吳秀玲 遲發(fā)明 劉艷梅

缺乏對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)圍產(chǎn)期焦慮，進(jìn)而對(duì)分娩方式、產(chǎn)程及新生兒預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1]。為減輕圍產(chǎn)期焦慮，目前常用的方法包括音樂治療、正念減壓治療、導(dǎo)樂陪伴分娩等[2-3]。上述方法對(duì)場(chǎng)地、患者依從性要求較高，視頻宣教通過直觀的方法將分娩鎮(zhèn)痛過程展現(xiàn)給產(chǎn)婦，使產(chǎn)婦更易接受。因此，本研究根據(jù)石河子市人民醫(yī)院實(shí)際情況，制作了分娩鎮(zhèn)痛視頻，讓產(chǎn)婦提前熟悉分娩環(huán)境，了解分娩鎮(zhèn)痛過程，希望能降低產(chǎn)婦焦慮發(fā)生率，改善分娩結(jié)局。目前，國內(nèi)采用分娩鎮(zhèn)痛視頻宣教干預(yù)硬膜外自然分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)報(bào)道較少，本研究擬探討產(chǎn)前觀看自制分娩鎮(zhèn)痛視頻后，再實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦焦慮及新生兒窒息的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年10月—2021年3月于石河子市人民醫(yī)院計(jì)劃自然分娩，且自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，年齡22～34歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，足月初產(chǎn)，單胎頭位，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估有條件經(jīng)陰道試產(chǎn)，初中及以上文化水平，無精神類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦拒絕接受自然分娩和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證(如凝血功能障礙、椎管內(nèi)疾病等)；經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估無法經(jīng)陰道試產(chǎn)(如前置胎盤、頭盆不稱等)[4]。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)為2020LL09)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 分組和宣教 本研究初始納入產(chǎn)婦110例，其中11例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，最終納入99例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為視頻組(50例)和常規(guī)組(49例)。兩組均在入院后第一產(chǎn)程開始前(T0)完成狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)評(píng)分。視頻組觀看視頻宣教，視頻內(nèi)容記錄的是一位即將自然分娩的產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的全過程并配有旁白，解說分娩鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制及其安全性和舒適性。首先由產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估產(chǎn)婦分娩條件，麻醉科醫(yī)師評(píng)估鎮(zhèn)痛條件并實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，麻醉科醫(yī)師和助產(chǎn)士分別全程評(píng)估鎮(zhèn)痛效果和觀察產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)婦安全無痛地完成整個(gè)分娩過程，無產(chǎn)婦不適感覺的場(chǎng)景。視頻組觀看視頻宣教結(jié)束后(T1)由麻醉科醫(yī)師答疑并完成STAI評(píng)分。常規(guī)組未觀看視頻，由同一位麻醉科醫(yī)師口述宣教和答疑后(T1)完成STAI評(píng)分。產(chǎn)后48 h(T2)由同一位麻醉科護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行當(dāng)面或電話STAI評(píng)分和產(chǎn)婦滿意度評(píng)分(MSSLA評(píng)分)，若遇夜間則評(píng)分順延至次日。

1.3 分娩鎮(zhèn)痛 常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征。根據(jù)文獻(xiàn)[4-6]進(jìn)行操作，產(chǎn)婦進(jìn)入臨產(chǎn)(出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮頸管消失)且要求鎮(zhèn)痛時(shí)行硬膜外鎮(zhèn)痛后,行L2至L3間隙硬膜外穿刺向頭端置管，注入1%利多卡因3 mL，觀察5 min無異常后連接電子脈沖鎮(zhèn)痛泵(江蘇亞光醫(yī)療器械有限公司)。鎮(zhèn)痛泵藥物配方：0.1%羅哌卡因10 mL+0.5 μg/mL舒芬太尼1 mL+0.9%氯化鈉溶液89 mL配至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：首劑量8～10 mL，脈沖量6～8 mL/h，自控量6～8 mL/h，鎖定時(shí)間60 min。鎮(zhèn)痛平面在T9水平以下，助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心變化及產(chǎn)程進(jìn)展情況。分娩結(jié)束觀察2 h無異常后，拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.4 焦慮和滿意度評(píng)分

1.4.1 評(píng)分量表 STAI評(píng)分是由評(píng)價(jià)兩種不同焦慮類型的分量表組成，共40個(gè)條目，第 1～20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮分量表(STAI-S)，主要用于評(píng)定個(gè)體即刻或最近某一特定時(shí)間的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受； 第21～40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮分量表(STAI-T)，用于評(píng)定較穩(wěn)定的焦慮、緊張性人格特質(zhì)。MSSLA評(píng)分用于評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)椎管內(nèi)阻滯的滿意度， 該問卷由22個(gè)項(xiàng)目組成。此兩種量表已在中國廣泛用于研究和臨床實(shí)踐[7]。

1.4.2 觀察指標(biāo) 評(píng)估并記錄產(chǎn)婦T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)時(shí)STAI評(píng)分(20～80分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮程度越重)和T2時(shí)間點(diǎn)時(shí)MSSLA評(píng)分(22～154分，其中，132～153分為較滿意，154分為非常滿意)。記錄產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛0 min、5 min、10 min、30 min、宮口開全時(shí)疼痛VAS評(píng)分(0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越劇烈)及胎心率變化。記錄兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、學(xué)歷、孕周，第一和第二產(chǎn)程時(shí)間，出生后1 min、5 min新生兒Apgar評(píng)分和娩出即刻臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)(pH、PaO2、PaCO2)。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦一般情況 兩組產(chǎn)婦的年齡、BMI、學(xué)歷、孕周和產(chǎn)程時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。產(chǎn)后隨訪，兩組均未發(fā)生分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況的比較

2.2 產(chǎn)婦焦慮、滿意度及疼痛VAS評(píng)分、胎心率 兩組產(chǎn)婦T0時(shí)間點(diǎn)STAI-S和STAI-T評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。視頻組產(chǎn)婦T1、T2時(shí)間點(diǎn)的STAI-S和STAI-T評(píng)分均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)，常規(guī)組產(chǎn)婦僅T2時(shí)間點(diǎn)顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)；且視頻組產(chǎn)婦T1和T2時(shí)間點(diǎn)STAI-S和STAI-T評(píng)分均顯著低于常規(guī)組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)。在T2時(shí)間點(diǎn)，視頻組和常規(guī)組產(chǎn)婦分別有35例(70%)和16例(32.7%)MSSLA評(píng)分>132分，視頻組MSSLA評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的差異及其對(duì)胎心率影響的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦STAI和MSSLA評(píng)分

表3 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分對(duì)胎心率的影響

2.3 新生兒情況 視頻組和常規(guī)組出生后1 min和5 min新生兒Apgar評(píng)分分別為(9.1±0.3)、(9.5±0.6)分和(9.2±0.2)、(9.6±0.5)分，兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。視頻組和常規(guī)組新生兒pH、PaO2、PaCO2分別為7.23±0.11、(36.7±8.9) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(39.7±5.1) mmHg和7.22±0.12、(36.3±9.2) mmHg、(40.2±4.9) mmHg。兩組間上述數(shù)值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

3 討 論

產(chǎn)婦對(duì)分娩過程的認(rèn)知缺乏、疼痛、恐懼均可導(dǎo)致圍產(chǎn)期焦慮甚至產(chǎn)生更多不良反應(yīng)，本研究設(shè)計(jì)了分娩鎮(zhèn)痛視頻宣教，內(nèi)容涵蓋了產(chǎn)婦關(guān)注的主要內(nèi)容，以減少產(chǎn)婦對(duì)未知的恐懼。本研究結(jié)果證實(shí)，視頻宣教可有效減少產(chǎn)婦的焦慮，同時(shí)也可有效提高產(chǎn)婦的滿意度。

分娩疼痛由子宮收縮和宮頸擴(kuò)張引起，通過T10至L1的內(nèi)臟傳入神經(jīng)(交感神經(jīng))傳入脊髓，分娩后期會(huì)陰部拉伸刺激通過陰部神經(jīng)和骶神經(jīng)S2至S4傳播疼痛，嚴(yán)重的疼痛不會(huì)危及健康孕婦生命，但可能會(huì)造成嚴(yán)重心理不良后果，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果確切，已成為目前臨床應(yīng)用首選的分娩鎮(zhèn)痛方法[4-6]。有研究[8-9]結(jié)果表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)生節(jié)段性交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯，內(nèi)源性兒茶酚胺減少，緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的焦慮，但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛僅僅阻斷了疼痛帶來的應(yīng)激，并未阻滯促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、β-內(nèi)啡肽和腎上腺素釋放導(dǎo)致的焦慮，這種情緒主要是因?yàn)楫a(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛過程缺乏了解、擔(dān)憂胎兒安全，對(duì)產(chǎn)程中諸多不確定因素缺乏相應(yīng)的心理應(yīng)對(duì)能力而導(dǎo)致。焦慮情緒不僅影響分娩鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)婦身心健康及胎兒安危，同時(shí)也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素[10]。

研究[11]結(jié)果表明，在手術(shù)麻醉前對(duì)患者進(jìn)行視頻宣教，可顯著降低其血清中腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇的水平，進(jìn)而有效減少患者焦慮發(fā)生。本研究將硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施的全過程自制成視頻資料，播放給有鎮(zhèn)痛需求的產(chǎn)婦觀看并加以講解，使產(chǎn)婦直觀地了解產(chǎn)房環(huán)境和分娩鎮(zhèn)痛全過程，再利用STAI評(píng)分和MSSLA評(píng)價(jià)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦焦慮及滿意度情況。結(jié)果表明，產(chǎn)前觀看分娩鎮(zhèn)痛視頻宣教，可顯著緩解產(chǎn)前、產(chǎn)后焦慮，提高產(chǎn)婦滿意度，與張皖生等[12]、Che 等[13]對(duì)手術(shù)患者術(shù)前觀看麻醉及手術(shù)相關(guān)視頻可顯著緩解患者焦慮的研究結(jié)果一致。

新生兒窒息是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一，臍動(dòng)脈血?dú)夥治雎?lián)合新生兒Apgar評(píng)分是國際公認(rèn)的新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。產(chǎn)婦焦慮可能影響產(chǎn)婦分娩時(shí)的血壓及激素水平，進(jìn)而對(duì)產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生不良影響[1]。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組胎心率比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間出生后1、5 min新生兒Apgar評(píng)分，以及pH、PaO2、PaCO2的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明視頻宣教不影響新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分等。

產(chǎn)前焦慮可增加分娩時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)概率，但部分剖宮產(chǎn)指征并不明確，即存在產(chǎn)前焦慮的產(chǎn)婦在分娩過程中無宮縮乏力或胎兒窘迫等必須行剖宮產(chǎn)的診斷而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。本研究有11例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中視頻組4例，常規(guī)組7例。常規(guī)組3例產(chǎn)婦分娩過程中拒絕自然分娩，可能受焦慮情緒的影響。盡管兩組產(chǎn)婦疼痛VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MSSLA評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，視頻組較滿意產(chǎn)婦比例高于常規(guī)組。研究[15]結(jié)果表明，產(chǎn)婦焦慮對(duì)產(chǎn)后乳汁分泌也會(huì)產(chǎn)生一定影響，計(jì)劃后續(xù)研究中加入對(duì)乳汁分泌相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，使研究覆蓋面更廣。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛視頻可以讓產(chǎn)婦直觀地了解分娩鎮(zhèn)痛全過程，從而有效緩解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期焦慮情緒，幫助產(chǎn)婦保持良好的心理狀態(tài)，有利于其分娩后的身心恢復(fù)，同時(shí)可提高產(chǎn)婦滿意度，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。