曾琪烽 吳 彬 趙同領 溫彬斌 管慧嫻 陳艷彬 蔣菲菲 陳維芳 易 娜

(1 廣西中醫(yī)藥大學護理學院，廣西南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科，廣西南寧市 530023；3 廣西醫(yī)科大學發(fā)展規(guī)劃處，廣西南寧市 530021)

國際糖尿病聯(lián)盟的調查數(shù)據(jù)顯示，2018年我國65歲及以上老年糖尿病患者人數(shù)約為3 550萬，居全球首位，占全球老年糖尿病患者人數(shù)的1/4[1]。隨著疾病進展，老年糖尿病患者容易發(fā)生糖尿病大血管病變、糖尿病腎病等嚴重并發(fā)癥[2-3]，這不僅給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔，而且給患者造成沉重的心理壓力，嚴重影響患者的身心健康[4-6]。拉扎勒斯的壓力與應對理論認為，環(huán)境刺激或事件經(jīng)過個體認知評價，威脅或傷害到個體的健康，并且超過可獲得的應對資源，則個體知覺到壓力[7]。情緒是壓力的反應部分，可使個體更好地理解自身與環(huán)境的相互作用[8]。應對是由威脅或傷害的情緒反應激發(fā)，其可以緩解壓力，產生新的適應性行為、生活觀念、身心健康[9-10]。根據(jù)壓力與應對理論，壓力可能通過情緒和應對形成的中介鏈[11]，間接影響個體的身心健康。既往研究顯示，壓力可直接影響個體的情緒、應對方式、身心健康，而情緒和應對方式也可直接影響個體的身心健康，應對方式又可作為情緒的結果變量[12-16]。壓力是否通過情緒、應對方式等中介變量間接影響身心健康，以及壓力如何影響身心健康，目前尚未見有相關的實證研究。本研究以老年2型糖尿病患者為研究對象，分析壓力知覺影響身心健康的心理機制，旨在為老年2型糖尿病患者身心健康的臨床干預提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 假設路徑和研究思路 根據(jù)拉扎勒斯的壓力與應對理論和既往研究成果[17-19]，共提出6個假設路徑： H1指壓力知覺直接影響身心健康；H2指正負性情緒直接影響身心健康；H3指應對方式直接影響身心健康；H4指壓力知覺通過正負性情緒間接影響身心健康；H5指壓力知覺通過應對方式間接影響身心健康；H6指壓力知覺通過正負性情緒和應對方式形成的中介鏈間接影響身心健康。本研究將壓力知覺作為外生變量，正負性情緒和應對方式作為內生變量，將身心健康作為最終結果變量，構建壓力知覺影響身心健康的路徑模型(圖1)，利用調查數(shù)據(jù)擬合路徑模型。

圖1 壓力知覺影響身心健康的假設路徑模型

1.2 調查對象 采用便利抽樣法選取2020年3～12月在南寧市某三級甲等醫(yī)院兩個院區(qū)內分泌科住院治療的316例老年2型糖尿病患者作為調查對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合WHO提出的2型糖尿病診斷標準[20]，包括首次確診和非首次確診的2型糖尿病患者。排除標準：(1)視聽障礙、認知障礙者；(2)存在嚴重的心腦血管疾病及精神疾病者。其中，男性178例(56.3%)、女性138例(43.7%)，年齡60～88歲；已婚 232 例(73.4%)，喪偶或離異84 例(26.6%)；受教育程度為初中及以下152例(48.1%)，高中及中專98例(31.0%)，大專及以上66例(20.9%)；個人月收入<2 000元 93例(29.4%)，2 001～3 000元158例(50.0%)，>3 000元65例(20.6%)。所有患者均對本研究知情同意，自愿參加本研究，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.3 研究工具

1.3.1 一般人口學調查問卷 ：一般人口學調查問卷包括患者的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、個人月收入等。

1.3.2 中文版壓力知覺量表：采用楊廷忠教授修訂的中文版壓力知覺量表(Chinese Version of Perceived Stress Scale,CPSS)[21]評估患者的壓力知覺情況。CPSS是評價個體整體壓力知覺情況的一種工具，該量表采用5點計分(1～5分)，由14個反映壓力的緊張感和失控感的條目組成，分數(shù)范圍為14～70分，分值越高表明個體整體壓力知覺越大。原量表Cronbach α系數(shù)為0.78，在本研究中為0.80。

1.3.3 正性負性情緒量表：采用正性負性情緒量表(Positive and Negative Affect Schedule,PANAS)[22]評估患者的正性情緒和負性情緒，包含正性情緒量表和負性情緒量表，其中正性情緒量表由描述正性情緒的10個形容詞組成，負性情緒量表由描述負性情緒的10個形容詞組成。被調查者根據(jù)自己近1～2周的實際情況進行回答，每個條目有“幾乎沒有”“比較少”“中等程度”“比較多”“極其多”5個選項，相應的評分為1、2、3、4、5分。中文版的正性情緒量表、負性情緒量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.85、0.83，在本研究中分別為0.88、0.86。

1.3.4 簡易應對方式問卷：采用簡易應對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)評估患者的應對水平。SCSQ為自評量表，包括消極應對和積極應對兩個維度，采用4級評分，共20個條目，每個條目有“不采用”“偶爾采用”“有時采用”“經(jīng)常采用”4個選項，相應的評分為0、1、2、3分，受試者根據(jù)自己情況進行選擇，量表結果分為積極應對維度平均分和消極應對維度平均分[23]。原量表積極應對維度、消極應對維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.89、0.78，在本研究中分別為0.83、0.73。

1.3.5 WHO五項身心健康指標：采用WHO五項身心健康指標(WHO Five-Item Well-Being Index，WHO-5)[24]評估患者的身心健康水平。WHO-5中文版量表共5個條目，所有條目均為正向條目。被測試者根據(jù)自己最近2周的情況填寫問卷，選項從0分(沒有)至5分(一直)，最后相加得到總分，范圍0～25分，總分越高表明身心越健康。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.88。

1.4 資料收集方法 研究者通過面對面的方式，采用統(tǒng)一的指導語詢問患者，然后由患者獨立填寫，無法親自填寫問卷者，由調查者逐一陳述問題并協(xié)助作答。問卷填寫結束后，立即對問卷內容進行審查，及時補充遺漏項目，完善調查信息。本次調查共發(fā)放調查問卷316份，最終有效回收問卷316份，回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用EpiData 3.1軟件，雙人核對錄入數(shù)據(jù)。使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較單因素方差分析，兩變量間的相關分析采用Pearson檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用AMOS17.0軟件進行路徑分析。

2 結 果

2.1 不同身心健康水平老年2型糖尿病患者的心理行為差異 應用可視離散化法，根據(jù)WHO-5中文版量表總分將患者分為身心健康水平高分組57例(總分>均數(shù)+1個標準差)、中間組205例(均數(shù)-1個標準差<總分<均數(shù)+1個標準差)、低分組54例(總分<均數(shù)-1個標準差)。除SCSQ的消極應對維度得分外，3組的CPSS得分、PANAS的正性情緒和負性情緒量表得分、SCSQ的積極應對維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中，高分組、中間組、低分組的CPSS得分、PANAS的負性情緒量表得分均依次升高，PANAS的正性情緒量表得分、SCSQ的積極應對維度得分均依次降低(均P<0.05)。見表1。

表1 不同身心健康水平老年2型糖尿病患者CPSS、PANAS、SCSQ得分的比較(x±s，分)

2.2 老年2型糖尿病患者的身心健康水平與壓力知覺、正負性情緒、應對方式的相關性 老年2型糖尿病患者的WHO-5中文版量表總分與PANAS的正性情緒量表得分、SCSQ的積極應對維度得分均呈正相關，與CPSS得分、PANAS的負性情緒量表得分呈負相關(均P<0.05)，但與SCSQ的消極應對維度得分無相關性(P>0.05)，因此在路徑分析時，去掉消極應對變量。見表2。

表2 老年2型糖尿病患者的身心健康水平與壓力知覺、正負性情緒、應對方式的相關性

2.3 壓力知覺影響身心健康的路徑分析 應用最大似然法進行路徑分析，檢驗研究壓力知覺影響身心健康的假設路徑模型，模型與數(shù)據(jù)擬合結果見表3和表4。模型1的估算結果顯示壓力知覺→積極應對路徑系數(shù)不顯著(C.R.=-0.665，P=0.506)，擬合指數(shù)卡方與自由度的比值(即CMIN/DF)=10.006，近似誤差均方根(root-mean-square error of approximation,RMSEA)=0.901，一般認為CMIN/DF<5、RMSEA<0.08，因此需要進一步修正模型。按逐步刪除法，首先刪除路徑系數(shù)絕對值最小的“壓力知覺→積極應對”路徑，刪除后再與數(shù)據(jù)進行擬合，得到模型2，模型2的CMIN/DF和RMSEA值均下降，其主要擬合指數(shù)在可接受的范圍，各路徑系數(shù)均顯著。進一步刪除模型2中路徑系數(shù)絕對值最小的“積極應對→身心健康”路徑后，數(shù)據(jù)擬合后得到模型3，雖然模型3各路徑系數(shù)均顯著，但其CMIN/DF和RMSEA值不在可接受的范圍，與模型2相比，擬合效果下降。因此，模型2為壓力知覺影響身心健康的最優(yōu)路徑模型，見圖2。

表3 壓力知覺影響身心健康模型的路徑系數(shù)及檢驗結果

表4 壓力知覺影響身心健康路徑模型與數(shù)據(jù)擬合的主要擬合指數(shù)

圖2 最優(yōu)路徑模型與數(shù)據(jù)擬合的標準化結果

2.4 假設驗證情況 根據(jù)模型2的結果，壓力知覺直接影響身心健康，驗證了H1；正性情緒直接正向影響身心健康，負性情緒直接負向影響身心健康，驗證了H2；積極應對方式直接正向影響身心健康，驗證了H3；壓力知覺通過降低正性情緒、提高負性情緒降低身心健康水平，驗證了H4；壓力知覺通過應對方式間接影響身心健康的假設H5，沒有獲得驗證；壓力知覺通過降低正性情緒，降低選擇積極應對方式的傾向性，進而降低身心健康水平；壓力知覺還可以通過提高負性情緒，降低選擇積極應對方式的傾向性，進而降低身心健康水平；即壓力知覺通過正負性情緒和應對方式形成的中介鏈影響身心健康，驗證了H6。

壓力知覺通過正負情緒和應對方式影響身心健康的標準化間接效應占其總效應的53.96%，超過了壓力知覺對身心健康的直接效應，見表5。其中，壓力知覺通過正負性情緒中介變量影響身心健康的間接效應占其總效應的45.73%；壓力知覺通過正負性情緒和應對方式形成的中介鏈影響身心健康的間接效應占其總效應的8.23%。

表5 壓力知覺影響身心健康“最優(yōu)”路徑模型的標準化效應值

3 討 論

3.1 高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有更加積極的心理行為特點 本研究結果顯示，高分組、中間組、低分組的CPSS得分、PANAS的負性情緒量表得分依次升高，PANAS的正性情緒量表得分、SCSQ的積極應對維度得分依次降低(均P<0.05)，這表明高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有正性情緒更高、傾向選擇積極應對方式、壓力知覺和負性情緒更低的積極心理行為特點，即高身心健康水平的老年2型糖尿病患者表現(xiàn)為正性情緒體驗較強，負性情緒和壓力知覺體驗較弱，面對困難或挫折時，采用積極應對方式較多。此外，本研究結果還提示，老年2型糖尿病患者的身心健康水平與正性情緒、積極應對方式呈正相關，與壓力知覺、負性情緒呈負相關(均P<0.05)，這與以往研究結果[25-26]相似。但是，不同身心健康水平的老年2型糖尿病患者的SCSQ的消極應對維度得分無明顯差異(P>0.05)，患者的身心健康水平與消極應對并無相關性(P>0.05)，這說明對于老年2型糖尿病患者的身心健康而言，消極應對方式可能是一種自我保護因素。

3.2 壓力知覺影響老年2型糖尿病患者身心健康的路徑 本研究路徑分析結果顯示：壓力知覺不但可以直接影響老年2型糖尿病患者的身心健康，還可以通過正性情緒、負性情緒兩個并行中介變量，以及通過正性情緒和積極應對方式、負性情緒和積極應對方式兩條中介鏈，間接影響患者的身心健康。本研究結果支持拉扎勒斯的壓力與應對理論，該理論認為外部刺激經(jīng)過個體認知評價后會產生壓力知覺，這種感知到的壓力引起負性情緒，而壓力或負性情緒使個體采取應對策略，以調整個體與環(huán)境之間的相互關系，從而促進身心健康。國內外研究均表明糖尿病患者壓力較大，負性情緒較高，而這些因素不利血糖控制，從而影響疾病治療效果和身心健康[13，27-34]。

3.3 醫(yī)護人員不僅要重視患者疾病本身而且要重視緩解患者心理壓力 本研究結果顯示，高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有更加積極的心理行為特點，患者的壓力知覺可直接或間接地影響老年2型糖尿病患者身心健康。這對老年2型糖尿病患者臨床工作具有重要的啟示意義：對于老年2型糖尿病患者的治療與護理，醫(yī)護人員不僅要重視患者身體上的疾病，還要重視緩解患者的心理壓力，引導患者以積極應對方式面對疾病和困難，改善患者的情緒反應和狀態(tài)，從而促進患者身心健康。

3.4 小結 高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有積極心理行為特點，即正性情緒更高、傾向選擇積極應對方式、壓力知覺和負性情緒更低。老年2型糖尿病患身心健康與正性情緒、積極應對方式正相關，與壓力知覺、消極應對方式負相關；壓力知覺不但可以直接影響老年2型糖尿病患者的身心健康水平，還可以通過正性情緒、負性情緒兩個并行中介變量，以及通過正性情緒和積極應對方式、負性情緒和積極應對方式兩條中介鏈，間接影響患者的身心健康水平。然而本研究僅選擇南寧市一所醫(yī)院的老年2型糖尿病患者為研究對象，研究樣本代表性不強，未來仍需開展多中心大樣本研究進一步驗證該結論。