間長，熱量有足夠的時間擴散并衰減，熱量積累較少，因此SML有其獨特的優(yōu)勢。

2 SML的臨床應用

SML的應用范圍廣，根據(jù)其特性，目前主要用于中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)、干性年齡相關性黃斑病變(age-related macular degeneration，AMD)、糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)和視網(wǎng)膜靜脈阻塞性(retinal vein occlusion，RVO)黃斑水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變、原發(fā)性色素上皮變性和視盤小凹等疾病的治療。

2.1 CSC CSC常發(fā)病于中青年人，多屬于A型性格或長期壓力過大導致。目前普遍認為CSC的發(fā)病機制為脈絡膜血管通透性增高，RPE的“泵”作用不足和屏障功能障礙。多數(shù)CSC患者急性發(fā)病后可自行緩解，視力恢復正常，但部分患者遷延不愈，可發(fā)生永久性視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷和視力喪失。國內(nèi)外針對CSC的治療方法主要有常規(guī)激光光凝、光動力療法(photodynamic therapy，PDT)及SML。常規(guī)激光治療必須遠離黃斑中心凹200～300 μm，治療后視網(wǎng)膜下積液被吸收，但視力損害不會改善，可能發(fā)生脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)形成、對比敏感度下降、中心或旁中心暗點、激光斑擴大等。PDT是CSC的另一種主流治療方式，其有較好的療效，但仍有導致RPE萎縮、脈絡膜灌注不足、CNV形成的風險，且價格昂貴。

Bandello等[11]在2003年首次報道SML治療CSC的療效，5例患者使用810 nm的SML治療，1個月后視網(wǎng)膜下積液完全吸收，隨訪2～6個月均未見復發(fā)，且視網(wǎng)膜熒光造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)未發(fā)現(xiàn)組織損傷。認為相關原因可能是SML改善了細胞功能，提高了RPE細胞的“泵”能力，產(chǎn)生的細胞因子減輕了炎癥反應程度。目前，國內(nèi)外對SLM治療CSC已有較多的報道，大多具有較好的療效。熊挺[12]對71例CSC患者的資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，微脈沖激光治療后中心視網(wǎng)膜厚度由371.16 μm下降至288.97 μm；最小分辨角對數(shù)視力(log MAR)由0.36 log MAR提高至0.24 log MAR；42.3%的患者視網(wǎng)膜下積液完全被吸收，36.6%部分被吸收，未被吸收者經(jīng)再次SML治療后均完全被吸收；病程不足3個月的患者對SML治療更加敏感。廖丹等[10]研究發(fā)現(xiàn)，慢性CSC患者在SML治療6個月后，最佳矯正視力由0.27 log MAR提高至0.19 log MAR，中心視網(wǎng)膜厚度由432.42 μm下降至248.75 μm，視網(wǎng)膜下積液厚度由213.58 μm減少至17.25 μm。Roisman等[13]報道CSC患者行SML治療后，平均中心視網(wǎng)膜厚度由420 μm下降至265 μm，最佳矯正視力由35.4個早期糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(ETDRS)視力表字符提高至47.9個字符。石薇等[14]比較了SML與PDT治療CSC的療效，雖然PDT起效較快，但兩者的療效相近，而SML的費用遠低于PDT。同時Scholz等[2]對比了SML、PDT治療組和不治療組的CSC患者資料，結(jié)果顯示SML治療組79.6%的患者視網(wǎng)膜下積液減少，63.6%完全消退；PDT治療組64.0%的患者視網(wǎng)膜下積液減少，45.9%完全消退；不治療組僅38.9%部分消退，7.7%完全消退；上述結(jié)果表明SML的療效優(yōu)于PDT和未治療。綜合以上研究成果，可見SML對于治療CSC具有療效和價格的雙重優(yōu)勢。

2.2 干性AMD 干性AMD主要表現(xiàn)為黃斑部進行性RPE萎縮，導致感光細胞變性，可誘發(fā)CNV，視力下降，目前尚缺乏有效的治療方法阻止或延緩其發(fā)展進程。最新研究[15]結(jié)果表明，SLM可以提高干性AMD患者的視網(wǎng)膜和視覺功能，延緩疾病的進展。Luttrull等[16]通過對354例干性AMD患者的547只眼進行觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過SML治療后，僅9只眼(1.64%)發(fā)展為CNV，顯著低于不治療組(9.30%)；高風險干性AMD患者的158只眼經(jīng)SML治療后，139只眼的圖形視網(wǎng)膜電圖(pattern-electroretinogram，P-ERG)改善，黃斑功能提高，表明SML可明顯減慢AMD的發(fā)展進程，早期預防性治療的效果更好。李紅等[17]研究發(fā)現(xiàn)，干性AMD經(jīng)SML治療后玻璃膜疣的數(shù)量減少，視網(wǎng)膜色素上皮脫離(pigment epithelial detachment,PED)高度也明顯下降，但該研究樣本量較小。宋艷萍等[18]對26只干性AMD眼進行微脈沖治療后，玻璃膜疣的數(shù)量明顯減少，最佳矯正視力提高5個字母數(shù)，黃斑平均視敏度提高7.6 dB。SLM早期預防性治療干性AMD，對延緩疾病進展有明顯優(yōu)勢，但目前臨床報道不多，需要更多的大型臨床試驗和相關研究驗證其療效。

2.3 DME和RVO黃斑水腫 DME和RVO黃斑水腫是成年人視力殘疾的主要原因之一。激光光凝術是DME的重要治療方式，其可降低50%的中度視力喪失風險，但存在不良反應。據(jù)報道，SML減輕黃斑水腫、提高最佳校正視力的作用明顯[19-20]。Mansouri等[21]將DME按厚度分為≤400 μm和>400 μm兩組，經(jīng)SML治療半年后，≤400 μm組平均中心視網(wǎng)膜厚度由331 μm下降至281 μm，>400 μm組平均中心視網(wǎng)膜厚度由605 μm增高至611 μm，兩組治療前后的差異均無統(tǒng)計學意義，表明DME<400 μm的SML治療效果明顯優(yōu)于>400 μm。SML與激光光凝術的療效并不統(tǒng)一，部分學者認為SML改善黃斑水腫、最佳矯正視力的效果優(yōu)于傳統(tǒng)激光光凝術[22-23]，有學者認為兩者改善黃斑水腫、最佳矯正視力的效果相當[24-25]。Venkatesh等[26]認為兩者對黃斑水腫和最佳矯正視力均有改善作用，但SML對多焦視網(wǎng)膜電圖的改善效果更佳。Vujosevic等[27]報道，SML提高了視網(wǎng)膜平均光敏感度，傳統(tǒng)激光光凝術則導致其下降，綜合認為SML更具優(yōu)勢。目前，玻璃體腔抗VEGF藥物注射是DME的主流治療方式，相關研究[28-29]結(jié)果表明，抗VEGF聯(lián)合SML治療DME的效果優(yōu)于單一抗VEGF治療，并能減少注射次數(shù)。SML治療RVO黃斑水腫的效果與DME相似，且優(yōu)于激光光凝術[30]；SML聯(lián)合抗VEGF治療的效果優(yōu)于單一抗VEGF治療，且可減少注射次數(shù)[31]。

2.4 其他疾病 SML應用于其他眼底病的治療亦有報道。Luttrull[32]對15例(26只眼)視網(wǎng)膜色素變性患者的進行觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)SML治療后患者的P-ERG、最佳矯正視力及視野均得到改善，可以延緩發(fā)展進程。視盤小凹目前尚無特效治療手段，有學者通過沿視盤顳側(cè)進行微脈沖激光光凝治療后發(fā)現(xiàn)患者的視網(wǎng)膜下積液吸收，中心視網(wǎng)膜厚度顯著下降，視力和視野得到改善[33-34]。此外，SML用于Stargardt病、視網(wǎng)膜血管瘤、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等疾病的治療亦有報道。

3 小 結(jié)

現(xiàn)有研究結(jié)果表明，SML治療視網(wǎng)膜疾病具有不破壞視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、幾乎無不良反應、適應證多等優(yōu)點，并表現(xiàn)出不亞于傳統(tǒng)激光的治療效果，因此具有廣闊的發(fā)展前景。由于目前SML在國內(nèi)應用不多，且研究未采用統(tǒng)一的標準進行，其波長、脈寬、間歇時間、周期、負載系數(shù)及能量強度等的選擇均有差異，不同參數(shù)SML的治療效果和對視網(wǎng)膜的影響均存在爭議，仍需開展更多的研究以確定最佳治療方案。黃斑水腫作為目前的治療難點，隨著抗VEGF藥物的廣泛應用，激光治療的重要性正在下降，但研究發(fā)現(xiàn)SML聯(lián)合抗VEGF藥物治療相較于單純抗VEGF藥物治療可表現(xiàn)出更好的療效，并能減少注射次數(shù)。因此，SML在視網(wǎng)膜疾病治療中具有重要意義，值得進行更加深入的研究，以獲得更好的療效。