黃偉容 韋利英 韋仕洋 劉媛媛 吳玉英 趙仁峰

(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣西南寧市 530021)

卵巢成熟性畸胎瘤是常見的卵巢良性腫瘤，占卵巢腫瘤的10%～20%，可發(fā)生于任何年齡段，以20～40歲多見，腹腔鏡行腫瘤剝除術(shù)是其重要的治療手段。有研究表明，在腹腔鏡腫瘤剝除術(shù)中使用電熱設(shè)備進行切割、電凝等操作會導(dǎo)致患者術(shù)后卵巢儲備功能下降，只有部分患者在術(shù)后一段時間后卵巢儲備功能可恢復(fù)[1-2]。近年來，單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)發(fā)展迅速，已被廣泛應(yīng)用于臨床，其在接受卵巢畸胎瘤剝除術(shù)治療的卵巢畸胎瘤患者中的應(yīng)用已被證實是安全可行的[3]，但其對患者術(shù)后卵巢儲備功能的影響目前鮮見研究報告。本研究探討免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)對卵巢成熟性畸胎瘤患者卵巢儲備功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月我院收治的B超檢查提示為卵巢成熟性畸胎瘤的60例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少2次彩超檢查結(jié)果提示為單側(cè)或雙側(cè)卵巢畸胎瘤，直徑大小為4～10 cm；(2)術(shù)前月經(jīng)規(guī)律，半年內(nèi)未口服激素類藥物或未服用其他影響卵巢功能的藥物；(3)均有生育要求；(4)無其他內(nèi)分泌疾病(如甲亢、甲減)或全身性疾病；(5)術(shù)后病理證實為卵巢成熟性畸胎瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前血清腫瘤標(biāo)記物、B超(必要時行盆腔CT或MRI檢查)初步提示卵巢惡性腫瘤，或合并子宮肌瘤需同時進行手術(shù)的患者；(2)術(shù)前性激素六項提示已有卵巢儲備功能減退者。患者年齡18～40(25.15±2.91)歲，體質(zhì)指數(shù)18.90～27.5(21.13±3.27)kg/m2，卵巢囊腫直徑46.00～95.00(74.11±7.54)mm；單側(cè)卵巢囊腫51例，雙側(cè)卵巢囊腫9例；4例既往有腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉下進行手術(shù)。術(shù)前留置尿管，均采用平臥頭低臀高手術(shù)體位。于臍部做一長約2.5 cm的手術(shù)切口，根據(jù)患者臍部形態(tài)選擇縱向或橫向切口，置入單孔腹腔鏡操作通道[康基公司生產(chǎn)，單孔腹腔鏡專用一次性套管穿刺器(薄膜型)，型號：XV型套裝AQ]，通道建立成功后置入腹腔鏡，探查盆腔情況，分離粘連，暴露卵巢囊腫，使用剪刀冷刀切開囊腫表面的卵巢皮質(zhì)，找到囊腫邊界并剝除，盡量避免手術(shù)操作引起囊腫破裂，如發(fā)生囊腫破裂應(yīng)盡快吸取干凈避免污染盆腔以外的腹腔，剝除后沖洗創(chuàng)面，立即予2-0抗菌薇喬線縫合創(chuàng)面，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，將囊腫標(biāo)本裝袋后自臍部通道取出，使用大量生理鹽水沖洗盆腔，確定無出血后縫皮結(jié)束手術(shù)。術(shù)中CO2氣腹壓力維持在15 mmHg以下，不使用單極、雙極、超聲刀、PK刀等電熱設(shè)備進行卵巢創(chuàng)面切割及電凝止血，剝除囊腫過程如遇剝離面出血明顯時可采用縫合止血。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者的手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡及中轉(zhuǎn)開腹例數(shù))及術(shù)后恢復(fù)情況(并發(fā)癥、肛門排氣時間、住院時間、切口情況)。(2)術(shù)后隨訪6個月，分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月，于患者月經(jīng)來潮后2～3 d抽取空腹外周靜脈血2～3 mL，并于當(dāng)天送檢，檢測患者血清抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇水平，于同日行彩超檢查觀察卵巢竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)。(3)將患者按卵巢畸胎瘤側(cè)數(shù)分為單側(cè)組和雙側(cè)組，比較兩組患者的手術(shù)情況、手術(shù)前后卵巢儲備功能變化及發(fā)生卵巢儲備功能減退的情況。符合以下指標(biāo)考慮卵巢儲備功能減退[4]：FSH>10 mIU/L,或雌二醇>80 pg/mL,或FSH/LH>3.6，AFC<3個。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況 所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡及開腹手術(shù)。手術(shù)時間為50.00～135.00(67.15±3.91)min，術(shù)中出血量為80.00～400.00(158.82±29.13)mL；術(shù)后均無須轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療；55例患者在術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣，5例在術(shù)后48 h內(nèi)肛門排氣；所有患者均順利出院，無明顯并發(fā)癥，住院時間為4～9(5.28±1.31)d。術(shù)后隨訪所有病例臍部切口均為Ⅰ/甲級愈合。

2.2 患者手術(shù)前后卵巢儲備功能指標(biāo)的變化 所有患者術(shù)后均獲得隨訪，患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后卵巢儲備功能指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 單側(cè)組與雙側(cè)組臨床指標(biāo)的比較 單側(cè)組、雙側(cè)組患者的年齡、囊腫直徑、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。兩組患者的FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組上述指標(biāo)均無隨時間變化的趨勢(均P>0.05)，時間與分組均無交互作用(均P>0.05)，見表3。術(shù)后共有4例患者發(fā)生卵巢儲備功能減退，其中單側(cè)組及雙側(cè)組各2例，兩組卵巢儲備功能減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.103，F(xiàn)isher確切概率法)。

表2 兩組患者一般資料的比較(x±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后卵巢儲備功能指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

卵巢成熟性畸胎瘤是在年輕女性中常見的卵巢良性腫瘤，手術(shù)是其主要的治療手段，其中腹腔鏡手術(shù)已成為目前臨床上治療卵巢良性囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，有研究顯示，即使巨大囊腫亦可使用腹腔鏡技術(shù)完成手術(shù)，但其可行性和安全性需更多研究證實[5-7]。LESS是近年興起的一項手術(shù)技術(shù)，因其只在臍部做一長為2.0～2.5 cm的手術(shù)切口，較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡具有更佳的美容效果，因而得到年輕患者的青睞。本組60例卵巢畸胎瘤患者均在免電熱條件下成功進行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，無中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡及中轉(zhuǎn)開腹病例，無術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療病例，手術(shù)時間為(67.15±3.91)min，術(shù)中出血量為(158.82±29.13)mL，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，這提示該術(shù)式治療卵巢成熟性畸胎瘤是安全、有效的。理論上雙側(cè)卵巢畸胎瘤剝除的手術(shù)時間會比單側(cè)卵巢畸胎瘤更長，但手術(shù)時間亦與腫瘤直徑大小、成分結(jié)構(gòu)、盆腔粘連、術(shù)者熟練程度等因素有關(guān)，單側(cè)卵巢畸胎瘤患者如腫瘤直徑較大、含骨質(zhì)成分多，手術(shù)時間并不比含較多脂質(zhì)成分的雙側(cè)卵巢畸胎瘤患者短。本研究中，單側(cè)組手術(shù)時間短于雙側(cè)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與既往研究結(jié)果[8]相似。此外，與傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡的切口相比，LESS的臍部單一切口相對較大，即使瘤體含骨質(zhì)成分較多，裝袋的畸胎瘤標(biāo)本亦更容易取出腹腔，從而減少手術(shù)時間。

卵巢儲備功能下降是指卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降[9]，評估卵巢儲備功能的常用指標(biāo)包括FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC[10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中容易切除正常的卵巢皮質(zhì)組織，即使手術(shù)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，術(shù)后大部分病理標(biāo)本仍可看到一定量的正常卵巢皮質(zhì)組織[11]。同時，大量研究表明使用電熱設(shè)備進行卵巢電熱切割、電凝止血，可導(dǎo)致術(shù)后卵巢儲備功能下降，而避免使用各種電熱設(shè)備進行電凝止血可減少術(shù)后卵巢儲備功能下降的發(fā)生[12-16]。本研究對60例卵巢畸胎瘤患者進行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，術(shù)中均不使用單極、雙極、超聲刀、PK刀等電熱設(shè)備進行卵巢創(chuàng)面切割及電凝止血，結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，所有患者術(shù)后1個月、3個月、6個月均未出現(xiàn)明顯的卵巢儲備功能下降(P>0.05)；進一步分析發(fā)現(xiàn)單側(cè)組和雙側(cè)組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月的卵巢儲備功能與術(shù)前相比亦未出現(xiàn)明顯下降，且兩組術(shù)后卵巢儲備功能減退發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這提示在免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)對卵巢成熟性畸胎瘤患者術(shù)后卵巢儲備功能可能有較好的保護作用，術(shù)后未發(fā)生明顯的卵巢儲備功能下降?？紤]可能原因是：在免電熱條件下進行手術(shù)避免了電熱產(chǎn)生的不良外力影響，同時成熟性畸胎瘤與正常卵巢組織分界清晰，正常卵巢皮質(zhì)組織解剖分層明顯，術(shù)中剝除正常卵巢組織的可能性較小，幾乎保存了全部正常卵巢皮質(zhì)，為術(shù)后卵巢儲備功能提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，更好地保護受術(shù)者的生育力。有研究表明，雙側(cè)囊腫是術(shù)后發(fā)生卵巢儲備功能下降的獨立危險因素，且雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)較單側(cè)者更容易發(fā)生卵巢儲備功能下降[17]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不一致，不排除本研究中雙側(cè)組病例數(shù)較少所致，今后需要擴大病例數(shù)進一步研究。

綜上所述，在免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)治療卵巢成熟性畸胎瘤患者是安全可行的，對患者術(shù)后卵巢儲備功能無明顯影響，值得臨床推廣。