侯 巧 馮珊珊 韓凌志

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東省廣州市 511436)

2016年國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出要“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力建設(shè)和學(xué)科建設(shè)，進(jìn)一步降低縣域外就診率”[1]?？h域是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和突破口，推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、開創(chuàng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展新局面的必然要求，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵舉措[2]。衛(wèi)生服務(wù)的利用情況是衛(wèi)生服務(wù)需求與供給相互制約的結(jié)果，可反映衛(wèi)生系統(tǒng)為居民提供衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率[3]，是制定醫(yī)療資源規(guī)劃的重要依據(jù)。因此，調(diào)查縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況，有助于了解縣域居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，了解以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為牽頭醫(yī)院、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣域三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)能力，從而提升縣域內(nèi)醫(yī)療資源配置的合理性，進(jìn)一步推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。本文通過調(diào)查廣東省縣域就診流向，縣級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)療資源使用效率，以及患者醫(yī)療費(fèi)用控制情況，了解廣東省縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀，以期為下一階段縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展計(jì)劃的制訂提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以廣東省全部縣級(jí)行政區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及縣級(jí)公立醫(yī)院為研究對(duì)象，包括20個(gè)縣級(jí)市、34個(gè)縣、3個(gè)自治縣，共計(jì)57個(gè)縣(縣級(jí)市)。收集2018～2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)利用狀況相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

1.2 研究方法 采用文獻(xiàn)研究法，利用中國知網(wǎng)、重慶維普等數(shù)據(jù)庫及政府官方網(wǎng)站了解全國及廣東省縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展改革相關(guān)政策文件，制定本文主要分析維度及相應(yīng)指標(biāo)。分析維度主要包括縣域就診流向、縣級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源使用效率、患者醫(yī)療費(fèi)用控制，見表1。采用SPSS 22.0軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

表1 主要分析維度及指標(biāo)

2 結(jié) 果

2.1 縣域醫(yī)療資源的基本情況 2019年廣東省57個(gè)縣(縣級(jí)市)平均每縣擁有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)16個(gè)，縣級(jí)公立醫(yī)院2.9個(gè)。57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣級(jí)公立醫(yī)院多以二級(jí)醫(yī)院為主，其中有15個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院已達(dá)到國家衛(wèi)生健康委制定的“縣醫(yī)院綜合服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)”要求[4]。在職人員數(shù)方面，2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣級(jí)公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有在職人員16.09萬人，較2018年增加1.91萬人；開放床日數(shù)方面，2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣級(jí)公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共開放3 891.42萬床日，較2018年增加136.57萬床日。見表2。

表2 2019年57個(gè)縣(市)醫(yī)療資源情況

2.2 縣域就診流向情況 (1)2019年廣東省57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣域內(nèi)住院率為84.1%，較2018年增加了0.6個(gè)百分點(diǎn)，其中高州市等11個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣域內(nèi)住院率達(dá)90%以上，但有10個(gè)縣的縣域內(nèi)住院率低于70%，最低為55.5%；縣域內(nèi)出院人數(shù)及實(shí)際占用床日數(shù)較2018年分別增長了13.07萬人、144.64萬床日?？傮w來說，縣域內(nèi)住院服務(wù)利用增加，住院患者呈現(xiàn)向縣域內(nèi)回流的趨勢。(2)與2018年相比，2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣域異地住院病種排名前十位的疾病種類無明顯變化，其中惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、良性腫瘤均排在前四位，見表3。在2019年縣域異地住院患者中，有64.3%的患者接受過手術(shù)治療，其中三、四級(jí)手術(shù)占比為47.5%。與2018年相比，2019年縣域異地住院手術(shù)排名前五位不變，另新增腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)入異地住院手術(shù)種類排名前十位，見表4。(3)2019年廣東省57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣域內(nèi)門診量有所增加，縣級(jí)公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量較2018年分別增加了268.89萬人次、184.38萬人次，見表5；各自縣域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量占其縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總門診量的比例存在一定差異，最高為83.86%，最低為40.76%，有5個(gè)縣(縣級(jí)市)超過80%。2019年省內(nèi)已建設(shè)完成縣域醫(yī)共體的縣(縣級(jí)市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量占縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總門診量的比例為66.03%。(4)與2018年相比，2019年廣東省57個(gè)縣(縣級(jí)市)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的出院人數(shù)無明顯變化，縣級(jí)公立醫(yī)院的出院人數(shù)增加13.72萬人，見表5；各縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人數(shù)占縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總住院人數(shù)比例存在一定差異，最高為65.06%，中位數(shù)為23.07%，有6個(gè)縣(縣級(jí)市)高于40%。2019年省內(nèi)已建設(shè)完成縣域醫(yī)共體的縣(縣級(jí)市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人數(shù)占其縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總住院人數(shù)的比例為24.2%。

表3 縣域異地住院排名前十疾病的占比(%)

表4 2019年縣域異地住院排名前十手術(shù)種類

表5 縣域各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診和住院服務(wù)利用情況

2.3 縣級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化 2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入較2018年增加了12.9%；縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療收入較2018年增加了12.58%，醫(yī)療收入占醫(yī)院總收入的84.53%，較2018年下降0.63個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)方面，相較于2018年，2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣級(jí)公立醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)性收入占醫(yī)療收入的比例上漲了2.24個(gè)百分點(diǎn)，藥品收入占醫(yī)療收入的比例下降了0.5個(gè)百分點(diǎn)。見表6。

表6 縣級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)(%)

2.4 病床使用率及患者醫(yī)療費(fèi)用控制情況 病床使用狀況方面，2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率為58.18%，較2018年上升1.33個(gè)百分點(diǎn)，縣級(jí)公立醫(yī)院的病床使用率為87.18%，較2018年下降0.78個(gè)百分點(diǎn)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用方面，2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門急診人次平均收費(fèi)和出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)均得到控制，相較于2018年下降均超過20%；而縣級(jí)公立醫(yī)院的門急診人次平均收費(fèi)和出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)均較2018年有所上升。見表7。

表7 縣域各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率及患者醫(yī)療費(fèi)用

3 討 論

3.1 縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用增加，患者逐漸回流，但住院服務(wù)能力仍有提升空間 縣域內(nèi)住院率的提高反映了大病、重病患者選擇返鄉(xiāng)治療的傾向，以及縣域醫(yī)療服務(wù)體系的能力和競爭力的提升[5]。2019年廣東省57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣域內(nèi)住院率、門診量、出院人數(shù)、開放床日數(shù)均較2018年明顯增加，說明患者在縣域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)利用增加，患者逐漸回流。調(diào)查顯示，2016～2019年浙江省的縣域內(nèi)就診率逐年上升至88.3%，2018年浙江德清縣、東陽縣的縣域內(nèi)住院率分別達(dá)到75.47%、86.35%[6-7]；關(guān)于安徽省、山東省醫(yī)療衛(wèi)生改革的研究也表明，隨著縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進(jìn)，部分縣(縣級(jí)市)的縣域內(nèi)住院率較高，例如安徽省天長市2017年縣域內(nèi)住院率為92.72%，山東省無棣縣2018年縣域內(nèi)住院率為90.3%[8-9]。這都在一定程度上表明縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革可以有效減少住院患者外流。

本研究結(jié)果還顯示，在縣域異地住院患者中，有64.3%的患者接受過手術(shù)治療，但有超過一半的手術(shù)為難度不大的一、二級(jí)手術(shù)，表明還存在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力診治的疾病、可操作的較低級(jí)別的手術(shù)流向了縣域外的問題。此外，57個(gè)縣(縣級(jí)市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院人數(shù)占各自縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總住院人數(shù)的比例存在一定差異，反映出了廣東省內(nèi)各縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展失衡的問題，說明政府應(yīng)充分發(fā)揮其宏觀調(diào)控作用，重視部分因地理環(huán)境或經(jīng)濟(jì)等原因?qū)е箩t(yī)療衛(wèi)生發(fā)展滯后的縣域，補(bǔ)齊短板[10]。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性增強(qiáng)，但還應(yīng)進(jìn)一步提升住院服務(wù)能力 與2018年相比，2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入增加了12.90%，門急診人次平均收費(fèi)和出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)均得到控制，相較于2018年均下降20%以上，且低于《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》報(bào)告的全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者均次醫(yī)藥費(fèi)(77.3元)及住院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用(1 969.6元)[11]，說明廣東省縣域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性有所增強(qiáng)。而在住院服務(wù)利用方面，2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的出院人數(shù)較上一年無明顯變化，病床使用率(58.18%)高于《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率(57.5%)，但較江蘇(64.2%)、湖北(72.9%)等省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率還有一定差距[11]。說明廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率仍有較大的提升空間。政府應(yīng)針對(duì)性地提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)能力，有效增加醫(yī)療衛(wèi)生資源使用率。

3.3 縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行狀況趨向優(yōu)化，但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力離實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的目標(biāo)還有一定差距 與2018年相比，2019年57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療收入增加了12.58%，說明縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行狀況趨優(yōu)；門診量增加268.89萬人次，出院人數(shù)增加13.72萬人，醫(yī)療收入增加了12.58%，說明縣級(jí)公立醫(yī)院所提供的服務(wù)更好地契合了縣域居民的衛(wèi)生服務(wù)需求；門急診人次平均收費(fèi)和出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)均有所上升，這可能是因?yàn)椴糠植∏閲?yán)重的患者向縣域內(nèi)回流，提高了均次醫(yī)藥費(fèi)用；同時(shí)技術(shù)勞務(wù)性收入占醫(yī)療收入的比例上漲了2.24個(gè)百分點(diǎn)，藥品收入的占比下降了0.5個(gè)百分點(diǎn)，且藥品收入占比(29.69%)低于2019年全國公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例(32.25%)[11]，說明醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更加合理。醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的正向調(diào)整體現(xiàn)了縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營轉(zhuǎn)向技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的導(dǎo)向，更有利于提高醫(yī)務(wù)人員的獲得感和參與縣域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的積極性，促使醫(yī)療衛(wèi)生體制改革穩(wěn)步前進(jìn)[12]，符合改革政策預(yù)期目標(biāo)。

縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療水平直接決定了縣域醫(yī)療服務(wù)能力，而2019年廣東省57個(gè)縣(縣級(jí)市)的縣級(jí)公立醫(yī)院中僅有15個(gè)達(dá)到國家衛(wèi)生健康委制定的“縣醫(yī)院綜合服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)”[4]要求。各地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院整體醫(yī)療水平雖然有一定提升，但仍然不足，亟須參照國家推薦標(biāo)準(zhǔn)分析各地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)，從而提升醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)水平、管理水平等。筆者建議：首先應(yīng)健全診療科室，擴(kuò)大病種覆蓋面，先完成“小病不出縣”的目標(biāo)[13]；同時(shí)逐步打造優(yōu)勢專科，根據(jù)本縣域異地就醫(yī)病種、手術(shù)排名及現(xiàn)有技術(shù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)?？萍夹g(shù)突破；縱向聯(lián)系高水平三甲醫(yī)院，通過外請(qǐng)三甲醫(yī)院專家進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等多種方式提升縣域?qū)？?、大病和急診救治水平，發(fā)展醫(yī)院核心競爭力[14]。

3.4 提升縣域整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，增強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用均衡性 強(qiáng)化縣域整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，以優(yōu)化的醫(yī)療資源配置提升居民健康水平是縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的重要任務(wù)[10，15]。而整合型的衛(wèi)生服務(wù)體系能夠通過協(xié)同區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提供連續(xù)性更佳、可及性更強(qiáng)、效率更高、質(zhì)量更優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[16]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，廣東省內(nèi)已組建縣域醫(yī)共體的縣(縣級(jí)市)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院率更高，其縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用更均衡。蘇岱等[17]發(fā)現(xiàn)阜南縣縣域醫(yī)共體實(shí)施后，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有所提升，2014～2016年鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診率和縣域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行效率均有明顯提高；尤溪縣也在組建縣域醫(yī)共體后實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)就診率的顯著提升和基層服務(wù)利用的逐步增加[18]。因此，需要廣東省各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村應(yīng)根據(jù)各自不同的功能定位精準(zhǔn)發(fā)力，構(gòu)建整合型的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)：以初級(jí)衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)[19]，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過縣域醫(yī)療資源下沉來提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保其做好健康守門人工作；整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制[20]，為縣域居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的醫(yī)療健康服務(wù)。