班正鋒 彭兗萊 何 藝 陳 峻 零興勤 梁 華

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院1 耳鼻喉科，2 麻醉科，廣西南寧市 530001)

氣管插管是手術(shù)麻醉、急危重癥搶救和治療的重要操作之一，是呼吸道管理成功的重要前提和保證[1]。一般情況下，受過嚴(yán)格培訓(xùn)的麻醉科醫(yī)師均能順利完成氣管插管。然而，患者氣道的評估具有高度的主觀性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過90%的困難氣道未能被提前預(yù)判[2-3]。美國麻醉學(xué)學(xué)會的一項(xiàng)調(diào)查顯示，氣管插管失敗仍然是導(dǎo)致患者麻醉期間死亡的主要原因[4-6]。雖然目前針對困難氣道患者的插管方法較多，但仍然未取得滿意的效果。本研究在困難氣道患者中采用支撐喉鏡輔助引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月至2019年4月在我院擇期行全身麻醉外科手術(shù)的86例患者作為研究對象，年齡16～65歲，體重45～96 kg；手術(shù)類型：顱腦手術(shù)13例，口腔頜面部手術(shù)17例，咽喉頸部手術(shù)33例，胸部手術(shù)6例，腹部手術(shù)17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)Mallampati氣道分級[7]為Ⅲ級或Ⅳ級且甲頦距離<6 cm；(3)麻醉科職稱為主治及以上的醫(yī)師行氣管插管失敗兩次以上，預(yù)測為單腔氣管插管困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并頸椎病變或頦下有較大瘢痕以致頭部不能后仰的患者；(2)張口受限的患者(張口度<3 cm)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為纖維支氣管鏡(纖支鏡)組和支撐喉鏡組，每組43例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 氣管插管方法 所有患者均由同一組麻醉科醫(yī)師(職稱為主治及以上)進(jìn)行氣管插管。插管前采用高流量吸氧8 L/min，充分給氧去氮。采用2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：H31021072)表面麻醉并酌情給予或追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以抑制插管反應(yīng)，給予靜脈輸注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H20140413)2 mg、芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，批號：H20080713)0.2 mg、丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號:H20182610)1.5～2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，插管成功后立即靜脈輸注肌松藥維庫溴銨(海南全星制藥有限公司,批號:H20084248)0.15 mg/kg控制呼吸，使用丙泊酚+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號:H20030197)+維庫溴銨+七氟醚(魯南貝特制藥有限公司，批號：H20080681)靜吸復(fù)合維持麻醉(丙泊酚10 mg/mL，20～40 mL/h靜脈泵入；瑞芬太尼20 μg/mL，20～40 mL/h靜脈泵入；吸入七氟醚1%～2%；必要時間斷注入維庫溴胺2 mg)。

纖支鏡組患者采用纖支鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管：患者取仰臥位。插管前以麻黃堿滴注鼻腔，在Olympus P30型纖支鏡插入部位及氣管插管表面涂以適量滅菌石蠟油，將氣管插管套在纖支鏡插入部位上段，纖支鏡及氣管插管經(jīng)較通暢的一側(cè)鼻腔進(jìn)入氣管后，沿纖支鏡將氣管插管導(dǎo)入氣管內(nèi)至距隆突3～5 cm處，拔出纖支鏡，給氣管導(dǎo)管氣囊充氣，連接氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)，固定氣管導(dǎo)管。

支撐喉鏡組采用支撐喉鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管：患者取頭頸體位，呈嗅物位。麻醉醫(yī)師用左手以一塊方紗保護(hù)患者牙齒，用右手持支撐喉鏡(杭州市桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器有限公司，型號：ZHJ型)，在直視下將支撐喉鏡送入患者口腔，從舌背送入，于舌根正中進(jìn)入咽腔，挑起會厭，通過支撐喉鏡確認(rèn)并暴露聲門，將支撐喉鏡管腔前端對準(zhǔn)聲門，支撐架固定喉鏡。由于氣管導(dǎo)管接頭較大，不能通過支撐喉鏡管腔，需預(yù)先取出。在直視下用右手將已插入管芯的氣管導(dǎo)管沿支撐喉鏡管腔送入，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其順利進(jìn)入氣管內(nèi)，退出支撐喉鏡和管芯，接上氣管導(dǎo)管接頭，給氣管導(dǎo)管氣囊充氣，連接氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)，固定氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者聲門暴露情況(1級：直視下完全窺及聲門；2級：直視下窺及部分聲門；3級：直視下不能直接窺及聲門，需尋找后方可窺及聲門；4級：不見聲門)，以及一次插管成功率(根據(jù)氣管插管后聽診雙肺呼吸音及觀察呼吸末二氧化碳分壓波形判斷氣管插管是否成功)、插管時間(從纖支鏡進(jìn)入鼻腔或支撐喉鏡進(jìn)入口腔到插管成功后開始連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的時間)、插管并發(fā)癥(包括觀察取出纖支鏡或支撐喉鏡后有無血跡判斷有無鼻腔或咽部出血，術(shù)后24 h內(nèi)隨訪是否有咽部不適及聲音嘶啞)；記錄兩組患者插管期間生命體征情況，包括T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(氣管插管前)、T2(插管成功即刻)、T3(插管成功后1 min) 時的收縮壓、舒張壓、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；等級資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者聲門暴露情況的比較 兩組患者聲門暴露情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-1.079，P=0.283),但纖支鏡組有2例患者存在找不到聲門的情況。見表2。

表2 兩組患者聲門暴露情況的比較[n(%)]

2.2 兩組患者插管結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 86例患者均成功插管，纖支鏡組有40例(93.02%)一次插管成功，3例插管失敗改行支撐喉鏡輔助插管均成功；支撐喉鏡組43例(100.00%)均一次插管成功。兩組患者一次插管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但纖支鏡組插管時間長于支撐喉鏡組(P<0.05)。操作過程中所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩或低血壓，脈搏血氧飽和度均保持在90%以上，兩組患者插管并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者插管結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3 兩組患者不同時間點(diǎn)生命體征相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.447，P組間=0.218；F組間=0.709，P組間=0.618；F組間=1.587，P組間=0.211)，兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=16.497，P時間<0.001；F時間=45.893，P時間<0.001；F時間=20.592，P時間<0.001)，分組與時間均無交互效應(yīng)(F交互=1.213，P交互=0.273；F交互=0.943，P交互=0.443；F交互=0.988，P交互=0.393)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)生命體征相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

氣管插管過程中遇到患者牙齒、舌體、會厭等結(jié)構(gòu)的阻擋或口軸線、咽軸線和喉軸線無法重合，均可能導(dǎo)致聲門暴露和氣管插管困難，遇到阻擋或口軸線、咽軸線和喉軸線無法重合的常見原因有：張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、高弓腭、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限、聲門無法顯露等[8]。處理氣管插管困難的常用方法有經(jīng)鼻或經(jīng)口直接盲探插管[9]、光棒引導(dǎo)法[10]、喉罩引導(dǎo)法[11]、纖支鏡引導(dǎo)法[12]、逆行氣管插管、氣管切開插管等，以上處理方法需要的設(shè)備及材料價格昂貴，操作過程也比較復(fù)雜，還有可能因操作不當(dāng)損傷局部組織。纖支鏡引導(dǎo)法是目前處理困難插管效果較好的方法之一，被認(rèn)為是解決困難氣管插管的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]，其最大的優(yōu)勢在于使患者取自然頭位即可完成插管，操作過程中對組織損傷較小，可同時吸痰和給氧，安全性較高。但纖支鏡引導(dǎo)氣管插管過程中如使用了肌松藥則導(dǎo)致操作時長受到限制，且經(jīng)過多次插管后患者咽喉部出血及分泌物較多，操作者視野受限，故采用纖支鏡引導(dǎo)氣管插管可能會失敗[13]。其他困難插管器械如McGrath視頻喉鏡[14]等也存在類似的缺點(diǎn)。因此臨床上常出現(xiàn)困難氣道插管失敗且出現(xiàn)喉水腫、黏膜損傷出血后要求耳鼻咽喉科行外科氣管切開插管的病例。此外，纖支鏡引導(dǎo)氣管插管由于操作復(fù)雜、準(zhǔn)備時間長、需進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練等原因未能在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣。

目前臨床上通常使用支撐喉鏡進(jìn)行喉顯微外科手術(shù)，用于診斷或切除喉部及聲門下病灶，可獲得滿意的喉部及氣管內(nèi)操作空間[15]。本研究結(jié)果顯示，支撐喉鏡組的聲門暴露情況、一次插管成功率、插管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與纖支鏡組比較并無明顯差異(均P>0.05)，但支撐喉鏡組的插管時間短于纖支鏡組(P<0.05)。這提示在困難氣道患者中采用支撐喉鏡引導(dǎo)氣管插管可以取得滿意的效果，且操作時間更短。由于麻醉后患者口腔及咽喉分泌物增多、軟組織堆積，操作者的操作視野和空間受限，不好把握操作纖支鏡的方向和角度，技術(shù)難度大，故采用纖支鏡進(jìn)行氣管插管的時間較支撐喉鏡長。本研究中，兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率均有隨時間變化的趨勢(均P<0.05),但兩組之間收縮壓、舒張壓、心率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。氣管插管過程中支撐喉鏡和纖支鏡均可能對會厭及其他喉部軟組織產(chǎn)生機(jī)械作用力，并在氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門后對氣管黏膜產(chǎn)生摩擦刺激，導(dǎo)致收縮壓、舒張壓、心率顯著升高。操作者在纖支鏡引導(dǎo)下沿著鏡桿推送氣管導(dǎo)管時并非在直視下進(jìn)行，需用氣管導(dǎo)管強(qiáng)行擠開會厭和聲門裂，加上麻醉醫(yī)師會在插入氣管導(dǎo)管的過程中旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，因此患者的會厭及喉部軟組織均受到刺激[16-17]，甚至還可引起咽喉部損傷等并發(fā)癥。支撐喉鏡的操作類似于麻醉喉鏡，可將其前端作用于會厭根部、舌骨會厭韌帶，挑起會厭前端、暴露聲門后用支撐架固定，其對會厭、舌根的支撐力比麻醉喉鏡更大，因此刺激也更大，且該操作可導(dǎo)致會厭及周圍軟組織的損傷，并可引起劇烈的不良應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，支撐喉鏡組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩或低血壓，脈搏血氧飽和度均保持在90%以上，這可能與操作者的熟練程度有關(guān)。值得注意的是，本研究中纖支鏡組有3例患者插管失敗后改行支撐喉鏡輔助插管并一次插管成功，這提示支撐喉鏡輔助插管可作為其他方法插管失敗后的有效補(bǔ)救手段，避免了以往困難氣道插管失敗后需行氣管切開插管及由此產(chǎn)生的各種并發(fā)癥。支撐喉鏡引導(dǎo)氣管插管的優(yōu)點(diǎn)有：(1)支撐喉鏡較麻醉喉鏡長，可以擴(kuò)張咽喉部，充分開放上氣道，視野清楚，可直接顯露聲門，并且可以在直視下進(jìn)行氣管插管，創(chuàng)傷小，操作時間短；(2)纖支鏡引導(dǎo)氣管插管存在價格昂貴、吸引功能不強(qiáng)、易堵塞及鏡頭易污染等缺點(diǎn)，而采用支撐喉鏡引導(dǎo)氣管插管可以在操作過程有效地清除分泌物，同時進(jìn)行止血等操作，且購置支撐喉鏡價格較低，基層醫(yī)院的耳鼻喉科大多已配備，這利于該技術(shù)的開展應(yīng)用。但支撐喉鏡用于引導(dǎo)氣管插管仍存在一些局限性：(1)支撐喉鏡不能應(yīng)用于經(jīng)鼻氣管插管，常規(guī)的支撐喉鏡呈管狀，管徑較小，不能應(yīng)用于雙腔插管麻醉手術(shù)中；(2)對于一些頸部后仰嚴(yán)重受限的頸強(qiáng)直患者或由于各種原因?qū)е聫埧谑芟薜幕颊?，不宜采用?3)支撐喉鏡手術(shù)可能會導(dǎo)致心臟并發(fā)癥，以及牙齒脫落、軟腭損傷、舌麻木、味覺減退等口腔、咽部并發(fā)癥的出現(xiàn)。盡管支撐喉鏡引導(dǎo)氣管插管有一定的局限性，但對于在基層醫(yī)院無支撐喉鏡手術(shù)禁忌的困難氣道插管患者而言，不失為一個可選擇的有效方法之一。

綜上所述，支撐喉鏡引導(dǎo)氣管插管時聲門暴露情況、一次插管成功率、插管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及對患者生命體征的影響與纖支鏡引導(dǎo)氣管插管相當(dāng)，但其插管時間更短，可安全、有效地應(yīng)用于無支撐喉鏡手術(shù)禁忌的困難氣道插管患者，值得臨床推廣。