楊志強(qiáng) 夏先學(xué) 張雅茜 陳 路

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川省南充市 637000)

踝關(guān)節(jié)也稱(chēng)距骨小腿關(guān)節(jié)，人體大部分的重量均經(jīng)過(guò)肢體力線(xiàn)由踝關(guān)節(jié)承受，踝關(guān)節(jié)最大可承受人體體重5倍的負(fù)荷[1-2]。踝關(guān)節(jié)骨折約占所有部位骨折的3.9%，踝關(guān)節(jié)骨折主要由扭轉(zhuǎn)等間接暴力所引起，閉合復(fù)位內(nèi)固定為踝關(guān)節(jié)骨折的首選治療方式，但若閉合復(fù)位后仍出現(xiàn)關(guān)節(jié)移位等手術(shù)指征則須進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位治療，盡早手術(shù)有助于急性骨折的復(fù)位及縮短住院時(shí)間，一般認(rèn)為在受傷后6～8 h實(shí)施手術(shù)治療效果最佳[3]。踝關(guān)節(jié)骨折后常出現(xiàn)腫脹、疼痛，腫脹明顯時(shí)可出現(xiàn)張力性水皰，若在腫脹未消除的情況下進(jìn)行手術(shù)不僅會(huì)增加手術(shù)難度，還會(huì)加重組織損傷使切口愈合困難，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于骨折的愈合[4]。因此，如何迅速消腫，盡快進(jìn)行手術(shù)，是急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折治療的關(guān)鍵。目前臨床常采用脫水、抬高患肢、冰敷等方法加速消腫，但效果不佳[5]。徒手淋巴引流術(shù)主要通過(guò)壓迫淋巴管的方法來(lái)推動(dòng)淋巴液流動(dòng)，促進(jìn)靜脈及淋巴液的回流以達(dá)到消腫的目的，同時(shí)可以預(yù)防下肢深靜脈血栓[6]。目前雖有研究報(bào)告淋巴液的回流對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前腫脹治療效果的影響，但關(guān)于徒手淋巴引流術(shù)對(duì)致痛物質(zhì)及炎癥因子的影響分析較少。因此本研究探討徒手淋巴引流術(shù)對(duì)急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前腫脹程度及血清致痛物質(zhì)、炎癥因子水平的影響，以期為該療法的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月至2020年9月在我院接受治療的106例急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的外傷史，經(jīng)X線(xiàn)檢查證實(shí)為單側(cè)急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折，并且經(jīng)閉合復(fù)位后仍有手術(shù)指征；(2)患者神志清醒，智力正常，可配合相關(guān)治療；(3)患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾病者；(2)妊娠期及哺乳期婦女；(3)合并惡性腫瘤或嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病者；(4)合并其他部位骨折的患者；(5)伴有脫位的踝關(guān)節(jié)骨折患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組53例。對(duì)照組中男性39例、女性14例，年齡23～64(42.17±13.02)歲；損傷部位：左側(cè)31例、右側(cè)22例；骨折分類(lèi)：?jiǎn)熙坠钦?6例、雙踝骨折14例、三踝骨折13例。觀察組中男性37例、女性16例，年齡21～66(41.95±11.82)歲；損傷部位：左側(cè)34例、右側(cè)19例；骨折分類(lèi)：?jiǎn)熙坠钦?8例、雙踝骨折13例、三踝骨折12例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理審批號(hào)：20180103)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)消腫治療：在患者入院當(dāng)天給予48 h持續(xù)冰敷，在患肢遠(yuǎn)端墊軟枕使患肢抬高30°，以促進(jìn)靜脈與淋巴液回流；給予靜脈滴注甘露醇注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043784，規(guī)格：250 mL ∶50 g)，125 mL/次，1次/d，連續(xù)3 d；給予靜脈滴注注射用七葉皂苷鈉(武漢普生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057826，規(guī)格：10 mg/支)20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，1次/d，連續(xù)3～7 d。觀察組患者接受常規(guī)消腫治療及徒手淋巴引流術(shù)：先引導(dǎo)患者交替進(jìn)行聳肩、胸式呼吸、腹式呼吸以激活鎖骨上淋巴結(jié)，然后以原地畫(huà)圈配合壓送、鏟形手法自上而下地對(duì)患側(cè)淋巴結(jié)進(jìn)行引流，順序?yàn)轭^頸部淋巴結(jié)→腹股溝淋巴結(jié)→大腿前后內(nèi)外側(cè)淋巴結(jié)→膝后淋巴結(jié)→大腿前后內(nèi)外側(cè)→足跟→足背淋巴結(jié)→足趾，然后在足踝部腫脹部位加強(qiáng)徒手淋巴引流(手法同前)，持續(xù)時(shí)間約10 min，最后按上述順序自下而上進(jìn)行徒手淋巴引流，以促進(jìn)周?chē)馨鸵合蛑醒肓馨拖到y(tǒng)回流，1次/d，連續(xù)3 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腫脹程度：在治療前及治療3 d后評(píng)估兩組患者足踝部周徑腫脹程度及足踝部體積腫脹程度。采用8字測(cè)量法評(píng)估足踝部周徑腫脹程度[7]，以第5跖骨近端基底部為測(cè)量起點(diǎn)，垂直于跖骨繞至足內(nèi)緣，再以皮尺下緣正對(duì)外踝尖，向后沿小腿水平切面繞至內(nèi)踝，在內(nèi)踝尖讀數(shù)即為周徑，足踝部周徑腫脹程度=(患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑)/健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑×100%。采用排水法評(píng)估足踝部體積腫脹程度[8]，取深度為40 cm以上的桶，在深30 cm處鉆孔并連接輸出管，外接1 000 mL量杯，向桶中注水至鉆孔處，置入患肢，溢出至量杯處的水的體積即為患側(cè)踝關(guān)節(jié)體積，同法測(cè)量健側(cè)踝關(guān)節(jié)體積，足踝部體積腫脹程度=(患側(cè)踝關(guān)節(jié)體積-健側(cè)踝關(guān)節(jié)體積)/健側(cè)踝關(guān)節(jié)體積×100%。(2)疼痛程度：在治療前及治療3 d后采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[9]評(píng)估足踝部疼痛程度，量表總分為0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(3)致痛物質(zhì)及炎癥因子：在治療前及治療3d后抽取患者空腹外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心15 min后分離血清，采用ELISA檢測(cè)P物質(zhì)(批號(hào)：171103)、去甲腎上腺素(批號(hào)：170901)、腫瘤壞死因子α(批號(hào)：170902)、白細(xì)胞介素6(批號(hào)：171001)，試劑盒均購(gòu)于上?？道噬锟萍加邢薰?；采用日立公司生產(chǎn)的7600型全自動(dòng)生化分析儀系統(tǒng)檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白水平；采用美國(guó)安捷倫公司生產(chǎn)的1260型高效液相色譜儀檢測(cè)5-羥色胺水平。(4)記錄兩組患者入院后的術(shù)前等待時(shí)間。當(dāng)患處無(wú)腫脹、局部皮膚正常，或患處有輕微腫脹，指壓有輕度凹陷，皮膚稍緊張、存在皮紋，皮膚褶皺試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)認(rèn)為符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后腫脹程度和疼痛程度的比較 治療前，兩組患者的足踝部周徑腫脹程度、足踝部體積腫脹程度及足踝部疼痛VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，兩組患者足踝部周徑腫脹程度、足踝部體積腫脹程度及足踝部疼痛VAS評(píng)分輕于或低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)輕于或低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后足踝部腫脹程度與疼痛程度的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清致痛物質(zhì)水平的比較 治療前，兩組患者血清P物質(zhì)、5-羥色胺及去甲腎上腺素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，兩組患者血清P物質(zhì)、5-羥色胺及去甲腎上腺素水平均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清致痛物質(zhì)水平的比較(x±s，ng/mL)

組別n去甲腎上腺素治療前治療后t值P值對(duì)照組53527.18±60.27355.04±49.8316.025<0.001觀察組53518.39±63.22251.07±40.2525.967<0.001 t值0.73311.817P值0.465<0.001

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平的比較 治療前，兩組患者血清腫瘤壞死因子α、超敏C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，兩組患者血清腫瘤壞死因子α、超敏C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素6水平均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平的比較(x±s)

2.4 兩組患者術(shù)前等待時(shí)間的比較 對(duì)照組患者術(shù)前等待時(shí)間為(8.28±2.17)d，長(zhǎng)于觀察組患者的(6.04±1.88)d(t=5.680，P<0.001)。

3 討 論

急性踝關(guān)節(jié)骨折為臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，受傷后患者容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹。急性踝關(guān)節(jié)骨折后腫脹的原因較多，主要包括以下方面[11-14]：(1)急性骨折部位周?chē)芷屏?，?dǎo)致毛細(xì)血管滲出增加，使血管內(nèi)液外滲至肌肉間隙；(2)急性骨折部位周?chē)浗M織及神經(jīng)末梢受損，患處肌肉出現(xiàn)反射性痙攣，導(dǎo)致淋巴淤滯、靜脈回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加，引起血管內(nèi)液外滲；(3)急性骨折損傷引起的機(jī)體內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)被激活，以及下肢運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓，影響局部微循環(huán)；(4)急性骨折后劇烈疼痛導(dǎo)致患側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，引起肌肉萎縮、彈性下降，進(jìn)一步加重靜脈回流障礙及淋巴淤滯，導(dǎo)致血管神經(jīng)調(diào)節(jié)失常，嚴(yán)重者甚至可引起骨筋膜室綜合征；(5)骨折后機(jī)體釋放出大量的炎性介質(zhì)，使血管通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)液體、紅細(xì)胞成分及蛋白質(zhì)外溢，引起腫脹。目前臨床上常用藥物治療、冰敷、抬高患肢等方法進(jìn)行消腫，但效果有限。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者足踝部周徑腫脹程度、足踝部體積腫脹程度及疼痛VAS評(píng)分輕于或低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)輕于或低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示在常規(guī)消腫治療基礎(chǔ)上應(yīng)用徒手淋巴引流術(shù)，可更有效地緩解急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者的疼痛，加速消腫。淋巴系統(tǒng)素有人體“清道夫”之稱(chēng)，具有清除組織液中的紅細(xì)胞及無(wú)法重吸收的大分子并將其重輸回血液的作用。徒手淋巴引流術(shù)以淋巴系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，沿淋巴管循行方向進(jìn)行按摩，從遠(yuǎn)心端向近心端施加壓力，可促進(jìn)深部淋巴循環(huán)及血液循環(huán)，加速組織液流向毛細(xì)淋巴管并匯集至各集合淋巴管，以排出淋巴管內(nèi)多余的水分及雜質(zhì)，達(dá)到消腫的效果[15-16]。

急性踝關(guān)節(jié)骨折可導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，腫瘤壞死因子α為臨床常用的炎癥指標(biāo)，參與維持血管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并可通過(guò)激活核因子κB信號(hào)通路來(lái)誘導(dǎo)其他炎癥因子的釋放，加重局部組織的缺血、缺氧；超敏C反應(yīng)蛋白是一種急性相反應(yīng)蛋白，在炎癥反應(yīng)早期即出現(xiàn)明顯的升高，常用于評(píng)估早期炎癥反應(yīng)程度；白細(xì)胞介素6由腫瘤壞死因子α誘導(dǎo)產(chǎn)生，具有一定的血管內(nèi)皮毒性，反映炎癥反應(yīng)程度，同時(shí)該指標(biāo)是引起患者發(fā)熱、凝血等病理改變的主要因子[17-18]。故本研究采用上述指標(biāo)評(píng)估機(jī)體炎癥狀態(tài)。另外，劇烈疼痛是急性踝關(guān)節(jié)骨折后的常見(jiàn)癥狀，采用疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估雖然簡(jiǎn)便易行，但具有一定的主觀性，不利于分析徒手淋巴引流術(shù)的作用機(jī)制，因此本研究還納入血清致痛物質(zhì)作為觀察指標(biāo)。正常情況下，血清P物質(zhì)水平較低，在機(jī)體受外界刺激后可由膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元產(chǎn)生并釋放入血，同時(shí)P物質(zhì)還可經(jīng)G蛋白偶聯(lián)體介導(dǎo)突觸傳遞，以增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞的敏感性而促進(jìn)疼痛的傳遞[19]。5-羥色胺不但可激活傷害性感受器，還可促進(jìn)脊髓及外周相關(guān)受體分泌致痛物質(zhì)而傳遞疼痛[19]。去甲腎上腺素可通過(guò)作用于其專(zhuān)屬受體降低患者疼痛閾值，引發(fā)疼痛[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血清P物質(zhì)、5-羥色胺、去甲腎上腺素、腫瘤壞死因子α、超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6水平均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，術(shù)前等待時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示在常規(guī)消腫治療基礎(chǔ)上應(yīng)用徒手淋巴引流術(shù)，可更有效地減輕急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者的疼痛和炎癥反應(yīng)程度，其原因可能是徒手淋巴引流術(shù)通過(guò)按壓等手法使淋巴管內(nèi)多余的水分排出，并加快淋巴循環(huán)和局部血流，促進(jìn)淋巴液、炎癥因子、致痛物質(zhì)等的重吸收，從而減少對(duì)局部血管的刺激，保護(hù)血管通透性，減少滲出，縮短術(shù)前等待時(shí)間[20]。

綜上所述，在常規(guī)消腫治療基礎(chǔ)上應(yīng)用徒手淋巴引流術(shù)，可更有效地減輕急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)前腫脹和疼痛程度、炎癥反應(yīng)，縮短術(shù)前等待時(shí)間。